《ESC血壓升高和高血壓管理2024指南》解讀

心內(nèi)科2024年08月發(fā)布《ESC血壓升高和高血壓管理2024指南》解讀CONTENTS血壓升高和高血壓的病理生理學(xué)01血壓升高和高血壓的臨床后果02血壓測(cè)量03定義與分類心血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估04診斷高血壓并尋找病因05預(yù)防和治療血壓升高和高血壓06特殊人群的管理07血壓升高和高血壓的病理生理學(xué)01病理生理學(xué)遺傳因素生理性別；高血壓相關(guān)單核苷酸多態(tài)性;單基因形式的高血壓；表觀遺傳和胎兒編程；行為因素體力活動(dòng)久坐行為睡眠質(zhì)量/數(shù)量飲食模式鈉和鉀的攝入量肥胖飲酒血壓升高藥物或物質(zhì)腎臟機(jī)制鹽敏感性壓力主導(dǎo)的鈉排泄腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；腎缺血神經(jīng)機(jī)制自主神經(jīng)系統(tǒng)壓力感受器反射激素機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；內(nèi)皮素系統(tǒng)性激素血管機(jī)制內(nèi)皮功能障礙小動(dòng)脈重塑大動(dòng)脈硬化社會(huì)經(jīng)濟(jì)和病理生理因素壓力社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下社會(huì)剝奪醫(yī)療保健歧視等環(huán)境因素地緣政治地位噪聲污染空氣污染氣候影響因素全身動(dòng)脈持續(xù)高壓是高血壓的標(biāo)志，是全球全因和心血管疾病發(fā)病率和死亡率最重要的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素。大多數(shù)高血壓患者患有原發(fā)性高血壓，其確切病因尚不清楚，而估計(jì)有10%的患者患有繼發(fā)性高血壓，病因可識(shí)別（值得注意的是，一些研究表明，通過現(xiàn)代系統(tǒng)篩查，繼發(fā)性高血壓的患病率可能要高得多）。高血壓的病理生理學(xué)涉及環(huán)境和行為因素、基因、激素因素和多個(gè)器官系統(tǒng)（腎臟、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互作用）（右圖）。血壓升高和高血壓的臨床后果02血壓升高和高血壓的臨床后果持續(xù)的血壓升高和高血壓會(huì)導(dǎo)致高血壓介導(dǎo)的器官損害和心血管疾病。腦白質(zhì)病變無癥狀微梗死微出血腦萎縮認(rèn)知障礙血管性癡呆腦出血性卒中腦出血大動(dòng)脈和中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化血管鈣化動(dòng)脈僵硬微循環(huán)內(nèi)皮功能障礙血管痙攣血管重塑纖維化和炎癥外周血管阻力增加腎臟高血壓腎病腎小球硬化癥蛋白尿/蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降心臟左心室肥大左心房和左心室擴(kuò)張房顫阻塞性和非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病心肌梗死擴(kuò)張性和/或收縮性心力衰竭眼睛微血管重塑高血壓性視網(wǎng)膜病變血壓測(cè)量03診室血壓測(cè)量12345678在安靜的環(huán)境中舒適地就座5分鐘后測(cè)量。根據(jù)手臂圍使用具有適當(dāng)袖帶尺寸的經(jīng)過驗(yàn)證的設(shè)備。將血壓袖帶放在心臟水平，支撐患者的背部和手臂。在第一次訪視時(shí)和之后根據(jù)癥狀評(píng)估直立性低血壓。測(cè)量血壓三次（間隔1-2分鐘），取最后兩次讀數(shù)的平均值。如果讀數(shù)相差>10mmHg，則進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)量。首次就診時(shí)測(cè)量雙臂血壓，以檢測(cè)雙臂間差異。記錄心率并通過脈搏觸診排除心律失常。家庭血壓測(cè)量12345使用經(jīng)過驗(yàn)證的血壓計(jì)。在安靜的房間中休息5分鐘后測(cè)量血壓，手臂和背部得到支撐。每次獲取兩個(gè)讀數(shù)，間隔1-2分鐘。每天兩次（早晚）測(cè)量體溫，至少3天，最好是7天。記錄并平均所有讀數(shù)并向臨床醫(yī)生呈現(xiàn)結(jié)果。高血壓：平均血壓≥135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量1234使用經(jīng)過驗(yàn)證的血壓計(jì)。設(shè)備通常白天每隔15-30分鐘記錄一次血壓，夜間每隔30-60分鐘記錄一次血壓。至少需要70%的可用血壓記錄。應(yīng)記錄患者的活動(dòng)、服藥情況和睡眠時(shí)間。高血壓：24小時(shí)ABPM≥130/80mmHg或白天平均值≥135/85mmHg或夜間平均值≥120/70mmHg

診室血壓家庭血壓日間動(dòng)態(tài)血壓24h動(dòng)態(tài)血壓夜間動(dòng)態(tài)血壓參考

血壓不升高<120/70<120/70<120/70<115/65<110/60血壓升高120/70-<140/90120/70-<135/85120/70-<135/85115/65-<130/80110/60-<120/70高血壓≥140/90≥135/85≥135/85≥130/80≥120/70診室、家庭和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量血壓升高和高血壓閾值的比較推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議使用經(jīng)過驗(yàn)證和校準(zhǔn)的設(shè)備來測(cè)量血壓，以確保正確的測(cè)量技術(shù)，并為每位患者應(yīng)用一致的血壓測(cè)量方法。IB所有成年患者(≥18歲)建議在有機(jī)會(huì)的基礎(chǔ)上測(cè)量他們的診室內(nèi)和/或診室外血壓，并將其記錄在他們的病歷中，并告知他們目前的血壓值。IC建議進(jìn)行診室外血壓測(cè)量用于診斷目的，特別是因?yàn)樗梢詸z測(cè)到白大衣高血壓和隱匿性高血壓。如果從物流和/或經(jīng)濟(jì)角度來看，診室外測(cè)量不可行，那么建議使用正確的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量技術(shù)，通過重復(fù)的診室血壓測(cè)量來確認(rèn)診斷。IB建議在首次就診時(shí)至少測(cè)量雙臂的診室血壓，因?yàn)殡p臂收縮壓差異大于10毫米汞柱與增加的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，并且可能表明動(dòng)脈狹窄。IB如果記錄到雙臂收縮壓差異大于10毫米汞柱，則建議所有隨后的血壓讀數(shù)都使用血壓讀數(shù)較高的那只手臂。IB持續(xù)管理是為了量化治療效果并指導(dǎo)降壓藥物的調(diào)整，以及/或者識(shí)別副作用的可能原因(例如癥狀性低血壓)。如果從物流和/或經(jīng)濟(jì)角度來看，診室外測(cè)量不可行，那么建議持續(xù)管理基于重復(fù)的診室血壓測(cè)量，使用正確的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量技術(shù)。IB建議所有接受血壓測(cè)量的患者同時(shí)進(jìn)行靜息脈搏觸診，以確定心率和心律不齊，如房顫。IC大多數(shù)自動(dòng)振蕩式監(jiān)測(cè)器尚未針對(duì)房顫患者的血壓測(cè)量進(jìn)行驗(yàn)證；在可能的情況下，應(yīng)考慮使用手動(dòng)聽診法進(jìn)行血壓測(cè)量。