新生兒科醫(yī)療記錄保存制度

新生兒科醫(yī)療記錄保存制度第一章總則為規(guī)范新生兒科醫(yī)療記錄的保存與管理，確保醫(yī)療記錄的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定，制定本制度。新生兒科醫(yī)療記錄是記錄新生兒健康狀況、診療過(guò)程及護(hù)理措施的重要文件，是保障新生兒安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于新生兒科所有醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及新生兒醫(yī)療記錄的創(chuàng)建、修改、保存和查閱的行為均應(yīng)遵循本制度。第三章醫(yī)療記錄的內(nèi)容要求新生兒醫(yī)療記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.新生兒基本信息：姓名、性別、出生日期、出生體重、出生時(shí)長(zhǎng)、母親信息等。2.產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后情況：包括母親的妊娠情況、分娩方式、產(chǎn)后恢復(fù)情況等。3.新生兒健康評(píng)估：包括出生時(shí)的APGAR評(píng)分、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。4.診療記錄：包括診斷、治療方案、用藥記錄、手術(shù)記錄等。5.護(hù)理記錄：包括護(hù)理措施、觀察記錄、喂養(yǎng)記錄、特殊護(hù)理記錄等。6.隨訪記錄：包括出院后的隨訪情況、健康指導(dǎo)等。第四章醫(yī)療記錄的創(chuàng)建與修改醫(yī)療記錄的創(chuàng)建應(yīng)由負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)務(wù)人員在每次接診、治療或護(hù)理后及時(shí)填寫(xiě)。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰。對(duì)于需要修改的記錄，應(yīng)遵循以下原則：1.修改應(yīng)在原記錄上進(jìn)行，使用劃線方式刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，并在旁邊注明修改原因及修改日期。2.修改記錄需由相關(guān)責(zé)任人簽名確認(rèn)，確保記錄的可追溯性。3.不得隨意涂改或刪除醫(yī)療記錄，任何不當(dāng)修改行為將受到相應(yīng)的處罰。第五章醫(yī)療記錄的保存新生兒醫(yī)療記錄應(yīng)由新生兒科專(zhuān)人負(fù)責(zé)保存，保存方式包括紙質(zhì)檔案和電子檔案。具體要求如下：1.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專(zhuān)用檔案柜中，確保防潮、防火、防盜。2.電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。3.醫(yī)療記錄保存期限應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，至少保存五年，特殊情況可延長(zhǎng)保存期限。第六章醫(yī)療記錄的查閱與使用醫(yī)療記錄的查閱應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后方可查閱相關(guān)醫(yī)療記錄。2.查閱記錄時(shí)應(yīng)遵循保密原則，嚴(yán)禁泄露患者隱私。3.外部人員查閱醫(yī)療記錄需經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意，并辦理相關(guān)手續(xù)。4.查閱記錄后應(yīng)及時(shí)歸還，確保記錄的完整性。第七章醫(yī)療記錄的轉(zhuǎn)遞醫(yī)療記錄的轉(zhuǎn)遞應(yīng)遵循以下流程：1.醫(yī)療記錄轉(zhuǎn)遞需填寫(xiě)轉(zhuǎn)遞單，注明轉(zhuǎn)遞原因及接收人信息。2.轉(zhuǎn)遞的醫(yī)療記錄應(yīng)密封，確保信息安全。3.轉(zhuǎn)遞記錄應(yīng)由雙方簽字確認(rèn)，確保責(zé)任明確。第八章監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制為確保本制度的有效實(shí)施，建立監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制：1.定期對(duì)醫(yī)療記錄的保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療記錄的管理進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)建議。3.對(duì)違反本制度的行為，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)