《下頜骨放射性骨壞死臨床診療專家共識》

ICS11.060.1

C05

團體標準

T/CHSAXXX-2019

下頜骨放射性骨壞死臨床診療專家共識

Expertconsensusofclinicaldiagnosisandtreatmentofosteoradionecrosisof

mandible

（征求意見稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

中華口腔醫(yī)學會發(fā)布

T/CHSAXXX-2019

下頜骨放射性骨壞死臨床診療專家共識

1范圍

本標準規(guī)定了下頜骨放射性骨壞死的術(shù)語和定義、病因?qū)W與高危因素、診斷要點、鑒別診斷、分類

及分期、治療推薦、療效評價、預(yù)防方法。

本指南適用于中國各級醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員對下頜骨放射性骨壞死的病證結(jié)合診斷和治療。

2術(shù)語及定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1放射性頜骨壞死Osteoradionecrosisofthejaw,ORNJ

受輻射區(qū)域內(nèi)頜骨組織以炎癥和壞死為基礎(chǔ)的骨質(zhì)病變伴隨軟組織的損傷，病程達3個月以上不能

自行愈合，同時排除原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，藥物相關(guān)性骨病變以及放射線誘導(dǎo)的頜骨組織新生腫瘤。

2.2放射誘導(dǎo)的纖維萎縮機制Radiation-inducedFibrosis,RIF

2004年由Delanian等提出的放射誘導(dǎo)組織纖維萎縮的新觀點，認為放療導(dǎo)致局部組織、內(nèi)皮細胞等

的損傷，受損的組織細胞釋放大量的氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）誘發(fā)血管內(nèi)皮急性炎

癥性反應(yīng)，引起局部微血管栓塞，導(dǎo)致組織細胞缺血缺氧壞死。在ROS的作用下，血管內(nèi)皮細胞通透

性增加，導(dǎo)致大量細胞因子如轉(zhuǎn)化生長因子?β1、腫瘤壞死因子?α、成纖維細胞生長因子?β、結(jié)締組織

生長因子、白細胞介素?1、白細胞介素?4、白細胞介素?6等釋放，這些細胞因子導(dǎo)致成纖維細胞異常

增殖，并分泌大量細胞外基質(zhì)成分，這些細胞外基質(zhì)不斷沉積從而吞噬周圍組織，最終頜骨壞死發(fā)生。

2.3放射治療Radiotherapy

使用X射線和其他致電離輻射(ionizingradiation)形式治療或緩解疾病的方法。

2.4修復(fù)重建Reconstruction

將恢復(fù)結(jié)構(gòu)、功能、形態(tài)三者有機結(jié)合，使創(chuàng)傷、感染、疾病或先天因素等引起的組織、器官缺損

和結(jié)構(gòu)異樣、形態(tài)不良、功能障礙等恢復(fù)正?；蚪咏５尼t(yī)學措施。

2.5高壓氧治療HyperbaricOxygenTherapy

通過高壓氧艙將病人置于高于一個大氣壓環(huán)境中，使患者吸入高濃度（85%～99%）氧氣，提高血氧

張力、增加血氧含量的一種治療方式。

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3病因?qū)W與高危因素

關(guān)于ORNJ的發(fā)病機理,文獻中報道很多。1970年Meyer[1]提出了放療、感染和創(chuàng)傷“三要素”

說,并認為ORNJ是由于放療引起的頜骨組織活力喪失，然后細菌侵入并造成廣泛組織破壞的感染性

病。1983年Marx[2]認為ORNJ的發(fā)生是由于放療對組織的直接殺傷導(dǎo)致輻照組織內(nèi)低氧、低血管密

及低細胞,并提出了著名的“三低”學說。2004年Delanian等[3]對放療引起的損傷又提出了放射誘

導(dǎo)組織纖維萎縮的新觀點。2011年何悅等[4]提出放射誘導(dǎo)的纖維萎縮機制在ORNJ的發(fā)生發(fā)展過程

中起著重要作用的觀點。2012年王松靈等[5]認為放療對血管內(nèi)皮細胞的損傷導(dǎo)致局部血流的減少在

ORNJ的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。盡管對ORNJ的研究從組織病理、細胞生物學深入到分子生

物學、蛋白組學甚至基因水平,但不難看出ORNJ的發(fā)病機理目前還未完全明確或達成共識。

ORNJ的高危因素概括起來主要有以下三個方面[6-11]:1）原發(fā)腫瘤(腫瘤位置、腫瘤分期等)對頜

骨的侵犯程度；2）原發(fā)腫瘤治療相關(guān)因素(放療技術(shù)、放療次數(shù)、放療劑量、手術(shù)治療方式、放療

期間或放療后拔牙等)；3）病人相關(guān)情況(全身情況、吸煙、飲酒、口腔保健、不良修復(fù)體、牙體

牙周疾病等)。

表1ORNJ相關(guān)高危因素

ORNJ相關(guān)高危因素

輻射劑量>60Gy

頜骨的急性創(chuàng)傷及外科手術(shù)

