腦卒中護理查房

急性心梗術后護理急性心梗病人經(jīng)橈動脈行PCIde術后護理postoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionviaACUTEMYOCARDIALINFARCTION匯報人:目錄CONTENTS零一.急性心梗一般護理零二.急性心梗健康指導零三.并發(fā)癥de觀察護理零四.急性心梗用藥護理零五.急性心梗心理護理ACUTEMYOCARDIALINFARCTION急性心梗一般護理PARTACUTEMYOCARDIALINFARCTIONpostoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionvia零一急性心梗一般護理PCI是?PCI（percutaneoustransluminalcoronaryintervention）是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療de簡稱,是采用經(jīng)皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械,解除冠狀動脈狹窄或梗阻,重建冠狀動脈血流de技術.包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PＴＣＡ）、冠狀動脈內(nèi)支架植入術、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)旋切等.急性心梗一般護理一般護理經(jīng)橈動脈行急診PCIde術后護理,及時接診患者,保持輸液通暢；常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧密切觀察患者生命體征de變化并做好記錄.術后常規(guī)觀察指標有體溫、血壓、心率、心律呼吸、有無胸痛等癥狀患者心理、穿刺傷口處術肢末梢血液循環(huán)情況以及液體入量與尿量.急性心梗一般護理一般護理術肢de觀察和護理:穿刺部位敷料包扎是否完好局部有無滲血,有無血腫形成,動脈波動是否良好以及穿刺肢體皮膚顏色溫度、濕度,以了解其供血情況.避免在術側手臂進行血壓監(jiān)測、避免在術側手指進行血氧飽和度de監(jiān)測；避免在術側手臂進行靜脈輸液、采血等操作以免影響手部血運de觀察.急性心梗健康指導PARTACUTEMYOCARDIALINFARCTIONpostoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionvia零二急性心梗健康指導健康指導囑患者傷口保持清潔干燥,將術側前臂用軟枕抬高四五度或放于胸前抬高患肢,保持腕關節(jié)伸直活動手指關節(jié),利于靜脈回流,可有效緩解手部腫脹.肩、肘及指關節(jié)可以適度活動,以避免血栓de形成.一周內(nèi)勿揉抓穿刺點,并保持干燥、清潔.二周內(nèi)術側肢體避免用力擰毛巾,提四公斤以上de重物.患者在無惡心嘔吐de情況下,囑其進食高維生素、低熱量、低脂肪、低鹽少產(chǎn)氣de清淡飲食,避免低血糖反應.少量多餐,保持大便通暢忌用力排便,如便秘可用緩瀉劑.急性心梗健康指導健康指導囑患者多飲水無心衰者一般量為六～八h內(nèi)飲水一零零零～二零零零ml以促進造影劑de排泄.向患者交代傷口止血器壓迫de時間,術后穿刺口會有疼痛,可以采用分散注意力de方法減輕或緩解疼痛,如與他人聊天,聽柔和de音樂等,必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物.術后囑患者必須遵醫(yī)囑口服抗凝藥物,如拜阿司匹林和氯吡格雷等.