IIaC在初次診斷血壓升高或高血壓時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行直立性低血壓評(píng)估(站立后1分鐘和/或3分鐘內(nèi)收縮壓下降=20毫米汞柱和/或舒張壓下降≥10毫米汞柱),如果出現(xiàn)提示性癥狀，也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。這應(yīng)在患者首先躺或坐5分鐘后進(jìn)行。IIaC其他血壓測(cè)量和指標(biāo)(脈壓、血壓變異性、運(yùn)動(dòng)血壓)在某些情況下可以考慮用來提供有關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的額外臨床信息。IIbC動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與家庭血壓監(jiān)測(cè)的比較定義與分類心血管疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估04高血壓和高血壓的定義推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議將血壓分為正常血壓、血壓升高和高血壓，以幫助治療決策。ⅠB＜120/＜70mmHg不僅是日間血壓，只要達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，24小時(shí)平均血壓、夜間血壓都可以用于診斷高血壓。正常血壓120-139/70-89mmHg醫(yī)學(xué)界業(yè)已公認(rèn)，血壓水平升高與心血管和腎臟的損傷和疾病進(jìn)展呈連續(xù)相關(guān)關(guān)系，并不存在一個(gè)門檻或閾值，非得升高到多少mmHg才會(huì)發(fā)生心血管和腎臟損傷或疾病。血壓升高意味著導(dǎo)致心血管或腎臟損傷或疾病的病理生理機(jī)制已經(jīng)發(fā)生，并在持續(xù)進(jìn)展。血壓升高≥140/90mmHg高血壓很多已經(jīng)存在心血管、腎臟等靶器官損害或疾病。高血壓血壓分類正常血壓血壓升高高血壓診室血壓診室血壓診室血壓家庭血壓監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)家庭血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)沒有足夠的證據(jù)證實(shí)BP藥物治療的有效性和安全性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以確定患有高血壓藥物治療的高心血管風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體心血管風(fēng)險(xiǎn)足夠高，值得開始BP藥物治療收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg收縮壓120-139mmHg或舒張壓<70-89mmHg收縮壓120-134mmHg或舒張壓<70-84mmHg收縮壓120-134mmHg或舒張壓<70-84mmHg收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg收縮壓≥135mmHg或舒張壓≥85mmHg收縮壓＜120mmHg且舒張壓<70mmHg高血壓和血壓升高的診斷需要使用診室外測(cè)量（HBPM或ABPM）或至少一次額外的后續(xù)診室內(nèi)測(cè)量來確認(rèn)高血壓和高血壓的分類家族性高膽固醇血癥糖尿病其他形式的高血壓介導(dǎo)的器官損害中度或重度CKD已確診的臨床心血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病心力衰竭eGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿≥30mg/g(3mg/mmol)心臟血管1型糖尿病和2型糖尿病可能或明確的家族性高膽固醇血癥風(fēng)險(xiǎn)管理血壓和預(yù)防心血管疾病的原則對(duì)于血壓升高的成人，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)足夠高的情況下需要進(jìn)行降壓治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議在治療高血壓時(shí)采用基于風(fēng)險(xiǎn)的方法，患有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風(fēng)險(xiǎn)肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥的個(gè)體被認(rèn)為是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的群體。ⅠBSCORE2-推薦用于評(píng)估40至69歲血壓升高的個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生致命和非致命心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，這些個(gè)體由于沒有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風(fēng)險(xiǎn)肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥，因此尚未被視為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的群體。ⅠBSCORE2-0P-推薦用于評(píng)估70歲及以上血壓升高的個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生致命和非致命心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，這些個(gè)體由于沒有中度或重度慢性腎臟病、已確定的心血管疾病、高風(fēng)險(xiǎn)肥胖、糖尿病或家族性高膽固醇血癥，因此尚未被視為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的群體。ⅠB建議無論年齡大小，血壓升高且SCORE2或SCORE2-0P心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的個(gè)體應(yīng)被視為心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，以便根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行其高血壓的管理。ⅠBSCORE2-Diabetes-應(yīng)考慮用于評(píng)估血壓升高的2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，特別是如果他們年齡在60歲以下。ⅡaB?ESC2024風(fēng)險(xiǎn)管理血壓和預(yù)防心血管疾病的原則對(duì)血壓升高（診室收縮壓120–139mmHg或舒張壓70–89mmHg）個(gè)體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的建議風(fēng)險(xiǎn)管理血壓和預(yù)防心血管疾病的原則需要考慮的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素來上調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分類性別特異性因素（Ⅱa類）共同風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類）妊娠期糖尿病妊娠高血壓子癇前期早產(chǎn)一個(gè)或多個(gè)死產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)高危人群早發(fā)ASCVD家族史社會(huì)經(jīng)濟(jì)貧困自身免疫性炎癥疾病嚴(yán)重精神疾病HIV推薦意見推薦類別證據(jù)水平妊娠并發(fā)癥史(妊娠糖尿病、妊娠高血壓、早產(chǎn)、先兆子痛、次或多次死產(chǎn)和反復(fù)流產(chǎn))是性別特定的風(fēng)險(xiǎn)修飾因子，應(yīng)考慮用于提高血壓升高且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)邊緣增加(5%至<10%風(fēng)險(xiǎn))個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)分類。