牙牙合狀態(tài)——牙源性和牙周疾病

下頜骨位于放療范圍內(nèi)

不良的人工假體導(dǎo)致慢性創(chuàng)傷

不良的口腔衛(wèi)生習慣比如吸煙、酗酒等

使用近距離放射治療不規(guī)范

放療技術(shù)水平參差不一

原發(fā)腫瘤的部位

下頜角及升支由于其本身的致密性更易出現(xiàn)壞死

營養(yǎng)狀況

同期放化療

晚期腫瘤

全身情況差

4診斷要點

目前下頜骨ORN的臨床診斷主要依據(jù)以下幾個方面:1)有放射治療史;2)臨床上存在骨質(zhì)外露

伴隨黏膜或皮膚損傷;3)或者雖無骨質(zhì)外露但影像學(口腔全景片、CT或MRI)上存在骨質(zhì)改變或破

壞;4)局部無腫瘤復(fù)發(fā);5)組織病理學發(fā)現(xiàn)放射性骨壞死的典型表現(xiàn)，例如骨破壞嚴重，層板骨結(jié)構(gòu)

模糊或斷裂，骨細胞大部分消失，形成死骨。

4.1診斷標準

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1）有放射治療史；

2）具有以下典型臨床癥狀和體征：患者常主訴為局部流膿、疼痛、傷口長期不愈及張口受限等。

臨床查體可見照射區(qū)域皮膚色澤、質(zhì)地改變、頜骨外露以及死骨形成。頜面部軟組織炎性腫脹、流膿、

竇道形成、口內(nèi)外貫通創(chuàng)口長期不愈，并常伴有不同程度的張口受限。

3）排除腫瘤復(fù)發(fā)。

4）影像學具有下頜骨ORN典型表現(xiàn)：X線片表現(xiàn)骨質(zhì)稀疏、骨質(zhì)破壞、缺損及死骨形成或病理性骨

折。CT掃描示病灶內(nèi)可見斑片狀,蟲蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)，CT特征性表現(xiàn)為死骨形成，死骨可呈斑點

狀、斑片狀，或顯示病理性骨折。

5）組織病理學表現(xiàn)為：在死骨中心區(qū)域可見骨細胞空虛陷窩；骨髓腔里的骨髓組織有不同程度的

纖維化和炎癥細胞浸潤；變性骨周圍可見大量破骨細胞和成骨細胞。電鏡下顯示骨細胞皺縮，細胞器消

失，細胞核的染色質(zhì)凝集，骨基質(zhì)的膠原纖維溶解變性。

4.2臨床表現(xiàn)

主要為頜骨及周圍軟組織經(jīng)放射線輻射后頜骨骨質(zhì)發(fā)生進行性壞死及周圍軟組織損傷而表現(xiàn)出來

的臨床癥狀。臨床表現(xiàn)（見圖1）主要為張口受限、照射區(qū)域皮膚色澤、質(zhì)地改變、牙齦紅腫、牙齒松

動脫落、牙槽骨外露以及死骨排出。頜面部軟組織炎性腫脹、流膿、竇道形成、局部麻木感、口內(nèi)外貫

通逐漸擴大引起頜面部潰爛、頜骨骨質(zhì)暴露[1,12]?；颊叨嘁灶M面部腫痛、瘺管形成及不同程度的張口受

限為主訴。

圖1下頜骨放射性頜骨壞死的臨床表現(xiàn)

A：張口受限B死骨外露C骨質(zhì)破壞D竇道形成

4.3影像學檢查

4.3.1X線片

推薦數(shù)字式口腔全景片。X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏、缺損、破壞，早期骨質(zhì)呈不規(guī)則疏松或破壞，中

晚期疏松區(qū)域擴展呈融合性斑片狀骨質(zhì)破壞、缺損及死骨形成或病理性骨折(見圖2)。

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圖2口腔全景X線片示下頜骨放射性骨壞死的影像學表現(xiàn)

A：骨質(zhì)輕微改變B：骨質(zhì)破壞及死骨形成C：病理性骨折

4.3.2電子計算機斷層掃描（ComputedTomography，CT）或錐形束CT（ConebeamCT，CBCT）

早期病變在CT上僅表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)密度減低,骨小梁稀疏；當病變進展時，CT掃描示病灶內(nèi)可見

斑片狀,蟲蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)，有死骨形成，死骨可呈斑點狀、斑片狀或條片狀，呈高密度，境界清

楚。部分病例可見病理性骨折（見圖3）。CBCT可獲得更清晰的圖像，可快速重建，獲得各向空間的影

像，還可清晰分辨頜骨病變和牙列的關(guān)系。

圖3CT片示下頜骨放射性骨壞死的影像學表現(xiàn)

A：骨質(zhì)輕微改變B：骨質(zhì)破壞及死骨形成

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C：冠狀位示下頜骨破壞伴死骨形成D：三維重建示病理性骨折