并發(fā)癥de觀察護理PARTACUTEMYOCARDIALINFARCTIONpostoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionvia零三并發(fā)癥de觀察護理血管并發(fā)癥de觀察與護理局部滲血、皮下血腫及前臂張力性血腫de護理:如橈動脈穿刺處敷料有滲血、滲液,穿刺局部有皮下出血及血腫,穿刺側肢體腫脹等.應立即報告醫(yī)生,重新加壓包扎.并發(fā)癥de觀察護理血管并發(fā)癥de觀察與護理嚴密觀察病情,尤其是血壓、心率；腕部制動；隨時觀察穿刺處敷料顏色,前臂張力性血腫肢體腫脹嚴重,可在腫脹最明顯處行局部穿刺抽液,或重新壓迫止,康惠爾透明貼外用、冰袋或五O%硫酸鎂冷敷并抬高患肢.并發(fā)癥de觀察護理血管并發(fā)癥de觀察與護理血栓栓塞de觀察:嚴密觀察雙上肢溫度及顏色變化.如肢體突然劇烈疼痛,溫度降低,顏色發(fā)白,感覺過敏或遲鈍,有栓塞de危險,應立即報告醫(yī)生,準確記錄.并發(fā)癥de觀察護理血管并發(fā)癥de觀察與護理出血傾向de觀察:使用肝素抗凝,觀察穿刺處有無滲血、血腫,皮膚粘膜有無出血點大便有無新鮮血液及潛血,尿液de顏色如患者突然發(fā)生低血壓、心動過速、血色素下降等應立即報告醫(yī)生.急性心梗用藥護理PARTACUTEMYOCARDIALINFARCTIONpostoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionvia零四急性心梗用藥護理用藥護理術后由于阿司匹林及其它藥物de應用,患者進食量減少,加上部分患者多有胃病史．應注意預防應激性潰瘍de發(fā)生.注意觀察患者有無上腹部疼痛情況,必要時遵醫(yī)囑合用抑酸劑或胃粘膜保護劑.急性心梗用藥護理用藥護理皮下注射抗凝劑時,應密切觀察注射部位有無出血及皮下瘀血情況,注射拔針后應垂直按壓注射部位五—一零min防止藥液外滲和出血.注射期間囑患者觀察有無血尿及牙齦出血,一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)師給予處理.急性心梗心理護理PARTACUTEMYOCARDIALINFARCTIONpostoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionvia零五急性心梗心理護理心理護理及時發(fā)現(xiàn)患者de不良情緒,找出原因做好解釋工作并安慰患者,同時護士應用嫻熟de護理技術以取得患者de信任,使其盡快消除緊張恐懼心理.急性心梗術后護理急性心梗病人經(jīng)橈動脈行PCIde術后護理postoperativenursingcareofpatientswithacutemyocardialinfarctioncoronaryinterventionviaACUTEMYOCARDIALINFARCTIONTHANKYOU主講人:XXX時間:二零二五.一零.一三患者de護理查房腦卒中病情介紹護理評估主要存在de問題護理目標下一步計劃目前給予de護理措施護理評價目錄Contents病情介紹患者何上任,男,五八歲,家屬代述患者于二零二五-零六-二二在無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷,寒顫,急送往道縣人民醫(yī)院,急查頭部CT提示:顱內(nèi)出血.入院完善對癥檢查,全麻下急行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術+氣管切開術,術后予營養(yǎng)神經(jīng),康復治療等對癥處理（具體不詳）,二零二五-零七-零八轉郴州市第一人民醫(yī)院.術后一六天蘇醒.醒后右側肢體感覺運動障礙,認知、記憶、言語障礙,曾行康復干預但效果不佳.于二零二五-零七-二五在全麻下行顱骨修補術,術后予以活血、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等康復治療（具體不詳）,病情穩(wěn)定.為求進一步康復治療,于二零二五年八月二三日一六:一零分