ⅡaB高風(fēng)險(xiǎn)種族(例如南亞人)、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的家族史、社會(huì)經(jīng)濟(jì)剝奪、自身免疫性炎癥性疾病、HIV感染和嚴(yán)重精神疾病是兩性共有的風(fēng)險(xiǎn)修飾因子，應(yīng)考慮用于提高血壓升高且10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)邊緣增加(5%至<10%風(fēng)險(xiǎn))個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)分類。ⅡaB在評(píng)估了10年預(yù)測(cè)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和非傳統(tǒng)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)修飾因子后，如果對(duì)于血壓升高的個(gè)體，基于風(fēng)險(xiǎn)的降低血壓治療決策仍然不確定，可以考慮測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)評(píng)分、使用超聲波測(cè)量頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈斑塊、高敏心臟肌鈣蛋白或B型利鈉腦生物標(biāo)志物，或使用脈搏波速度測(cè)量動(dòng)脈僵硬度，以改善邊緣增加的10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(5至<10%風(fēng)險(xiǎn))患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，這應(yīng)在與患者共同決策并考慮成本后進(jìn)行。ⅡbB改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的建議10年預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)血壓升高成人血壓治療心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層方法的總結(jié)已確診CVD、中度/重度CKD、HMOD、DM或FH（I類）考慮治療血壓升高患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；中度至重度虛弱癥、癥狀性直立性低血壓、年齡≥85歲患者血壓升高，診室收縮壓120–139mmHg或舒張壓70–89mmHg計(jì)算SCORE2或SCORE2-OP（I類）僅限患有2型糖尿病且年齡小于60歲的患者是否R通過生活方式改變降低血壓（I類）經(jīng)過3個(gè)月的生活方式措施后，對(duì)血壓≥130/80mmHg的患者進(jìn)行藥物治療（I類）否計(jì)算SCORE2-糖尿病(IIa類)是≥10%通過生活方式改變降低血壓（I類）一年后重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/血壓（IIa類）＜5%考慮共享風(fēng)險(xiǎn)修正因素（IIa類）以下任何一項(xiàng)：高危人群ASCVD家族史社會(huì)經(jīng)濟(jì)貧困自身免疫性疾病嚴(yán)重精神疾病HIV考慮性別特定的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素（IIa類）以下任何一項(xiàng)：妊娠期糖尿病妊娠期高血壓先兆子癇早產(chǎn)一次或多次死產(chǎn)反復(fù)流產(chǎn)5%-＜10%如果仍然不確定，則通過風(fēng)險(xiǎn)工具進(jìn)行共同決策（IIb類）以下任何一項(xiàng)符合異常標(biāo)準(zhǔn)：CAC評(píng)分頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈斑塊高敏性心肌肌鈣蛋白NT-proBNP脈搏波速度是是是否否否診斷高血壓并尋找病因05一、血壓篩查及診斷的建議推薦意見推薦類別證據(jù)水平血壓篩查建議對(duì)于40歲以下的成年人，應(yīng)考慮至少每3年進(jìn)行一次機(jī)會(huì)性篩查，以檢測(cè)血壓升高和高血壓的情況。IIaC對(duì)于40歲及以上的成年人，應(yīng)考慮至少每年進(jìn)行一次機(jī)會(huì)性篩查，以檢測(cè)血壓升高和高血壓的情況。IIaC對(duì)于血壓升高但目前尚未達(dá)到降低血壓治療風(fēng)險(xiǎn)閾值的個(gè)體，應(yīng)考慮在1年內(nèi)重復(fù)測(cè)量血壓并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。IIaC根據(jù)各國(guó)和不同衛(wèi)生保健系統(tǒng)的可行性，可以考慮采用其他形式的高血壓篩查（即系統(tǒng)性篩查、自我篩查和非醫(yī)師篩查）。IIbB高血壓診斷的確認(rèn)建議在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體中，如果他們的篩查辦公室血壓為120–139/70–89mmHg，建議在辦公室外測(cè)量血壓，使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）和/或家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM），或者如果沒有后勤上的可行性，可以在不止一次的訪問中重復(fù)進(jìn)行辦公室血壓測(cè)量。ⅠB當(dāng)篩查辦公室血壓為140–159/90–99mmHg時(shí)，建議高血壓的診斷應(yīng)基于辦公室外的血壓測(cè)量，使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）和/或家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）。如果這些測(cè)量在后勤或經(jīng)濟(jì)上不可行，則可以根據(jù)在不止一次訪問中重復(fù)進(jìn)行的辦公室血壓測(cè)量來做出診斷。ⅠB當(dāng)篩查辦公室血壓≥160/100mmHg時(shí)：建議盡快確認(rèn)血壓160–179/100–109mmHg（例如在1個(gè)月內(nèi)），最好通過家庭或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量；當(dāng)血壓≥180/110mmHg時(shí)，建議排除高血壓急癥。ⅠC?ESC2024最好通過家庭或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量來確認(rèn)血壓（I類）至少每3年進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)性BP篩查（Ⅱa類）通過診室血壓篩查高血壓血壓未升高<120/70mmHg血壓升高120-139/70-89mmHg高血壓140-159/90-99mmHg高血壓160-179/100-109mmHg高血壓≥180/110mmHg高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)情況或SCORE2/SCORE2-OP≥10%或SCORE2/SCORE2-OP5%–<10%+風(fēng)險(xiǎn)修正立即確認(rèn)血壓，最好通過家庭或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（I類）評(píng)估高血壓急癥（I級(jí)）至少每年進(jìn)行一次統(tǒng)計(jì)性BP篩查（Ⅱa類）≥40歲？