4.3.3MRI

建議作為早期下頜骨ORN的隨訪及篩查檢查項目。主要因MRI在發(fā)現(xiàn)下頜骨ORN早期病變以及鑒別

鑒別頜骨周圍軟組織影成像方面效果更佳[13]。MRI可以較早發(fā)現(xiàn)下頜骨ORN骨髓腔里的骨髓水腫改變，

變，T1像主要表現(xiàn)為信號減低，而T2像表現(xiàn)為信號增高，而增強后可見強化影（見圖4）[14,15]。

圖4MRI片示下頜骨放射性骨壞死的影像學表現(xiàn)。

A：T1像骨髓腔呈低信號B：T2像示骨髓腔信號增高C：增強后可見強化

4.3.4發(fā)射型計算機斷層掃描儀（Emissioncomputedtomography，ECT）

ECT檢查能夠較早發(fā)現(xiàn)下頜骨ORN（見圖5）,表現(xiàn)為病變區(qū)域放射性核素濃聚“熱區(qū)”，正常情況

此表現(xiàn)會在1年內(nèi)消失，若持續(xù)聚集，最終出現(xiàn)局灶性放射稀疏，出現(xiàn)“冷區(qū)”則提示有死骨形成[16]。

圖5ECT示下頜骨放射性骨壞死的影像學表現(xiàn)

4.4組織病理學

ORNJ病變主要是頜骨的變性和壞死（見圖6）。ORNJ的病理診斷標準為：早期表現(xiàn)為層板骨紋理

結(jié)構(gòu)粗糙，著色不均勻，部分骨細胞消失，骨凹陷空虛，并可見微裂，成骨和破骨現(xiàn)象均不明顯。中晚

期表現(xiàn)為頜骨破壞嚴重，層板骨結(jié)構(gòu)模糊或斷裂，骨細胞大部分消失，并形成死骨。骨髓腔里的骨髓組

織有不同程度的纖維化和炎癥細胞浸潤。變性骨周圍可見大量破骨細胞和成骨細胞。頜骨照射區(qū)內(nèi)可見

小動脈內(nèi)膜、內(nèi)彈力層消失，肌層纖維化，外膜增厚。電鏡下顯示骨細胞皺縮，細胞器消失，細胞核的

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染色質(zhì)凝集，骨基質(zhì)的膠原纖維溶解變性[2,17]。

圖6放射性頜骨壞死頜骨病理特征(HE染色)

A：骨小梁結(jié)構(gòu)不規(guī)則吸收、邊緣呈現(xiàn)鋸齒狀,部分游離死骨B：空虛骨細胞陷窩(黑

色箭頭)和空哈弗斯管(白色箭頭)C：骨髓腔內(nèi)正常的組織細胞少見,被大量纖維化組

織所取代D：骨髓腔內(nèi)可見到殘存的血管

5鑒別診斷

診斷本病時應(yīng)與慢性化膿性骨髓炎、藥物相關(guān)性頜骨壞死、頜骨結(jié)核、癌瘤復(fù)發(fā)、放射性骨肉瘤、

轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

5.1慢性化膿性骨髓炎

多發(fā)生于青壯年，常有牙源性感染病史，全身癥狀較輕，體溫正常或僅有低熱；嚴重者可表現(xiàn)

為全身消瘦、貧血、機體呈慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅；口腔內(nèi)或面

頰部可出現(xiàn)瘺道溢膿，腫脹區(qū)牙松動。X線片檢查可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生（見圖7）。CT平

掃表現(xiàn)為咀嚼肌腫脹增厚，肌間脂肪間隙密度增高，肌筋膜間邊界變得不清晰；增強掃描病變肌和

肌筋膜內(nèi)出現(xiàn)不均勻強化。MRI表現(xiàn)T1WI加權(quán)像肌肉腫脹，信號減低，肌間脂肪的高信號內(nèi)見有

不均勻的條帶低信號；T2WI加權(quán)像示病變肌和肌間脂肪呈高信號；增強掃描病變組織呈不均勻強

化。病理表現(xiàn)為伴有明顯骨吸收和死骨形成的化膿性病灶[17]。

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圖7X片示慢性下頜骨骨髓炎的影像學表現(xiàn)

（箭頭示骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生）

5.2藥物相關(guān)性頜骨壞死

患者正在或曾經(jīng)使用導(dǎo)致頜骨壞死的相關(guān)藥物，如雙膦酸鹽?；颊叱Ｓ邪窝?、頜骨手術(shù)史，但創(chuàng)口

長期不愈，局部反復(fù)腫脹伴有較劇烈的疼痛?？股厥褂煤蟛荒芡耆刂?，局部紅腫，組織增生，觸之

疼痛明顯。X線片顯示：下頜骨不規(guī)則破壞影像，可見散在死骨，與正常骨質(zhì)無明顯界限，見圖8。診

斷藥物相關(guān)性頜骨壞死的三個條件為：當前或曾經(jīng)有服用導(dǎo)致頜骨壞死藥物如雙膦酸鹽；頜骨壞死并無

好轉(zhuǎn)持續(xù)8周以上；頭頸部無放療史[18]。

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圖8雙膦酸鹽骨壞死的臨床及影像學表現(xiàn)

