輸卵管近端阻塞病理及手術(shù)治療2

近端輸卵管阻塞的病理與手術(shù)治療中山大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

張帝開2025/1/15概況

輸卵管疾病是造成女性不孕的一個重要病因：國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會1990年結(jié)果顯示約占不孕婦女的20%~30%;國內(nèi)為20%~32.8%;2025/1/15幾個概念輸卵管炎癥阻塞為主：國外報道50%以上，國內(nèi)報道達70%;發(fā)生率逐年增加：近年來隨著性傳播疾病、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等的增多；單純位于近端約占10%

25%：常涉及近端、中段或傘端，2025/1/15解剖與生理特點病因?qū)W診斷方法治療方法2025/1/15解剖與生理特點間質(zhì)部和峽部的一部分，其中有UTJ；間質(zhì)部長約1~2.5cm,直徑0.8~1.4mm，纖毛細胞明顯減少；峽部長約2~3cm，直徑1~2mm，纖毛細胞占上皮細胞總數(shù)20%~30%。UTJ結(jié)構(gòu)上是子宮三層肌組織與輸卵管肌層的轉(zhuǎn)折點。2025/1/15功能上：UTJ具有括約肌的作用：調(diào)節(jié)精子和受精卵的運送；阻止月經(jīng)血和和產(chǎn)后蛻膜細胞倒流；峽部（尤其是近端）：精子獲能、發(fā)生頂體反應和貯存的部位；調(diào)控貯存于峽部精子的釋放；2025/1/15病因一、感染輸卵管內(nèi)膜炎癥堵塞不功能影響孕輸卵管周圍炎癥2025/1/15一直以來人們認為導致盆腔感染和輸卵管炎癥的病原體多為厭氧菌和需氧菌，兩者并存或多種厭氧菌混合感染（10%-30%）;淋病雙球菌和結(jié)核菌感染所致輸卵管炎癥阻塞近年來有上升的趨勢;沙眼衣原體(CT)和支原體感染目前已成為盆腔炎癥疾病和生殖器炎癥的主要原因,文獻報道輸卵管不孕CT感染率達74%，UU感染達82%之多.2025/1/15感染的途徑:主要經(jīng)宮頸或子宮內(nèi)膜傷口侵入，沿生殖道粘膜上行感染輸卵管粘膜，它常發(fā)生在流產(chǎn)、分娩、宮腔內(nèi)操作及異物殘留后感染。其次為沿陰道上部及宮頸旁腹膜后淋巴系統(tǒng)向輸卵管延伸，也見于流產(chǎn)后、產(chǎn)褥期及放置宮內(nèi)節(jié)育器的感染。第三，血道感染。2025/1/15我們的結(jié)果顯示：

（2000年，張帝開等，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志）醫(yī)院近端輸卵管閉塞性不孕癥的發(fā)病率組別總?cè)藬?shù)輸卵管性不孕癥近端輸卵管閉塞性不孕癥（婦科）病例數(shù)（發(fā)病率%）病例數(shù)（發(fā)病率‰）A285227（0.947）7（2.454）B325352（1.598）20（6.148）C3226132（4.092）67（20.769） 2025/1/151995年，張帝開等，中華婦產(chǎn)科雜志臨床特征與病理類型的關(guān)系（例數(shù)）臨床例數(shù)慢性輸卵管子宮結(jié)節(jié)性管腔纖維輸卵管未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)炎癥內(nèi)膜異位癥輸卵管炎閉塞結(jié)核明顯病變 人工流產(chǎn)刮宮史10622000放置IUD4400000異位妊娠1100000盆腔炎史5410000其它13900211 合計3324322112025/1/15管腔變窄粘膜上皮部分脫落固有層及肌層纖維組織增生LC、NC浸潤2025/1/15管腔纖維組織填塞粘膜上皮消失各層纖維組織增生散在LC浸潤2025/1/15輸卵管纖維組織增生；LC浸潤為主；結(jié)核球；干酪樣壞死2025/1/15二、子宮內(nèi)膜異位癥