是否否是一、血壓篩查及診斷的建議二、基線評(píng)估和診斷方法推薦意見推薦類別證據(jù)水平評(píng)估治療依從性和持續(xù)性的建議（下頁圖）在資源允許的情況下，對(duì)于表現(xiàn)出難治性高血壓的患者，在臨床評(píng)估過程中應(yīng)考慮進(jìn)行客觀的依從性評(píng)估，這包括直接觀察治療或在血液或尿液樣本中檢測(cè)處方藥物。ⅡaB評(píng)估腎病高血壓介導(dǎo)的器官損傷的建議建議所有高血壓患者檢測(cè)血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠA如果診斷為中重度CKD，建議至少每年重復(fù)測(cè)量血清肌酐、eGFR和尿ACR。ⅠC對(duì)于合并CKD的高血壓患者，應(yīng)考慮腎臟超聲和多普勒檢查，以評(píng)估腎臟結(jié)構(gòu)，確定CKD的病因，并排除腎實(shí)質(zhì)和腎血管性高血壓。CT或磁共振腎血管造影是可選的檢測(cè)方法。ⅡaC評(píng)估心臟高血壓介導(dǎo)的器官損傷的建議建議所有高血壓患者進(jìn)行12導(dǎo)心電圖檢查。ⅠB建議患有高血壓和心電圖異常或心臟病體征或癥狀的患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。ⅠB血壓升高的患者可以考慮進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，特別是當(dāng)超聲心動(dòng)圖可能改變患者管理時(shí)。ⅡbB?ESC2024降壓藥物依從性的三個(gè)階段的定義、評(píng)估和潛在干預(yù)措施123不遵守醫(yī)囑評(píng)估啟動(dòng)干預(yù)開始實(shí)施持續(xù)不遵守醫(yī)囑評(píng)估啟動(dòng)干預(yù)不遵守醫(yī)囑評(píng)估啟動(dòng)干預(yù)患者未主動(dòng)用藥患者未主動(dòng)用藥處方填寫數(shù)據(jù)和自我報(bào)告?zhèn)鬟_(dá)藥物的益處/安全性；減輕對(duì)副作用/危害的恐懼；討論實(shí)際情況?；颊呶窗瘁t(yī)囑服藥處方補(bǔ)充數(shù)據(jù)；自我報(bào)告；電子監(jiān)控；化學(xué)依從性測(cè)試（血液/尿液）。處方補(bǔ)充數(shù)據(jù)；自我報(bào)告；電子監(jiān)控；化學(xué)依從性測(cè)試（血液/尿液）。提醒；鼓勵(lì)養(yǎng)成習(xí)慣；簡(jiǎn)化用藥方案。關(guān)于藥物益處/安全性的動(dòng)機(jī)咨詢；討論副作用；藥物調(diào)節(jié)；回顧實(shí)際方面（藥物的成本和獲取的便利性）建議在血壓升高或高血壓患者初次檢查時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查常規(guī)檢測(cè)臨床應(yīng)用空腹血糖（如果空腹血糖升高，則檢測(cè)糖化血紅蛋白HbA1c）評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和合并癥血脂：總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和非HDL膽固醇、甘油三酯評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。血鈉和血鉀、血紅蛋白和/或紅細(xì)胞壓積、鈣、甲狀腺刺激激素（TSH）篩查繼發(fā)性高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣病、真性紅細(xì)胞增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。血肌酐和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）；尿液分析和尿白蛋白/肌酐比率評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和高血壓介導(dǎo)的器官損害（HMOD）。指導(dǎo)治療選擇。篩查繼發(fā)性高血壓（腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性）。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害（左房增大、左室肥厚）。評(píng)估不規(guī)則脈搏和其他共病情況（房顫、以前的急性心肌梗死）。常規(guī)和可選測(cè)試根據(jù)臨床指征，可在對(duì)血壓升高或高血壓患者進(jìn)行初步檢查時(shí)使用的可選測(cè)試，以評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損傷或已確診的心血管疾病常規(guī)檢測(cè)臨床應(yīng)用心臟超聲檢查評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害（高血壓心臟?。?。評(píng)估已確立的心血管疾?。ㄒ郧暗募毙孕募」Ｋ?、心力衰竭）。評(píng)估胸主動(dòng)脈擴(kuò)張。冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）通過心臟CT或頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈超聲成像評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）。大動(dòng)脈僵硬度（頸-股或臂-踝脈搏波速度PWV）評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害（動(dòng)脈僵硬度）。高敏心臟肌鈣蛋白和/或NT-proBNP評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害。踝-臂指數(shù)評(píng)估已確立的心血管疾?。ㄏ轮珓?dòng)脈疾?。?。腹部超聲檢查評(píng)估已確立的心血管疾?。ǜ共縿?dòng)脈瘤）眼底檢查評(píng)估高血壓介導(dǎo)的器官損害（高血壓視網(wǎng)膜病變）。診斷高血壓急癥/惡性高血壓（出血和滲出物、視乳頭水腫）。常規(guī)和可選測(cè)試推薦意見推薦類別證據(jù)水平評(píng)估血管性高血壓介導(dǎo)的器官損傷的建議如果血壓超過180/110毫米汞柱，在處理高血壓急癥和惡性高血壓的情況時(shí)，以及在高血壓患者合并糖尿病的情況下，建議進(jìn)行眼底檢查。ⅠC在高血壓患者中，可以考慮進(jìn)行眼底檢查以檢測(cè)高血壓視網(wǎng)膜病變，尤其是在血壓升高或高血壓患者中，當(dāng)這種檢查可能會(huì)改變患者管理方案時(shí)。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)斑塊可能會(huì)改變患者管理方案時(shí)，可以考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈的超聲檢查。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當(dāng)冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分可能會(huì)改變患者管理方案時(shí)，可以考慮進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分。