（箭頭示下頜骨不規(guī)則破壞，可見散在死骨，與正常骨質(zhì)無明顯界限）

5.3頜骨結(jié)核

多由血源播散所致，也可以是開放性肺結(jié)核導(dǎo)致口腔黏膜及牙齦結(jié)核直接累及頜骨。常見于兒童及

青少年。早期一般為無癥狀的漸進性發(fā)展，偶有自發(fā)痛和全身低熱，表現(xiàn)為病變部位的軟組織彌漫性腫

脹，但表面皮膚或黏膜常無化膿性感染的充血發(fā)紅表現(xiàn)，骨質(zhì)緩慢破壞，感染穿透密質(zhì)骨侵及軟組織時，

可在黏膜下或皮下形成冷膿腫，膿液涂片可查見抗酸桿菌。X線片表現(xiàn)為邊緣清晰而不整齊的局限性骨

質(zhì)破壞，但死骨及骨膜增生均少見。此外，全身其他部位可有結(jié)核病灶及相應(yīng)體征表現(xiàn)。病理表現(xiàn)為頜

骨骨髓腔內(nèi)形成結(jié)核性肉芽組織，由上皮細胞、朗漢斯巨細胞以及散在炎癥細胞聚集形成所謂上皮樣結(jié)

節(jié)。

5.4癌瘤局部復(fù)發(fā)

患者主訴常為局部疼痛不適或觸及局部腫塊。X線片表現(xiàn)為對鄰近下頜骨侵犯多呈邊緣性骨破壞無

骨質(zhì)增生及死骨形成（見圖9）。CT掃描表現(xiàn)為局部軟組織增厚，邊界不清；增強后表現(xiàn)為局部腫物較

正常組織顯著強化，部分伴有液化壞死。病理表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的組織學形態(tài)。

圖9X線片示癌瘤局部復(fù)發(fā)侵犯下頜骨

5.5放射性肉瘤

臨床癥狀常表現(xiàn)為受照射區(qū)域出現(xiàn)的頜骨部位的腫脹、疼痛、下唇麻木及張口受限，與放射性頜骨

壞死的癥狀非常相似。X線片可表現(xiàn)為溶骨性病變。組織病理可表現(xiàn)為肉瘤的典型表現(xiàn)如腫瘤細胞成高

度異形性。放射誘發(fā)的惡性腫瘤的診斷，一般應(yīng)符合下列五點：1）患者必須有放療史；2）誘發(fā)腫瘤發(fā)

生在原發(fā)腫瘤部位的照射野內(nèi)；3）潛伏期較長，一般為放療后5-10年。4）必須有組織病理學診斷；5)

誘發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤的組織學類型不同或排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

5.6轉(zhuǎn)移性腫瘤

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患者常有惡性腫瘤病史，易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的腫瘤有甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌等。由于頜骨轉(zhuǎn)移，