常發(fā)生于輸卵管間質(zhì)部或峽部，導致輸卵管近端阻塞，占14%~18%；引起盆腔廣泛粘連阻塞影響攝卵影響孕卵運行病理形態(tài)學：2025/1/15粘膜層、肌層、漿膜層有子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)；纖維組織增生、LC浸潤；管腔變窄或閉塞。2025/1/15三、結(jié)節(jié)性輸卵管炎最新理論認為：SIN是輸卵管上皮侵入肌層，繼發(fā)輸卵管肌層肥大（類似異位癥的過程）；國外報道SIN占近端閉塞的24%~27%；典型的表現(xiàn)為輸卵管峽部近端2MM受累，呈結(jié)節(jié)狀，峽部肌層肥厚；病理形態(tài)學：2025/1/15

肌層內(nèi)有多個腺樣組織，主腔分辨不清；腺腔襯覆輸卵管粘膜腺上皮；周圍由粗厚的平滑肌包繞。2025/1/15四、輸卵管損傷手術(shù)：

輸卵管電凝絕育術(shù)；輸卵管粘堵絕育術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)2025/1/15五、輸卵管周圍病變

盆腔手術(shù)后粘連盆腔腫瘤輸卵管推移、牽拉輸卵管局部受壓2025/1/15六、輸卵管粘膜息肉

指突入輸卵管管腔的小病灶。常發(fā)生于輸卵管間質(zhì)部，偶見于峽部；在子宮切除的標本中有11%的發(fā)生率。2025/1/15七、輸卵管先天不足

多為先天發(fā)育異常：

輸卵管階段性閉鎖輸卵管峽部缺損2025/1/15八、輸卵管功能障礙文獻報道HSG檢查發(fā)現(xiàn)的PTO中,10%∽20%為功能性而非解剖性阻塞，主要原因是子宮被造影劑（或氣體或液體）突然擴張而引起的應激反應，刺激子宮引起反射性收縮、輸卵管痙攣。操作中應避免人為因素。2025/1/15診斷輸卵管通液試驗檢查（準確率為84.2%~85%）子宮輸卵管造影術(shù)腹腔鏡下通染液試驗（金標準）2025/1/15輸卵管鏡檢查輸卵管超聲檢查輸卵管放射核素檢查2025/1/15以腹腔鏡和HSG聯(lián)合應用最為理想。但即使經(jīng)HSG和腹腔鏡證實為PTO者

17%輸卵管完全正常，

44%通暢但有炎癥或組織學異常，

真正的閉塞僅占39%。

我們的研究也發(fā)現(xiàn)未見病變。2025/1/15輸卵管阻塞的處理步驟：

明確阻塞的部位（診斷）經(jīng)宮腔通液術(shù)經(jīng)宮頸（非手術(shù)）輸卵管疏通治療手術(shù)復通術(shù)2025/1/15非手術(shù)治療方法

（1）經(jīng)宮腔通液術(shù)液體組成：NS:10-20ml、GM:8萬

、DX:5mg及hyaluronidase1500

，通過導管注入宮腔，以使液體能經(jīng)子宮輸卵管口進入輸卵管，達到對一些輕度的輸卵管粘連起到疏通的作用，同時使局部消炎、組織軟化而使閉塞部位通暢。2025/1/15方法：月經(jīng)干凈后開始，隔天一次，排卵期前結(jié)束療程，大約4-6次為一療程。效果：多次通液成功率可達20%-60%。由于流體力學的改變，壓力經(jīng)過宮腔傳遞至輸卵管近端已大大減輕，因此分離粘連的作用受限制。

2025/1/15（2）經(jīng)宮頸輸卵管插管疏通術(shù)直接將導管插至輸卵管開口，沖洗輸卵管效果較佳。主要適用于近段輸卵管阻塞的診斷和疏通，疑有輸卵管遠段粘連、不全阻塞者，應有B超或放射介導下進行試治。2025/1/15包括有：

直接插管（32.3%）；

宮腔鏡下（34.3%）；

放射介導下（34%）

超聲引導下；

輸卵管鏡直視下。2025/1/15手術(shù)：改良輸卵管宮角植入術(shù)傳統(tǒng)的輸卵管子宮角移植術(shù)方式:1)sharpcornual

wedgeexcision2)reamer3)posteriorfundaltechnique2025/1/15sharpconualwedgeexcision2025/1/15reamer2025/1/15posteriorfundaltechnique2025/1/15改良術(shù)式：主要手術(shù)材料和器械采用眼科精細手術(shù)器械，包括小圓刀、小剪刀、止血鉗、鑷子等；縫合輸卵管瓣時使用“4-0”無損傷逢線；直徑為2mm的硅膠管一條；金屬宮內(nèi)節(jié)育環(huán)一個。2025/1/15主要手術(shù)步驟