ⅡbB在血壓升高或高血壓患者中，當(dāng)脈搏波速度（PWV）的測(cè)量可能會(huì)改變患者管理方案時(shí)，可以考慮進(jìn)行脈搏波速度測(cè)量。ⅡbB高血壓管理中的基因檢測(cè)建議對(duì)于疑似患有罕見單基因病因的次要高血壓患者或患有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，應(yīng)考慮在?？浦行倪M(jìn)行基因檢測(cè)。ⅡaB不建議對(duì)高血壓進(jìn)行常規(guī)基因檢測(cè)。ⅢC二、基線評(píng)估和診斷方法單基因型高血壓形式類型基因1.家族性高醛固酮癥I型（糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥）突變：CYP11B1–CYP11B2基因嵌合體2.家族性高醛固酮癥II型-突變突變：與氯化鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ClCN2）基因突變有關(guān)3.家族性高醛固酮癥III型與鉀通道基因KCNJ5突變有關(guān)，可能導(dǎo)致高血壓4.家族性高醛固酮癥IV型突變：-與鈣通道基因CACNA1H突變有關(guān)5.Geller綜合征NR3C2激活突變（編碼礦皮質(zhì)激素受體）6.Liddle綜合征與上皮鈉通道（ENaC）相關(guān)基因（SCNN1A,SCNN1B,SCNN1G）突變7.Gordon綜合征（II型假性醛固酮減少癥或家族性高鉀血癥高血壓）與WNK激酶家族成員WNK1和WNK4、CUL3和KLHL3基因突變有關(guān)，這些突變與血壓調(diào)節(jié)有關(guān)8.嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGL）（包括綜合征性和散發(fā)性PPGL）由于生殖細(xì)胞突變引起，可能涉及NF1,RET,VHL,SDHA,SDHB,SDHC,SDHD,SDHAF2,FH,MDH2,EGLN1,EGLN2,KIF1B,MET,IDH3B,GOT2,SLC25A11,MAX,TMEM127,DNMT3A,DLST等基因。二、基線評(píng)估和診斷方法三、難治性高血壓：定義和診斷難治性高血壓定義：當(dāng)包括適當(dāng)?shù)纳罘绞胶妥畲蠡蜃畲罂赡褪軇┝康睦騽ㄠ玎侯惢蝾愃凄玎侯悾⒀芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑治療策略失敗時(shí)，不能使辦公室收縮壓和舒張壓降低至<140mmHg和/或<90mmHg。這些未控制的血壓值必須通過家庭血壓監(jiān)測(cè)(HBPM)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)進(jìn)行確認(rèn)。關(guān)鍵考慮因素：抗藥性高血壓不是一種疾病，而是一個(gè)指標(biāo)，應(yīng)該用來識(shí)別心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在這些患者中，繼發(fā)性高血壓也很常見；必須排除假性抗藥性高血壓，包括由不遵守治療引起的；對(duì)于腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低的患者（即<30mL/min/1.73m2），需要適當(dāng)增加劑量的袢利尿劑來定義抗藥性高血壓；懷疑患有抗藥性高血壓的患者應(yīng)該被推薦到專門的中心；這些歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南不包括“控制性抗藥性高血壓”（血壓達(dá)到目標(biāo)但需要≥4種藥物）的術(shù)語。推薦意見推薦類別證據(jù)水平難治性高血壓檢查的建議頑固性高血壓患者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到具有高血壓管理專業(yè)知識(shí)的臨床中心進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。ⅡaB三、難治性高血壓：定義和診斷治療依從性和持續(xù)性差白大衣現(xiàn)象血壓測(cè)量方法不當(dāng)顯著的肱動(dòng)脈鈣化（Osler現(xiàn)象）臨床醫(yī)生的慣性（劑量不足，降壓藥物組合不當(dāng)）孟喬森綜合征（罕見）假性難治性高血壓的原因行為因素超重/肥胖缺乏體力活動(dòng)每日飲食中鈉攝入過量習(xí)慣性飲酒過量使用可能增加血壓的藥物或物質(zhì)未檢測(cè)到的繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的原因發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致降壓治療抵抗或假性抵抗的條件三、繼發(fā)性高血壓的篩查和檢查1、原發(fā)性醛固酮增多癥推薦使用醛固酮/腎素比值（ARR）進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查（見右圖）。有兩種方法可以篩查已經(jīng)接受血壓升高或高血壓治療的患者的睪酮增多癥：盡可能有效地對(duì)有睪酮增多癥篩查適應(yīng)癥的治療患者進(jìn)行ARR檢測(cè)，而無需改變或停止基線降低血壓藥物，只是為了促進(jìn)此類檢測(cè)。需要根據(jù)患者正在服用的特定藥物來解釋ARR結(jié)果。為了估計(jì)腎素和醛固酮狀態(tài)（因此也包括ARR），并促進(jìn)“干凈”篩查睪酮增多癥，第二種方法是在ARR測(cè)試之前盡可能停用影響這些變量的藥物（下頁表）。原發(fā)性醛固酮增多癥癥狀和體征診斷病理生理學(xué)治療大多數(shù)無癥狀自發(fā)性或利尿劑引起的低鉀血癥AF高血壓介導(dǎo)的器官損傷腎上腺偶發(fā)瘤肌肉無力和抽動(dòng)癥原發(fā)性醛固酮增多癥家族史，早發(fā)性高血壓和/或中風(fēng)醛固酮-腎素比率（ARR）確認(rèn)試驗(yàn)?zāi)I上腺靜脈取樣或功能成像基因檢測(cè)醛固酮腺瘤雙側(cè)增生種系突變導(dǎo)致的家族形式鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑單側(cè)腎上腺切除術(shù)三、繼發(fā)性高血壓的篩查和檢查藥物和影響醛固酮、腎素及醛固酮與腎素比值的條件。因素對(duì)血漿醛固酮水平影響對(duì)腎素水平影響對(duì)ARR影響血清鉀狀態(tài)低鉀血癥↓→↑↓(假性正常)鉀負(fù)荷↑→↑↑鈉限制↑↑↑↓(假性正常)鈉負(fù)荷↓↓↓↑(假陽性)藥物β-腎上腺素能受體阻滯劑↓↓↓↑(假陽性)鈣通道阻滯劑(DHPs)→↓→↑→↓(短效DHPs假陰性)ACE抑制劑↓↓↑↑(假陰性)ARBs↓↑↑↓(假陰性)保鉀利尿劑↑↑↑↓(假陰性)α-2激動(dòng)劑(可樂定，甲基多巴)↓↓↓↑(假陽性)非甾體抗炎藥↓↓↓↑(假陽性)類固醇↓→↓↑(假陽性)避孕藥物(屈螺酮)↑↑↑(假陽性)注：↑增加↓降低→無影響三、繼發(fā)性高血壓的篩查和檢查2、腎血管性高血壓腎血管性高血壓(RVH)是指腎動(dòng)脈閉塞或狹窄導(dǎo)致腎灌注壓降低至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的水平，從而導(dǎo)致血壓升高的情況。主要原因包括動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌性發(fā)育不良（見右圖）。動(dòng)脈粥樣硬化是RVH最常見的形式，特別是在老年人中。纖維肌性發(fā)育不良是一種系統(tǒng)性非動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，涉及中等大小的肌性動(dòng)脈。當(dāng)腎動(dòng)脈受累時(shí)，纖維肌性發(fā)育不良可能誘發(fā)RVH（FMD-RVH），特別是在兒童和年輕女性中。