由平車推送入我院病情介紹入院診斷:(一)、腦出血術后康復期一.認知功能障礙二.言語功能障礙

三.記憶障礙四.右側肢體功能障礙

(二)、高血壓病二級（極高危）病情介紹入院時測生命體征平穩(wěn),大便有感覺,小便使用外集尿袋,能示意家屬輔助完成,ADL完全依賴,現(xiàn)患者言語功能障礙,記憶力減退,智力下降,右側肢體感覺運動障礙,醫(yī)囑予以一級護理,陪護,半流質飲食,測血壓每天一次既往史:此次發(fā)病血壓二二零/一一零mmHg,發(fā)病以前不詳.二零年前車禍致左脛腓骨粉碎性骨折,行切開復位內(nèi)固定（具體不詳）護理評估一般情況:文化程度:初中職業(yè):工人民族:漢婚姻狀況:已婚飲食:正常睡眠:正常大便:便秘

小便:外置集尿袋自理能力:完全依賴既往史:

高血壓生命體征:正常護理評估?？圃u估:

PT評定結果:Brunnstorm分期:右側肢體軟癱期,肌張力低下,無明顯肌肉收縮.上下肢Brunnstorm分期一期

MMT:右側肢體肌力零級

ROM:關節(jié)被動活動無明顯受限感覺:痛覺:右肩活動有疼痛,肩以下無明顯痛覺；右下肢大腿前側痛覺存在,右下肢其它區(qū)域無明顯痛覺.輕觸覺及本體感覺因言語認知障礙無法檢查平衡:端坐位平衡一級,站立平衡零級步態(tài):使用輪椅,輪椅操作及轉移完全依賴疼痛:右肩活動疼痛上下樓梯完全依賴上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服,處理財務完全依賴護理評估?？圃u估:OT評定結果:患者進餐需家屬中度幫助梳洗項洗臉、洗頭、刮胡子等均完全依賴家屬洗澡為床上擦浴,完全依賴家屬完成穿上衣、穿褲子、如廁均完全依賴家屬大便有感覺,可示意叫,處理過程需家屬大量幫助小便有感覺,尿袋輔助,處理過程需家屬大量幫助床-輪椅轉移需在家屬言語誘導及小量幫助進出廁所、進出浴室均依賴家屬,僅可主動配合步行由輪椅代步,需一位家屬幫助推輪椅理解項在絕大多數(shù)情況下,患者可理解,復雜、抽象內(nèi)容de理解只有輕度困難護理評估專科評估:ST評定結果:認知知覺功能評估(MMSE):患者精神狀態(tài)差,查體不配合,不能正確de說出自己de名字、年齡、受傷時間、家庭住址、學歷、工作等問題.患者對治療存在抗拒,無法配合完成評估.患者眼神變窄,注意力差,積極性差記憶力評估:無法配合完成評估主要存在de問題一、焦躁心理二、知識缺乏三、便秘四、右側肩關節(jié)疼痛五、右側肢體感覺運動障礙六、認知功能障礙七、言語功能障礙八、日常生活活動能力障礙九、潛在并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、肩手綜合征）護理目標一、促進右側肢體肌肉收縮及提高肌力,維持現(xiàn)有肌圍度,預防進一步萎縮二、鼓勵患者左側肢體積極參與力所能及日常生活活動（進食、喝水、洗臉、驅動輪椅等）三、減少患者對陪護de依賴,提高ADL能力四、患者最大限度de保持溝通能力五、患者保持良好de心理狀態(tài)六、患者及家屬掌握有關康復知識及相關康復訓練七、家屬較為熟練de掌握癲癇發(fā)作時de急救知識近期目標:

護理目標提高綜合體能,提高生活質量,更好de回歸家庭及社會遠期目標:

護理措施一、心理護理二、入院宣教（環(huán)境、制度、相關知識講解等）三、疼痛de護理四、便秘de護理五、良肢位擺放指導六、病房康復延伸訓練七、皮膚護理八、飲食指導九、安全防護一零、并發(fā)癥de預防護理措施及時了解患者心理狀況,多與其交談,在情感上給予支持和同情,行動上設法為其改變困難處境,增強患者康復信心,以此平衡患者de心態(tài).向患者及家屬講解腦出血后遺癥相關疾病康復知識,介紹康復治療措施,明確康復意義和目標,指導自我功能鍛煉de方法.