主要包括兩部分：一是錐形切除阻塞的近端輸卵管；二是將遠側(cè)通暢的輸卵管從子宮角植入子宮腔。2025/1/15判斷輸卵管阻塞的部位：用麻醉硬外管插入輸卵管傘端，注入NS，觀察阻塞的部位；剪開輸卵管漿膜；

剪斷輸卵管管心及近端輸卵管系膜；

--------------2025/1/151.采用小圓刀自雙側(cè)宮角峽部近端，繞間質(zhì)部呈錐形銳性切入宮腔，完整切除間質(zhì)部及部分峽部閉塞的輸卵管，使雙側(cè)宮角呈現(xiàn)出內(nèi)小外大的錐形洞（通暢段輸卵管經(jīng)此洞植入）；2025/1/152025/1/152025/1/152.自輸卵管通暢段近端向其遠端方向把輸卵管漿膜（與其管心）分離約1.5cm，暴露輸卵管管心，并非連同漿膜層植入宮角內(nèi)，從而使組織愈合更好，游離的漿膜還可縫合覆蓋于子宮角部創(chuàng)口；2025/1/153.把通暢段輸卵管近端管心（通常最好為輸卵管壺腹部開始部分）的作縱向剪開約0.5cm，使其分成前后兩瓣，可使管口較大及兩瓣較寬，易于縫合在子宮角錐形洞的前后壁上，管口不易愈著粘連；2025/1/152025/1/154.于錐形切開子宮角進入子宮腔前，先采取有效的措施減少切口出血，使切口暴露好，組織層次能清晰分辨，止血措施包括在預計切口位置下方縫合結(jié)扎子宮動脈上行支終支及在子宮肌層注射子宮收縮劑；2025/1/15----2025/1/155.改進輸卵管支架的放置方法：用硅膠管固定于金屬節(jié)育環(huán)上，術(shù)中見環(huán)自宮角切口放入宮腔，硅膠管的兩端分別自兩側(cè)宮角開口引出，再從輸卵管近端插入輸卵管管腔內(nèi)（成為輸卵管的支架），然后作輸卵管植入的縫合，術(shù)后7-10天經(jīng)陰道鉤出連同支架的節(jié)育環(huán)。2025/1/152025/1/152025/1/152025/1/152025/1/152025/1/15我們的結(jié)果顯示：

（1996年，張帝開等，中山醫(yī)科大學學報）近端輸卵管閉塞不孕癥患者手術(shù)效果盆腔病變n術(shù)后通暢宮內(nèi)妊娠妊娠率（%)嚴重盆腔粘連1414321.43輕度盆腔粘連21150.00盆腔無粘連88562.50合計2423937.50 2025/1/15

1994年，陳學惶、張帝開等，

中山醫(yī)科大學學報

122例苯酚膠漿絕育術(shù)后的治療效果年齡（歲）n隨訪數(shù)

宮內(nèi)妊娠妊娠率（%)P值21-25110026-3039352262.9>0.0531-3574714867.6>04>0.05合計1221147565.8 2025/1/15手術(shù)效果的影響因素：盆腔粘連一方面粘連包裹了卵巢，排卵受到影響；另外是輸卵管傘受到破壞，影響拾卵。術(shù)中處理解除粘連----包裹卵巢和傘部的粘連；不影響的可不作分離；術(shù)后防止粘連----幾丁糖，生物膠，中分子右旋糖酐2025/1/15不孕年限：超過5年妊娠機會下降（但統(tǒng)計學無意義）年齡的影響輸卵管長度的影響支架的作用2025/1/15