癥狀和體征診斷病理生理學(xué)治療腎血管性高血壓偏頭痛、搏動(dòng)性耳鳴（FMD）血管雜音動(dòng)脈夾層和/或動(dòng)脈瘤（FMD）肺水腫（雙側(cè)）多部位動(dòng)脈粥樣硬化不明原因的小腎臟或腎臟不對(duì)稱?腎小球?yàn)V過率，尿蛋白?腎素嚴(yán)重?腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑后的腎小球?yàn)V過率年齡<40歲（FMD）年齡>60歲，血壓急劇變化或突然出現(xiàn)肺水腫嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄：動(dòng)脈硬化纖維肌發(fā)育不良罕見原因腎臟多普勒超聲腹部CT血管造影或MRI最佳心血管風(fēng)險(xiǎn)管理介入性：不使用（FMD）或使用支架（動(dòng)脈粥樣硬化）的腎血管成形術(shù)FMD，纖維肌發(fā)育不良；三、繼發(fā)性高血壓的篩查和檢查3、呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）在高血壓中很常見，特別是在難治性高血壓患者中。研究表明，高達(dá)60％的難治性高血壓患者具有OSAS的特點(diǎn)。在所有高血壓患者和非降壓或反向降壓模式的24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)患者中應(yīng)懷疑OSAS的存在，并且如果肥胖，則更應(yīng)該懷疑（右圖）。使用經(jīng)過驗(yàn)證的問卷可以幫助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)OSAS的患者。缺乏提示癥狀并不排除OSAS的可能性。簡(jiǎn)化多導(dǎo)睡眠圖可以確診（AHI>5），并量化OSAS的嚴(yán)重程度（輕度：AHI<15；中度：AHI為15-30；重度：AHI>30）。癥狀和體征診斷病理生理學(xué)治療阻塞性睡眠呼吸暫停睡眠不安/間歇性睡眠，反復(fù)醒來，白天嗜睡，疲勞，注意力受損呼吸暫停、打鼾頸圍增加心房顫動(dòng)非浸入式或反向浸入式24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀肥胖睡眠期間間歇性上呼吸道阻塞整夜動(dòng)態(tài)多導(dǎo)睡眠圖減肥持續(xù)氣道正壓通氣下頜前移裝置三、繼發(fā)性高血壓的篩查和檢查4、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）是一種罕見的繼發(fā)性高血壓形式，其臨床表現(xiàn)高度多樣。當(dāng)出現(xiàn)兒茶酚胺過量的體征和癥狀，或在綜合征性PPGL中，有PPGL家族史的患者，以及攜帶PPGL致病基因之一的生殖細(xì)胞突變的攜帶者中，應(yīng)懷疑PPGL。由于去甲腎上腺素和腎上腺素是持續(xù)分泌的，而不是像兒茶酚胺分泌那樣具有高度的可變性，因此它們被用作篩查PPGL的首選測(cè)試（右表）。在存在提示性癥狀、體征或病史的情況下，用于篩查繼發(fā)性高血壓的可選試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮與腎素比值

通過檢查之前的鉀水平(低鉀血癥增加了共存原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性),也可以提供有用的信息。腎血管性高血壓腎臟多普勒超聲腹部CT血管造影或MRI嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤24小時(shí)尿液和/或血漿中的甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征夜間便攜式多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)腎臟實(shí)質(zhì)性疾病血漿肌酐、鈉和鉀eGFR(估算腎小球?yàn)V過率)尿液試紙檢測(cè)血液和蛋白質(zhì)尿白蛋白/肌酐比值腎臟超聲檢查庫(kù)欣綜合征24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)或減退)TSH(促甲狀腺激素)甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺激素鈣和磷主動(dòng)脈縮窄心臟超聲檢查主動(dòng)脈CT血管造影。推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議對(duì)出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓提示性體征、癥狀或病史的高血壓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦^發(fā)性高血壓篩查。ⅠB對(duì)于所有確診為高血壓（血壓≥140/90mmHg）的成年人，應(yīng)考慮通過測(cè)量腎素和醛固酮來篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。ⅡaB繼發(fā)性高血壓篩查建議預(yù)防和治療血壓升高和高血壓06一、早期預(yù)防策略(非藥物干預(yù))推薦意見推薦類別證據(jù)水平兒童和青少年高血壓篩查建議應(yīng)考慮通過門診血壓測(cè)量進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查，以監(jiān)測(cè)兒童晚期和青少年時(shí)期的血壓發(fā)展情況，特別是如果父母一方或雙方患有高血壓，以更好地預(yù)測(cè)成年高血壓的發(fā)展和相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB非藥物治療血壓和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的建議建議所有血壓升高和高血壓的成年人盡可能限制鈉的攝入至每天大約2克[這相當(dāng)于每天約5克鹽（氯化鈉）或大約一茶匙或更少]。ⅠA推薦成年人進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周累計(jì)至少150分鐘（每天至少30分鐘，每周5-7天），或者作為替代，每周進(jìn)行3天的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，累計(jì)75分鐘，并應(yīng)輔以低或中等強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)或等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練（每周2-3次），以降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA建議保持穩(wěn)定和健康的體質(zhì)指數(shù)（BMI，例如20-25公斤/平方米）和腰圍數(shù)值（例如男性小于94厘米，女性小于80厘米），以降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA推薦采用健康和均衡的飲食，如地中海飲食或DASH飲食，以幫助降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA建議男性和女性飲酒量低于上限，即每周不超過100克純酒精。這相當(dāng)于多少杯酒取決于酒的分量大小（各國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)不同），但大多數(shù)酒類每杯含有8-14克酒精。最好建議避免飲酒，以實(shí)現(xiàn)最佳的健康結(jié)果。ⅠB建議限制游離糖的消費(fèi)，特別是含糖飲料，使其不超過能量攝入的10%。建議從年輕時(shí)起就勸阻消費(fèi)含糖飲料，如軟飲料和果汁。ⅠB建議戒煙、啟動(dòng)支持性護(hù)理并轉(zhuǎn)介至戒煙計(jì)劃，因?yàn)闊煵菔褂脧?qiáng)烈且獨(dú)立地導(dǎo)致心血管疾病、心血管疾病事件和全因死亡率。