可導(dǎo)致局部疼痛、骨膨隆、牙齒松動、口唇麻木等癥狀，有時甚至出現(xiàn)頜骨骨折，也有無明顯癥狀者。

X線片表現(xiàn)為界限不明顯、形狀不規(guī)則的骨質(zhì)密度減低區(qū)（見圖10）。甲狀腺癌、乳腺癌、前列腺癌的

轉(zhuǎn)移灶因伴有骨形成而引起頜骨的密度增高。另患者常伴有其他組織器官的轉(zhuǎn)移。

圖10X線片示甲狀腺癌下頜骨升支處轉(zhuǎn)移

6分類及分期

關(guān)于ORNJ的臨床分類分期,在1983年Marx根據(jù)患者對高壓氧治療的臨床效果將ORNJ分為I～III

三個期[19]。此后國外學者St?re等[14]、Epstein等[20]、Schwartz等[21]、Karagozogl等[22]以及Lyons

等[23]也分別提出了相應(yīng)的ORNJ臨床分類分期。2003年國內(nèi)陳偉良等[24]、侯勁松等[25]參照Cierny[26]的

頜骨骨髓炎臨床分期法，再結(jié)合ORNJ的臨床特點，將Ⅰ、Ⅱ期合并為輕度ORNJ，Ⅲ期為中度0RNJ，

Ⅳ期為重度ORNJ。2015年何悅等[27,28]將影像學和臨床檢查中的軟硬組織情況相結(jié)合提出了BS分類分

期（見表2）；劉習強等[29]在何悅等的分類基礎(chǔ)上提出了TB分類分期，這兩種分類分期都兼顧了骨組

織及軟組織的損傷。由于BS分類分期提出較早，綜合考慮了骨組織壞死（B分類）及軟組織損傷（S

分類）并進行分類，各個亞類均表現(xiàn)不同的軟硬組織病變組合，根據(jù)疾病的嚴重程度形成一個完整的分

類分期系統(tǒng)。此外，BS分類分期能夠準確而客觀地描述出下頜骨ORN患者的臨床特征及嚴重程度，并

為治療方案的制定提供了指導(dǎo)作用。因此，本共識經(jīng)過專家討論后采用BS分類分期。

在BS分類分期中，“B”代表骨質(zhì)破壞（Bonedestruction），通過在CT掃描上測量下頜骨病灶

獲得。如有CT三維重建的病例直接測量病灶最大直徑代表骨質(zhì)破壞程度。沒有三維重建的病例,在下頜

骨平掃CT(骨窗)上測量下頜骨病灶大小,主要是通過橫斷面(測量骨壞死病灶的近遠中向和頰舌向最大

徑)和冠狀位(測量骨壞死病灶的近上下方向最大徑),以最大徑代表骨質(zhì)破壞程度?！癝”則代表軟組織

損傷（Softtissueinjury）,通過對患者進行臨床檢查獲得（見表2）。

表2下頜骨ORN臨床BS分類分期

BS分類分期

骨質(zhì)破壞（Bonedestruction）Stage0

B0：影像學上僅有輕微骨密度改變B0S0

B1：影像學上骨壞死病變區(qū)≤2.0cmStageI

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B2：影像學上骨壞死病變區(qū)>2.0cmB1S0,B1S1,B1S2

B3：病理性骨折StageII

軟組織損傷（Softtissueinjury）B2S0,B2S1,B2S2

S0：皮膚、黏膜放療無改變，但無破損StageIII

S1：黏膜或皮膚破損B3S0,B3S1,B3S2

S2：黏膜和皮膚破損

7治療

下頜骨ORN的治療方法很多,均有不同程度的療效,應(yīng)根據(jù)BS分類分期做出個體化選擇(見圖11診療

流程圖)。治療主要包括保守治療和手術(shù)治療兩部分。

7.1保守治療

7.1.1口腔護理

每日用生理鹽水或3%過氧化氫進行局部沖洗2～3次。

圖11下頜骨放射性骨壞死診療流程圖

7.1.2高壓氧治療

1973年，MainousEG[30]首次報道了高壓氧治療（Hyperbaricoxygen,HBO）作為一種輔助治療方法

在ORN的治療中取得較好的療效。HBO治療的機理基于創(chuàng)面愈合過程中需要氧的參與，HBO可提高氧的滲

透性，增加組織的有效含氧量，促進局部新生血管形成，從而改善放射損傷組織“低氧、低細胞、低血

管”的“三低”狀態(tài)。另外，氧濃度的提高，還抑制了厭氧菌的生長繁殖，也對傷口感染控制起到一定

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的作用[31,32]。但HBO在ORN中的治療作用逐漸存在爭議，Marx研究報道單純應(yīng)用HBO治療并不能治愈

ORN[19]，這一觀點也得到很多學者的贊同[33-35]。HBO治療基礎(chǔ)是靶組織必須具有生物活性從而需要氧分子

參與代謝，因ORN局部為壞死的骨組織或軟組織，HBO只能作為一種輔助治療方法，不能作為一種獨立治

療手段[36]。多數(shù)學者認為，對于嚴重的ORN，HBO療效是有限的[37-41]。

7.1.3藥物治療

藥物治療包括抗炎藥物、止痛藥物、抗纖維化藥物（單獨列出）以及抗菌藥物等。抗炎藥物主要為

類固醇藥物，可在下頜骨ORN早期應(yīng)用，起到抗炎消腫等作用，但由于類固醇藥物副作用較大，不宜長

時間應(yīng)用[42]。止痛藥物針對ORN患者伴有劇烈疼痛癥狀時，給予對癥支持治療，暫時緩解患者的疼痛。

抗菌藥物主要針對ORN繼發(fā)感染的患者，Marx等[43]認為由于口腔內(nèi)感染大部分比較表淺，因此推薦應(yīng)

用青霉素類抗菌藥物。侯勁松等[44]對106例ORN患者局部病灶滲出液進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗分析，

發(fā)現(xiàn)ORN局部病灶菌群分布存在以下特點：1）部分ORN病灶為無菌性壞死；2）在有細菌感染的病例中，

單菌種感染比例較高，雙重或多重感染比例較低；3）ORNJ局部病灶感染細菌和普通類型的頜面部感染

類似，仍以需氧菌感染為主，厭氧菌感染為次。因此，我們推薦患者常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗，

在細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果前推薦用藥的選擇有苯唑西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦，并