手術(shù)成功的關(guān)鍵促使植入的輸卵管愈合良好，防止重新發(fā)生粘連閉塞：(1)子宮角錐形切口大小應以能順利把輸卵管植入無困難為宜;(2)輸卵管切口剪成前、后兩瓣比上、下兩瓣更為合理，且防止錯位或扭轉(zhuǎn)；(3)要使輸卵管開口與子宮角切口內(nèi)膜邊緣相接，植入部分完全覆蓋子宮角切口創(chuàng)面；2025/1/15(4)植入段輸卵管的漿膜層應游離推開，使植入后輸卵管以肌層與子宮角切口肌層創(chuàng)面相接觸，促進愈合。游離的漿膜層可用以覆蓋子宮角切口，并有助于固定輸卵管的植入部；(5)植入部輸卵管切口最好在壺腹部的近端，管徑較大，兩瓣較寬，既易于縫合又減少愈著機會，輸卵管亦可保留足夠的長度。2025/1/15(6)避免宮角血腫形成、否則血腫壓迫輸卵管，既影響植入面愈合又增加開口愈著的機會：術(shù)中宮肌內(nèi)注入宮縮劑；結(jié)扎子宮動脈升支終支；2025/1/15盡量減少組織損傷：采用精細的剪、鉗、縫合輸卵管瓣時使用“4-o”無損傷縫線，對保留段禁用有齒鉗、鑷夾持。術(shù)中用鹽水紗布墊覆蓋輸卵管以保持濕潤及避免拭擦；止血徹底和創(chuàng)面腹膜化較好。2025/1/15

治療問題2025/1/15關(guān)于解脲脲原體女性生殖道菌體較為復雜,其較高的支原體培養(yǎng)、檢測陽性率,具體有待于研究。支原體是一種條件致病菌它對人體的致病機理,仍值得深入探討。目前臨床診斷中尚未有亞型的檢測試劑盒；當臨床檢測到解脲脲原體時，尤其是有癥狀時，或反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、或原因不明不孕癥病人等應給予恰當?shù)闹委?。但無癥狀者，不能濫用抗菌素。治療仍然是經(jīng)驗性的！與CT感染的治療類似！！2025/1/15關(guān)于沙眼衣原體

則主張積極治療Ideally,treatmentshouldbeeffective(microbiologicalcurerate>95%),easytotake(notmorethantwicedaily),withalowsideeffectprofile,andcauseminimalinterferencewithdailylifestyle(C).2025/1/15Recommendedregimens(a):

（CDC，UK-guideline）

Azithromycin

（希舒美）1gorallyinasingledose.orDoxycycline（強力霉素）100mgtwiceadayfor7days2025/1/15Doxycyclineandazithromycinhavebeen

themostrigorouslyinvestigated.

Thesehavebeenshowntohaveequalefficacyinclinicalstudies.

Azithromycinisconsiderablymoreexpensivethandoxycycline.

Azithromycinmaybeparticularlyusefulinpatientswitherratichealthcareseekingbehaviour(所以，應提供希舒美，尤其是習慣到處尋醫(yī)、治療依從性差或不可能隨訪的人群，顯得更為經(jīng)濟有效。)2025/1/15此外：希舒美單劑1g口服平均組織濃度高：是血清濃度的10~100倍；平均組織半衰期長：可達68小時；保證了臨床治愈率。2025/1/15Alternativeregimens(a):

Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysor

Erythromycin500mgtwiceadayfor14daysor

Deteclo300mgtwiceadayfor7daysor

Ofloxacin200mgtwiceadayor400mgonceadayfor7daysor

Tetracycline500mgfourtimesadayfor7days.2025/1/15Pregnancyandbreastfeeding

Erythromycin500mgfourtimesadayfor7daysor

Erythromycin500mgtwiceadayfor14daysor

Amoxycillin500mgthreetimesadayfor7days.（CT）Patientsshouldhaveatestofcure3weeksaftercompletingtherapy.2025/1/15耐藥問題：當久治無效，要考慮耐藥株感染的可能（尤其是CT）。選用喹諾酮類藥物：諾氟沙星400mg，bid，7~14天；氧氟沙星200~400mg，bid，7~14天；環(huán)丙沙星500mg，bid，7天；2025/1/15合并感染的治療：GC與CT合并感染比例高達20%~40%。希舒美單劑1g或2

g口服?？赏瑫r覆蓋GC和CT，且對產(chǎn)

-內(nèi)酰胺酶的淋菌有效。2025/1/15Managementofsexualpartners

性伴侶同時治療

頓服療法后7日內(nèi)，或在7日療法完成前避免性交。2025/1/15