ⅠA在晚期慢性腎臟?。–KD）患者中，如果日常鈉攝入量高，可以考慮通過增加鉀攝入量（例如，每天增加0.5-1.0克）來實(shí)現(xiàn)，這可以通過使用富含鉀的鹽（由75%的氯化鈉和25%的氯化鉀組成）替代鈉，或者通過食用富含水果和蔬菜的飲食來實(shí)現(xiàn)。ⅡaA對(duì)于患有CKD或正在服用保鉀藥物（如某些利尿劑、ACE抑制劑、ARBs或螺內(nèi)酯）的患者，如果正在增加飲食中的鉀攝入量，應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)血清鉀水平。ⅡaC表觀難治性高血壓二、藥物干預(yù)藥理學(xué)降低血壓的實(shí)用算法a首選初始單藥治療血壓升高類別（120/70-139/89毫米壓）中度至重度虛弱癥狀性直立性低血壓年齡≥85歲低劑量a雙重聯(lián)合治療ACEi或ARB/CCB/利尿劑（Ⅰ類）低劑量三聯(lián)用療法ACEi或ARB/CCB/利尿劑（I類）最大耐受的三重聯(lián)合治療ACEi或ARB/CCB/利尿劑（I類）血壓在1-3個(gè)月后得到控制（如果可能，最好在1個(gè)月評(píng)估）血壓在1-3個(gè)月后得到控制（如果可能，最好在1個(gè)月評(píng)估）血壓在1-3個(gè)月后得到控制（如果可能，最好在1個(gè)月評(píng)估）轉(zhuǎn)診至高血壓門診（IIa類）依從性測(cè)試（IIa類）添加螺內(nèi)酯（IIa類）在任何步驟：如果有迫切的指征（心絞痛、心肌梗死后、收縮性心力衰竭或心率控制），則添加β受體阻滯劑（I類）至少每年一次至少每年一次至少每年一次是是是否否否推薦意見推薦類別證據(jù)水平高血壓藥物治療建議在所有降壓藥物中，ACE抑制劑、ARBs、二氫吡啶類CCBs以及利尿劑（噻嗪類和類噻嗪類藥物，如氯噻酮和吲達(dá)帕胺）已被證明在降低血壓和心血管疾病事件方面最有效，因此被推薦作為降低血壓的一線治療。ⅠA建議在有其他強(qiáng)烈指征使用β-受體阻滯劑的情況下，將它們與其他主要降壓藥物類別結(jié)合使用，例如心絞痛、心肌梗死后、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭或心率控制。ⅠA建議患者選擇一天中最方便的時(shí)間服用藥物，以建立習(xí)慣性的服藥模式，從而提高依從性。ⅠB鑒于與單藥治療相比，試驗(yàn)證據(jù)顯示更有效的血壓控制，建議大多數(shù)確診高血壓（血壓≥140/90毫米汞柱）的患者將聯(lián)合降壓治療作為初始治療。首選的組合是RAS阻斷劑（ACE抑制劑或ARB）與二氫吡啶類CCB或利尿劑的組合。需要考慮的例外情況包括年齡≥85歲的患者、有癥狀的直立性低血壓患者、中度至重度虛弱的患者，或血壓升高（收縮壓120-139毫米汞柱或舒張壓70-89毫米汞柱）且伴隨其他疾病的患者。ⅠB對(duì)于接受聯(lián)合降壓治療的患者，建議采用固定劑量單片聯(lián)合治療。ⅠB如果血壓沒有通過兩種藥物的組合得到控制，建議增加到三種藥物的組合，通常是RAS阻斷劑與二氫吡啶類CCB和噻嗪類/類噻嗪類利尿劑的組合，最好是單片復(fù)方制劑。ⅠB如果血壓在使用三種藥物的組合后仍未得到控制，應(yīng)考慮添加螺內(nèi)酯。ⅡaB如果在使用三種藥物組合后血壓仍未得到控制，并且螺內(nèi)酯無效或患者不能耐受，應(yīng)考慮使用依普利酮替代螺內(nèi)酯，或者如果尚未指明，添加β-受體阻滯劑，接下來考慮使用中樞作用的降壓藥物、α-受體阻滯劑、肼屈嗪或保鉀利尿劑。ⅡaB不推薦同時(shí)使用兩種RAS阻斷劑（ACE抑制劑和ARB）。ⅢA二、藥物干預(yù)二、藥物干預(yù)選擇接受藥物降壓治療的患者當(dāng)患者被診斷為確診高血壓（收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg）時(shí)，無論是否有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)開始降壓治療。當(dāng)診室血壓為120-139/70-89mmHg時(shí)，患者被診斷為高血壓，并建議進(jìn)一步進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。對(duì)于血壓為120～129/70～79mmHg的患者，持續(xù)和強(qiáng)化的生活方式干預(yù)是首選。推薦意見推薦類別證據(jù)水平啟動(dòng)降壓治療的建議在血壓升高且心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)低/中（10年內(nèi)<10%）的成年人中，建議通過生活方式措施降低血壓，這可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB在血壓升高且心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)足夠高的成年人中，在進(jìn)行了3個(gè)月的生活方式干預(yù)后，對(duì)于確認(rèn)血壓≥130/80毫米汞柱的患者，建議使用藥物治療降低血壓，以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA對(duì)于確認(rèn)血壓≥140/90毫米汞柱的高血壓患者，無論其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)如何，建議立即開始生活方式措施和藥物治療以降低血壓，以減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA建議即使在85歲以上的患者中，如果耐受性良好，也應(yīng)終身維持降壓藥物治療。ⅠA由于在以下情況下降低心血管疾病結(jié)果的益處不確定，并且注意到需要密切監(jiān)測(cè)治療的耐受性，只有在符合以下標(biāo)準(zhǔn)的人群（治療前有癥狀的直立性低血壓、年齡≥85歲、臨床上顯著的中度至重度虛弱和/或預(yù)測(cè)壽命有限（<3年））中，才考慮從≥140/90毫米汞柱開始降壓治療。ⅡaB三、降壓治療強(qiáng)度及理想治療目標(biāo)推薦意見推薦類別證據(jù)水平治療血壓目標(biāo)建議為了降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，建議大多數(shù)成年人的收縮壓治療目標(biāo)值應(yīng)為120–129mmHg，前提是治療具有良好的耐受性。ⅠA在降壓治療耐受性較差且無法達(dá)到收縮壓120–129mmHg的情況下，建議將收縮壓目標(biāo)設(shè)定為“盡可能低”（ALARA原則）。ⅠA由于治療中收縮壓目標(biāo)為120–129mmHg的CVD益處可能并不適用于以下特定情況，因此對(duì)于符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)考慮個(gè)性化和更寬松的血壓目標(biāo)（例如<140mmHg）：治療前癥狀性直立性低血壓，和/或年齡≥85歲。ⅡaC由于治療時(shí)收縮壓目標(biāo)為120-129mmHg的CVD益處可能并不適用于以下特定情況，因此對(duì)于符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，可考慮個(gè)性化和更寬松的血壓目標(biāo)（例如<140/90mmHg）：任何年齡段的臨床顯著中度至重度虛弱，和/或預(yù)測(cè)壽命有限（<3年）。ⅡbC如果治療時(shí)收縮壓等于或低于目標(biāo)值（120-129mmHg），但舒張壓未達(dá)到目標(biāo)值（≥80mmHg），可考慮強(qiáng)化降壓治療，使治療時(shí)舒張壓達(dá)到70-79mmHg，以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbC對(duì)接受治療的高血壓患者的隨訪建議一旦血壓在降壓治療下得到控制并穩(wěn)定，應(yīng)考慮每年至少進(jìn)行一次血壓和其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的隨訪。