酌情考慮聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物。

7.1.4抗纖維化治療

從2002年起，學者們發(fā)現(xiàn)己酮可可堿和維生素E對放射性組織損傷和ORNJ的治療有效[45]。己酮可

可堿可通過抑制TNF-α的作用，抑制炎癥反應(yīng)并提供膠原酶的活性，而維生素E能清除氧自由基。這兩

種藥物協(xié)同具有抗纖維化的作用。DelanianS等[46]在一項II期臨床試驗中，使用己酮可可堿和維生素E

治療ORN，在嚴重病例中再聯(lián)合氯膦酸治療，89%的患者治療有效。氯膦酸作為一種雙膦酸鹽類化合物能

夠減輕慢性炎癥反應(yīng)，抑制破骨細胞活性，抑制成纖維細胞的增殖并縮短破骨細胞的壽命[47,48]。在另

外一項II期臨床試驗中，54名難治性O(shè)RNJ患者使用己酮可可堿（800mg/天）+維生素E（1000IU/天）+

氯膦酸（1600mg/天）藥物聯(lián)合治療（周一至周五服用），經(jīng)過平均9個月的治療后，所有患者均治療有

效[49]。

因此，我們推薦對于早期下頜骨ORN患者（Stage0和部分StageI）可采用抗纖維治療方案：推薦

藥物包括己酮可可堿（Pentoxifylline）、維生素A和維生素E（Tocopherol），或加用氯膦酸等。

7.1.5超聲波治療

1992年，Harris等[50]首次介紹了超聲在ORN治療中的應(yīng)用，并證實超聲在下頜骨ORN的新生血管形

成中起著重要的作用。超聲治療可以誘導(dǎo)新生血管形成，改善肌肉的血流速度并治愈缺血性靜脈曲張引

起的潰瘍[51-54]。但迄今為止超聲治療下頜骨ORN的臨床資料十分匱乏，而現(xiàn)有的研究資料也大多是病例

報告，并非可靠的隨機對照雙盲實驗，因此尚需更多有效的臨床證據(jù)證明超聲對下頜骨ORN的療效。

7.1.6細胞生長因子治療

外源性細胞因子主要通過促進ORN骨的生成及新生血管的形成，還可以誘導(dǎo)間葉細胞向成骨細胞分

化[55]。Bayati等[56]研究發(fā)現(xiàn)堿性成纖維細胞生長因子具有誘導(dǎo)骨生成的作用，而且能顯著促進新生血

管的形成并增加肌皮瓣的存活率。近年來，多重作用的細胞因子日益受到重視，這些細胞因子具有誘導(dǎo)

血新生血管的生成和成骨的雙重作用，如低氧誘導(dǎo)因子-1α、鞘氨醇1-磷酸等[57,58]。臨床可應(yīng)用這些

細胞因子制劑作為輔助治療，促進ORN的愈合。

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7.1.7中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)中醫(yī)主要功能為涼血止痛、清熱解毒、活血化瘀改善ORN區(qū)的微循環(huán)，促進局部新生血管的形

成。臨床常用單味中藥制劑有紫草油、高山茶油、蘆薈汁、獾油、金虎膏、龍血竭粉、黃芩水提物等。

還可給予活血化淤方劑，如仙方活命飲,以改善ORN區(qū)的微循環(huán)，從而達到消炎、止痛的輔助目的。但

對于腫瘤未控的患者，外敷中藥要慎重。

7.2手術(shù)治療

7.2.1病灶刮除術(shù)

拔除松動Ⅱ度以上的病灶牙，咬除病變骨質(zhì),徹底清除病變頜骨直到頜骨創(chuàng)面新鮮出血,嚴密拉攏

縫合,2周后拆線；對于不能拉攏縫合的患者，可以局部覆蓋碘仿紗條打包，8～10天后拆除紗條，通過

加強局部換藥促進傷口愈合。此方法適用于StageⅠ和部分StageⅡ的患者。

7.2.2下頜骨邊緣性切除術(shù)

對于病損局限于牙槽骨且有足夠的健康組織支撐（避免病理性骨折）者，可選擇下頜骨邊緣性切除

術(shù)。此方法適用于StageⅠ和部分StageⅡ的患者。

7.2.3下頜骨節(jié)段性切除術(shù)

對于下頜骨ORN骨損>2cm,且深度超過下牙槽神經(jīng)管的患者，不適宜行邊緣性切除術(shù)，而全身條件

差，不適合行骨組織瓣或軟組織瓣修復(fù)時則可選擇單純節(jié)段性切除術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)徹底切除病變軟組

