醫(yī)學肝臟結(jié)核CT表現(xiàn)專題課件

肝臟結(jié)核CT表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)肝結(jié)核系全身粟粒性結(jié)核的一部分，稱為繼發(fā)性肝結(jié)核，患者主要表現(xiàn)為肝外肺、腸等結(jié)核引起的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可隨之治愈，臨床上很難作出肝結(jié)核的診斷。原發(fā)性肝結(jié)核系指結(jié)核累及肝臟，并成為其全部臨床表現(xiàn)的原因，或者當發(fā)生肝結(jié)核時，其他部位的結(jié)核病灶已自愈或非常隱匿而未發(fā)現(xiàn)，肝臟為唯一發(fā)現(xiàn)結(jié)核的器官。臨床表現(xiàn)肝結(jié)核主要癥狀有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛及肝腫大。發(fā)熱多在午后，有時伴畏寒和夜間盜汗；凡有結(jié)核或有明確結(jié)核病史者，長期反復發(fā)熱，且排除其他原因者，常有肝結(jié)核的可能。肝腫大是肝結(jié)核主要體征，半數(shù)以上有觸痛、肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性腫塊；約15%的患者因結(jié)節(jié)壓迫肝膽管可出現(xiàn)輕度黃疸，10%的病例有腹水。發(fā)病機制肝臟血運和淋巴豐富，是全身血行播散性結(jié)核最容易侵犯的部位，一般進入人體的結(jié)核桿菌均到達肝臟。但肝臟的再生修復能力較強，并且具有豐富的單核吞噬細胞系統(tǒng)，膽汁也有抑制結(jié)核菌生長的作用，因此并非侵入肝臟的結(jié)核菌都能形成病灶。只有當機體免疫功能低下或大量結(jié)核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時才較容易發(fā)生肝結(jié)核。發(fā)病機制近年發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者或其患者肝結(jié)核發(fā)病率顯著增加，提示細胞免疫在肝結(jié)核的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。侵入途徑肝結(jié)核是由各種肝外結(jié)核菌播散到肝臟所致，有時因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據(jù)統(tǒng)計能查到原發(fā)灶者僅占35%。肝結(jié)核的感染途徑多為血行（經(jīng)肝動脈或肝靜脈）播散，少數(shù)可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或鄰近病灶直接蔓延而來。侵入途徑肝動脈：為引起肝結(jié)核的主要途徑。全身血行播散性結(jié)核病，或身體任何部位的活動性結(jié)核病灶，由于機體免疫力降低，或由于某些局部因素，結(jié)核病灶破潰，結(jié)核桿菌進入血液循環(huán)，經(jīng)肝動脈進入肝臟。門靜脈：少數(shù)肝結(jié)核病可經(jīng)門靜脈途徑感染。門靜脈系統(tǒng)源頭的器官或組織結(jié)核病如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過門靜脈而侵入肝臟。侵入途徑臍靜脈：胎兒期胎盤結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過臍靜脈進入胎兒體內(nèi)引起先天性肝結(jié)核。淋巴系統(tǒng)：肝內(nèi)淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結(jié)相通，故腹腔內(nèi)結(jié)核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結(jié)核病灶可直接侵及肝臟。病理類型粟粒型：最常見。為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一部分。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié)，廣泛散布于全肝。此型病情嚴重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)型：較少見。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至融合成團塊，酷似腫瘤，又稱結(jié)核瘤。病理類型膿腫型：結(jié)核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見。膽管型：肝結(jié)核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變，表現(xiàn)為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型很少見。肝漿膜型：表現(xiàn)為肝包膜發(fā)生粟粒性結(jié)核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝”。較為罕見。診斷肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。對不明原因發(fā)熱的青壯年，伴有肝臟腫大、肝區(qū)或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者，應疑及本病。白細胞可減少或正常，血沉多增快。毒素試驗可陽性，但重癥者可陰性。近半數(shù)病人可通過肝穿刺活檢明確診斷。必要時可剖腹探查或早期應用抗結(jié)核藥物試驗性治療。病理及影像肝結(jié)核主要是結(jié)核分支桿菌經(jīng)血液播散的結(jié)果，在肝內(nèi)形成結(jié)核性肉芽腫，幾個結(jié)核結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)，病變進一步發(fā)展可發(fā)生干酪樣壞死，以及部分干酪病灶發(fā)生軟化或液化，形成半流體或流體物質(zhì)等，均構(gòu)成肝結(jié)核CT影像的病理基礎。肝脾結(jié)核在影像上顯示肝/脾內(nèi)的低密度實性、囊實性或囊性病變，均反映了結(jié)核病變的不同病理階段，即病變處于增生性或干酪性改變時顯示為實性或囊實性病變影像，當干酪壞死發(fā)生液化時則顯示為囊性病變影像。病理及影像影像學可見肝腫大和細小結(jié)節(jié)灶。多個小結(jié)節(jié)病灶局部融合呈蜂窩狀，融合灶外周仍能分辨每個小結(jié)節(jié)病灶原有的外緣，從而使融合后病灶顯得極不規(guī)則，增強掃描后輪廓更清晰。增強掃描動脈期無強化或輕度不均勻強化，門靜脈期及延遲期強化程度逐漸增加或病灶邊緣輕度環(huán)狀強化，部分病灶周圍肝組織出現(xiàn)一過性暈狀強化。CT分型粟粒型：較常見，為多發(fā)或彌漫粟粒狀小結(jié)節(jié)灶(直徑≤2cm)，常為全身結(jié)核的一部分。結(jié)節(jié)型：直徑>2cm。CT表現(xiàn)為低密度腫塊影，增強掃描病灶可呈輕度邊緣強化。當結(jié)核性肉芽腫內(nèi)鈣鹽沉著時，可在病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點狀甚至“粉末狀”鈣化灶，有一定的特征性。混合型：即粟粒大結(jié)節(jié)型。多發(fā)不同密度的病灶為肝結(jié)核較為特征的CT征象。CT表現(xiàn)肝實質(zhì)結(jié)核：CT平掃呈低密度影，病灶內(nèi)或邊緣有“粉末狀”鈣化，為特征性表現(xiàn)。增強掃描動脈期病灶無明顯強化，門脈期和延遲期病灶呈不同形式的強化。漿膜型肝結(jié)核：CT表現(xiàn)為肝包膜區(qū)梭形或多發(fā)結(jié)節(jié)性低密度灶，病灶邊緣或中央見點狀或條狀鈣化。增強掃描后病灶呈環(huán)形、蜂窩狀或多環(huán)狀強化。肝結(jié)核、脾結(jié)核、胸膜、腹膜結(jié)核

男，28歲。腹部不適，食欲差，消瘦，間斷性低熱。經(jīng)用多種抗生素治療效不佳。肝臟結(jié)核女，41歲。肝區(qū)不適伴反復雙腎區(qū)疼痛1年。CT平掃CT增強動脈期CT增強延遲期肝臟結(jié)核性肉芽腫

反復低熱、乏力、食欲下降，上腹部脹痛8個月。曾咯血一次。體檢：人體消瘦、慢性病容，肝區(qū)叩擊痛（＋＋），肝臟肋下3cm，質(zhì)中，無黃疸。

實驗室：WBC：1220

，中性56%,淋巴42%，嗜酸細胞2%。動脈