ⅡaC排除高血壓急癥評(píng)估癥狀或低血壓癥狀收縮壓高血壓（≥140mmHg）收縮壓升高（120-139mmHg）收縮壓未升高(<120mmHg)如果可以耐受，收縮壓120mmHg是此范圍內(nèi)的最佳值收縮壓目標(biāo)范圍120–129mmHg（I類）如果無法耐受120–129mmHg的目標(biāo)值或處于以下情況，則將目標(biāo)收縮壓盡可能合理地降低（最好<140）：治療前出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓和/或年齡≥85歲（IIa類）任何年齡均有臨床顯著的中度至重度衰弱和/或預(yù)測(cè)壽命有限（<3歲）（IIb類）收縮壓分類及治療目標(biāo)范圍特殊人群的管理07推薦意見推薦類別證據(jù)水平管理年輕人高血壓的建議建議對(duì)40歲之前確診患有高血壓的成年人進(jìn)行綜合篩查，以找出繼發(fā)性高血壓的主要原因，但肥胖青年除外，建議首先進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停評(píng)估。ⅠB由于SCORE2尚未針對(duì)40歲以下個(gè)體進(jìn)行驗(yàn)證，因此可考慮對(duì)血壓升高且沒有其他CVD風(fēng)險(xiǎn)增加狀況的年輕個(gè)體進(jìn)行HMOD篩查，以確定其他可能需要接受醫(yī)療的個(gè)體。ⅡbB妊娠期高血壓管理建議對(duì)于患有妊娠高血壓的女性，建議在確診門診收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)開始藥物治療。ⅠB對(duì)于患有慢性高血壓的妊娠婦女，建議在確診門診收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)開始藥物治療。ⅠB對(duì)于患有慢性和妊娠期高血壓的女性，建議將血壓降低至140/90mmHg以下，但舒張壓不得低于80mmHg。ⅠC二氫吡啶類CCB（最好是緩釋型硝苯地平）、拉貝洛爾和甲基多巴是推薦用于治療妊娠期高血壓的一線降壓藥物。ⅠC經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生咨詢，建議所有無禁忌癥的孕婦進(jìn)行低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以降低妊娠高血壓和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB妊娠期間收縮壓≥160毫米汞柱或舒張壓≥110毫米汞柱可能提示緊急情況，應(yīng)考慮立即住院治療。ⅡaC應(yīng)考慮進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以排除白大衣高血壓和隱匿性高血壓，這兩種情況在妊娠期間更為常見。ⅡaC不建議在懷孕期間使用RAS阻滯劑。ⅢB?ESC2024相關(guān)推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平對(duì)高齡或體弱患者高血壓的管理建議對(duì)于年齡小于85歲且沒有中度至重度虛弱的老年患者，建議按照與年輕人相同的指導(dǎo)方針治療血壓升高和高血壓，前提是降壓治療耐受性良好。ⅠA如果耐受性良好，建議終生維持降壓藥物治療，甚至超過85歲。ⅠA由于在這些情況下降低CVD結(jié)果的益處尚不確定，并且注意到建議密切監(jiān)測(cè)治療耐受性，因此僅應(yīng)在符合以下標(biāo)準(zhǔn)的人中從≥140/90mmHg開始考慮降壓治療：治療前癥狀性直立性低血壓、年齡≥85歲、臨床上顯著的中度至重度虛弱和/或預(yù)測(cè)壽命有限（<3年）。ⅡaB由于血壓治療對(duì)于中度或重度虛弱個(gè)體的安全性和有效性尚不確定，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用經(jīng)過驗(yàn)證的臨床測(cè)試對(duì)老年人進(jìn)行虛弱篩查；在決定血壓治療和目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮虛弱患者的健康優(yōu)先事項(xiàng)和共同決策方法。ⅡaC對(duì)于年齡≥85歲和/或中度至重度虛弱（任何年齡）的患者，開始降壓治療時(shí)應(yīng)考慮使用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB或RAS抑制劑，必要時(shí)可考慮使用低劑量利尿劑（若可以耐受），但最好不要使用β受體阻滯劑（除非有令人信服的指征）或α受體阻滯劑。ⅡaB如果血壓隨著虛弱癥的加劇而下降，可以考慮停止使用降壓藥（以及其他可以降低血壓的藥物，如鎮(zhèn)靜劑和前列腺特異性α受體阻滯劑）。ⅡbC直立性低血壓患者的高血壓管理建議在開始或加強(qiáng)降壓藥物治療之前，建議先讓患者坐下或躺下5分鐘，然后在站立后1分鐘和/或3分鐘測(cè)量血壓，以檢測(cè)是否存在直立性低血壓。ⅠB建議將非藥物療法作為臥位高血壓患者直立性低血壓的一線治療方法。對(duì)于此類患者，還建議將加重直立性低血壓的降壓藥物換成其他降壓療法，而不是簡(jiǎn)單地降低治療強(qiáng)度。ⅠA?ESC2024相關(guān)推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平糖尿病患者高血壓管理建議對(duì)于大多數(shù)患有高血壓和糖尿病的成年人，經(jīng)過最多3個(gè)月的生活方式干預(yù)后，建議對(duì)確診的診室血壓≥130/80mmHg的患者進(jìn)行藥物治療降壓，以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA對(duì)于患有糖尿病前期或肥胖癥的患者，如果確診診室血壓≥140/90毫米汞柱，或診室血壓為130–139/80–89毫米汞柱，且患者預(yù)計(jì)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%或存在高危狀況，則建議進(jìn)行降壓藥物治療，盡管進(jìn)行了最多3個(gè)月的生活方式治療。ⅠA對(duì)于正在接受降壓藥物治療的糖尿病患者，建議將收縮壓控制在120–129毫米汞柱（如果可以耐受）。ⅠA慢性腎臟病患者高血壓管理建議對(duì)于患有糖尿病或非糖尿病的中度至重度CKD且確診血壓≥130/80mmHg的患者，建議優(yōu)化生活方式和服用降壓藥物以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，前提是這種治療耐受性良好。ⅠA對(duì)于正在接受降壓藥物治療且eGFR>30mL/min/1.73m2的中度至重度CKD成人，建議將收縮壓控制在120-129mmHg（如果可以耐受）。對(duì)于eGFR較低或接受腎移植的患者，建議制定個(gè)性化的血壓目標(biāo)。ⅠA對(duì)于患有CKD且eGFR>20mL/min/1.73m2的高血壓患者，建議使用SGLT2抑制劑來改善其適度降壓特性下的預(yù)后。ⅠA血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)在降低白蛋白尿方面比其他降壓藥物更有效，應(yīng)被視為高血壓和微量白蛋白尿或蛋白尿患者治療策略的一部分ⅡaB?ESC2024相關(guān)推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平心臟病患者高血壓管理建議對(duì)于有心肌梗死病史且需要降壓治療的患者，建議使用β受體阻滯劑和RAS阻滯劑作為治療的一部分。ⅠA對(duì)于有癥狀的心絞痛并需要降壓治療的患者，建議使用β受體阻滯劑和/或CCB作為治療的一部分。ⅠA對(duì)于有癥狀的HFrEF/HFmrEF患者，建議采用以下具有降壓作用的治療方法來改善預(yù)后：ACE抑制劑（如果不能耐受ACE抑制劑，則使用ARB類藥物）或ARNi、β受體阻滯劑、MRAs和S