織，切除病變骨質(zhì)范圍至新鮮出血部位。此方法適用于StageⅡ和StageIII的患者。

7.2.4手術(shù)切除+血管化組織瓣

重建首先選擇血管化骨組織皮瓣，例如腓骨肌皮瓣，髂骨肌皮瓣或者肩胛骨皮瓣。因為血管化

骨組織瓣不但可以恢復(fù)下頜骨的外形結(jié)構(gòu)，同時也為后期的牙列修復(fù)提供了條件[59-63]。而游離骨移

植于ORN病變區(qū)域存活率非常低，并發(fā)癥的發(fā)生率高達80%[64]，因此不建議使用。對于不適宜應(yīng)用

骨組織瓣修復(fù)的患者，可行軟組織瓣修復(fù)[60,64-67]。軟組織制備的大小常比預(yù)想的要大，主要因為放

療后的軟組織缺乏彈性，常需切除周圍不健康的軟組織，而且下頜骨ORN患者常伴有口內(nèi)、外軟組

織缺失，皮瓣需要折疊進行修復(fù)。因此建議病灶切下來后仔細測量好缺損大小再制備皮瓣，如在切

除病灶的同時制備皮瓣，建議制備的皮瓣大小要比測量的多2～3cm。對于復(fù)雜缺損，如軟硬組織

均缺損較大的患者，單一骨瓣或軟組織瓣不能滿足需求時，可行血管化骨組織瓣+血管化軟組織瓣

串聯(lián)修復(fù)[60,68]，此方法適用于StageⅡ和StageIII的患者。

7.2.5下頜骨切除后重建修復(fù)的注意事項

下頜骨ORN患者手術(shù)需要重視的三個關(guān)鍵問題：

1）截骨范圍：下頜骨截除的范圍要比術(shù)前病灶估計的要大，術(shù)前需參考X線片、CT片，術(shù)中

須截至下頜骨斷端有新鮮血液流出為止，這是徹底切除死骨的重要指標[19,69]。

2）受區(qū)血管：選擇和制備受區(qū)血管的關(guān)鍵點在于受區(qū)血管蒂長度和血流動力學。由于受區(qū)軟

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組織受放療因素的影響，組織發(fā)生纖維化且粘連嚴重，因此制備血管蒂時必須小心謹慎，且制備的血管

蒂長度要足夠長，吻合時不能有張力，以免血管痙攣導(dǎo)致術(shù)后骨瓣壞死。放療可引起受區(qū)血管內(nèi)膜增厚

和損傷從而引起血管部分或全部閉塞，建議術(shù)前行B超及CTA檢查，充分做好術(shù)前評價從而降低修復(fù)重

建風險?？蛇x擇的動脈有甲狀腺上動脈、面動脈、舌動脈、頸橫動脈?？蛇x擇的靜脈有：頸外靜脈、頸

前靜脈、頸內(nèi)靜脈的分支如面總靜脈、甲狀腺上靜脈等。對于頸外動脈各分支條件均較差，頸內(nèi)靜脈分

支吻合條件也不佳時，可以直接將動脈吻合在頸外動脈主干，靜脈端側(cè)吻合到頸內(nèi)靜脈上?？傊i部

吻合血管建議選擇血流動力學最好的血管為受區(qū)吻合血管，且制備過程操作精細是保證皮瓣和骨瓣成活

的關(guān)鍵。

3)氣管切開問題：下頜骨ORN手術(shù)氣道管理非常重要，行半側(cè)及以上截骨者，建議行預(yù)防性氣管切

開術(shù)[70]。對于下頜骨切除范圍不超過中線，患側(cè)降頜肌群如二腹肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌附著保留

兩者以上的，可根據(jù)患者的全身情況和醫(yī)療單位的綜合條件經(jīng)鼻插管觀察一到兩天，如口底及咽旁無腫

脹，吞咽功能正常就可以拔除鼻插管。下頜骨ORN患者常伴有張口受限，對于擬行手術(shù)治療的患者，術(shù)

前常規(guī)行麻醉評估，如插管困難，可先行預(yù)防性氣管切開，再行手術(shù)治療。綜上所述，下頜骨ORN由于

其獨特的臨床特征，較常規(guī)修復(fù)重建手術(shù)風險高，但只要圍術(shù)期操作規(guī)范，手術(shù)或重建手術(shù)的成功率還

是可以得到較高保證。

7.3治療原則

下頜骨ORN的治療方案應(yīng)根據(jù)病變分類及分期、患者年齡及職業(yè)、依從性、醫(yī)院綜合條件、醫(yī)師臨

床技能等因素全面考慮,進行個體化選擇。

根據(jù)BS分類分期所對應(yīng)的治療方法如表3所示。Stage0患者建議采取保守治療的措施,門診密切隨

訪,如病情進展按StageI～III處理。StageI患者建議采取病灶刮除的方法,如有皮膚黏膜瘺管可一并

切除。StageII患者最多,除了極少數(shù)患者病灶主要集中在牙槽突未累及到下頜骨下緣的患者可以考慮

邊緣性切除壞死骨質(zhì)外,其余的建議徹底切除壞死頜骨及不健康軟組織,首選血管化骨組織瓣修復(fù)。

StageIII患者建議徹底切除壞死頜骨及壞死軟組織，并根據(jù)患者全身及局部條件選擇一期血管化骨組

織瓣修復(fù)或軟組織瓣修復(fù)或不修復(fù)[71,72]。對于雙側(cè)放射性下頜骨壞死的患者，為了保證其良好的咬合

關(guān)系，建議分期手術(shù)治療，先處理相對嚴重的一側(cè)，再處理另外一側(cè)。

表3BS分類分期及治療策略

分期BS分類治療策略

Stage0B0S0保守治療

StageIB1S0,B1S1,B1S2病灶刮除術(shù)/邊緣性切除術(shù)