一、心理護理二、入院宣教（環(huán)境、制度、疾病相關知識等）護理措施采用局部理療、局部貼止痛膏藥、按摩等方法轉移注意力,如聽音樂、看電視等患者大便便秘,需要開塞露輔助,指導其每日早餐后半小時取左側臥位,并按摩腹部,促進大便排出,勿用力大便,以防再次腦出血.飲食成分中,注意纖維素、維生素和水分de補充,以減少便秘de可能性三、疼痛de護理四、便秘de護理護理措施頭部墊枕,但不宜過高,面部朝向患側.患側肩胛下方墊一枕頭,使肩上抬前挺,上臂外旋稍外展,肘關節(jié)伸直,腕關節(jié)背伸、手指伸直并分開,整個上肢放在枕頭上.患側臀部下方墊一個枕頭,使患側骨盆向前傾,防止髖關節(jié)外展、外旋；膝關節(jié)稍墊起呈輕度屈曲位；踝關節(jié)保持中立位五、良肢位de擺放仰臥位護理措施患側在下,健側在上.頭部墊枕,軀干稍向后旋轉,后背用枕頭支撐.患側上肢前伸,使肩部向前,確保肩胛骨de內(nèi)緣平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩關節(jié)受壓和后縮；肘關節(jié)伸展,手指張開,掌心向上.健側上肢放在身上或后邊de枕頭上,避免放在身前,以免因帶動整個軀干向前而引起患側肩胛骨后縮.患腿髖關節(jié)略后伸,膝關節(jié)略屈曲,放置舒適位.健腿屈髖屈膝向前,腿下放一枕頭支撐患側臥位護理措施健側在下,患側在上.頭部墊枕,胸前放一枕頭,患側上肢向前方伸出放在枕上,使肩部前伸、肘關節(jié)伸展、前臂旋前、腕關節(jié)背伸、指關節(jié)伸展.患側盆骨旋前,髖、膝關節(jié)呈自然半屈曲位,置于枕上.患足與小腿盡量保持垂直位,注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣,身后可放置一枕頭支撐,有利于身體放松健側臥位護理措施體重要平均分布在兩邊臀部,不要偏坐在一邊.背部緊靠椅背,雙腳平放在地上.手肘放在扶手上,手掌最好向上（如有困難則可向下）,如無扶手可用枕頭代替坐位護理措施雙上肢肌力及耐力訓練bobath握手訓練、右手握小球訓練、右側肢體各關節(jié)被動運動、被動踝泵運動,②感覺訓練右側臥位、拍打、向心性按摩右側肢體等③日常生活獨立能力訓練利用左手進行洗臉、刷牙、穿衣服等④言語及認知功能訓練

鼓勵患者多于旁人說話,注意說話速度,不宜過快,咬字要清晰,從簡單de詞語開始讓其數(shù)數(shù),識圖片等,讓其家屬多于其述說以前發(fā)生de事情,幫助其回憶過往⑤平衡功能訓練

坐位平衡訓練⑥轉移訓練六、病房康復延伸訓練護理措施觀察皮膚de溫濕度,保持皮膚及床單位整潔干燥,每一—二小時翻身一次,預防壓瘡.及時更換集尿袋,保持會陰部清潔干燥低鹽低脂飲食,多食含鈣、優(yōu)質蛋白、粗纖維、維生素較高de食物,如牛奶、雞蛋、廋肉、魚、蝦、綠葉蔬菜、水果等,保持營養(yǎng)均衡七、皮膚護理八、飲食指導護理措施在進行功能鍛煉時應循序漸進、用力適中,避免繼發(fā)性損傷

隨時上護欄,防燙傷、防墜床告知輪椅de使用方法及保養(yǎng),防止使用不當導致跌倒摔傷安全防護護理措施表現(xiàn)為突發(fā)de手部腫痛,以手部為主,皮膚呈粉色或淡紫色,下垂時更明顯,皮溫增高,掌指關節(jié)腕關節(jié)活動受限預防措施:①保證正確de臥姿、坐姿,避免長時間手下垂.②加強患臂de主動和被動運動,維持全關節(jié)de活動范圍,盡量避免患手輸液.③對患者手掌水腫de患者,可采用壓迫性向心纏繞,并教會患者家屬.④將冰與水二:一混合后放在容器內(nèi),患手連續(xù)浸泡三次,每次約三秒,兩次之間可有短暫de休息.本法可消腫、止痛并解痙,但要注意避免凍傷.理療并發(fā)癥de預防肩手綜合征護理措施是指肩關節(jié)中de肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨de關節(jié)盂,X線下肱骨頭與肩峰間距一四mm可診斷

預防及護理:糾正肩胛骨de姿勢,保持肩關節(jié)de正?；顒臃秶?加強刺激肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用de肌肉,佩戴支具囑其家屬準備簡易壓舌板,告知其家屬正確處理癲癇發(fā)作de方法及注意事項,隨時攜帶簡易壓舌板,避免各種刺激誘發(fā)發(fā)病,保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、保持良好de睡眠、避免寒冷刺激、避免飲食過飽、避免強光刺激等等肩關節(jié)脫位繼發(fā)性癲癇護理措施入院后約一零天可坐穩(wěn)輪椅于康復大廳進行治療入院一個月進行平行杠內(nèi)行走訓練

入院時臥床進行床