StageIIB2S0,B2S1,B2S2邊緣性切除術(shù)/截骨+血管化骨瓣

StageIIIB3S0,B3S1,B3S2截骨+血管化骨瓣/截骨+軟組織瓣/

截骨后不修復(fù)

8療效評價

下頜骨ORN病人均需定期復(fù)查，術(shù)后半年及一年進行療效評價，術(shù)后療效評價通過疼痛、張口度、

創(chuàng)口愈合以及影像學（包括X線片、CT、MRI）四個方面進行綜合評價，詳見表4。

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表4下頜骨放射性骨壞死術(shù)后療效評價方法

疼痛張口度創(chuàng)口愈合影像學

治愈無疼痛改善≥1cm完全愈合無死骨和／骨質(zhì)愈合良好

有效疼痛緩解改善≥0.5-1cm基本愈合無死骨和／骨質(zhì)基本愈合

未愈疼痛改善<0.5cm創(chuàng)口未愈有死骨和／骨質(zhì)愈合不良

9下頜骨ORN的預(yù)防

目前對于下頜骨ORN的預(yù)防關(guān)鍵在于篩選放療敏感患者和頜骨的放療保護。制定治療計劃涉及到放

射源、照射方式、分次照射方案以及放療劑量選擇等方面，其中劑量的正確掌握又是最主要的因素。放

射治療前即應(yīng)估計到有可能發(fā)生下頜骨ORN的可能性，因此手術(shù)過程的預(yù)防措施、放療前的準備工作、

放療過程中及放療后均應(yīng)采取相應(yīng)措施。

下頜骨ORN的預(yù)防主要包括以下五個方面：

9.1手術(shù)預(yù)防措施

對于口腔癌及口咽癌患者手術(shù)后預(yù)期需要行放療治療，手術(shù)過程中，除遵循腫瘤的根治原則外，

應(yīng)盡可能保存頜骨及骨膜的完整性，并盡量保留下頜骨和周圍軟組織的連接[73]。行下頜骨邊緣性

切除的病人，應(yīng)有良好血供的軟組織覆蓋；如行骨瓣移植修復(fù)的患者建議放療時間延后至術(shù)后4-6

周為宜；術(shù)中建議拔除智齒、齲齒、殘根和殘冠。

9.2放療前的準備措施

對于頭頸腫瘤的患者應(yīng)戒煙、戒酒。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。放療前兩周應(yīng)

清除口腔病灶，拆除金屬義齒，拔除殘根、殘冠及阻生智齒，齲齒填充，進行牙潔治術(shù)等，如有骨

暴露創(chuàng)面時要等待愈合后才能進行放療[7,42,74]。放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒，活動義齒需

在放療結(jié)束后，經(jīng)過一段時間再佩戴，以免造成黏膜損傷。

9.3放療過程中的預(yù)防措施

口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)潰瘍時，可局部涂抗生素軟膏并加強口腔護理，及時治療早期發(fā)生的感染。局部應(yīng)

用氟化物有預(yù)防放射后繼發(fā)性齲的效果。對非照射區(qū)應(yīng)用支架予以隔離保護，Obinata等[75]研究

發(fā)現(xiàn)舌癌放療時用≥5mm厚的支架隔開舌緣可以有效預(yù)防下頜骨放射性骨壞死的發(fā)生。

9.4放療后的預(yù)防措施

一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的

抗菌藥物，避免可能發(fā)生的繼發(fā)感染。

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9.5放療方法和技術(shù)的改進

隨著計算機技術(shù)、數(shù)字科學、影像醫(yī)學以及放射源、放療器材的發(fā)展和進步并在放療中應(yīng)用，放

放射治療技術(shù)已開始從常規(guī)放療向“精確”放療發(fā)展，具體講就是從二維放療向三維、四維放療發(fā)展，

展，放療精度已達到毫米級。其中三維適形放療（three-dimensionalconformalradiationtherapy，

therapy，3DCRT）、調(diào)強放射治療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）以及圖像引導(dǎo)

引導(dǎo)放療（image-guidedradiationtherapy，IGRT）作為劃時代的放療新技術(shù)，可在保證腫瘤靶區(qū)高

區(qū)高劑量放射的同時，使腫瘤周圍的正常組織（包括下頜骨及周圍正常軟組織）受到最小的照射劑量[7]。

制定放療計劃時在保證靶區(qū)劑量條件下，盡量減少下頜骨照射體積和劑量，一般定為下頜骨最大劑量

72Gy，平均劑量<60Gy，靶區(qū)外下頜骨平均劑量<30Gy。近年來，放射性頜骨骨髓炎的發(fā)生率逐年降低，

如今已低于5%，這可能與IMRT、3DCRT、IGRT技術(shù)的推廣應(yīng)用及放療前預(yù)防水平的提高有關(guān)[76]。

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