心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢

及病理檢查臨床應用指南(2024版)解讀背景>隨著認知的深入，心肌病的定義與分類正經(jīng)歷快速的進

展與演變，準確地進行心肌病的診斷與鑒別診斷成為臨

床關注熱點及挑戰(zhàn)。>與實驗室、影像學及遺傳學等無創(chuàng)檢查一樣，心內(nèi)膜心

肌活檢和病理檢查作為重要的有創(chuàng)檢查依據(jù)，在明確診

斷、指導治療、評估預后中發(fā)揮著不可替代的作用。>數(shù)據(jù)顯示，我國僅有51.5%的三級醫(yī)院開展了EMB,

其

中多數(shù)醫(yī)院及診斷機構僅給出描述診斷而非結論性診斷。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀表證

據(jù)

評

價

和

推

薦

強

度

分

級

方

法項目

定義推薦類別I已證實和(或公認有益、有用和有效的操作或治療IⅡ有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療ll

a有關證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些操作或治療是合理的ll

b有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或有效，可考慮應用■

已證實和(或公認無用和(或)無效，并對一些患者可能有害的

操作或治療，不推薦使用證據(jù)水平A

證據(jù)來源于多項高質(zhì)量隨機對照研究或薈萃分析

B

證據(jù)來源于單個隨機對照研究或大型非隨機研究C

證據(jù)來源于專家共識意見或小型研究、回顧性研究、病例系列

報道的一致意見

>為便于讀者了解某

項診斷或治療的價值，本指南采用美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會制定的證據(jù)評價和推薦強度分級方法(表1)提出推薦意見。心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀第一部分：心肌病定義分類和流行病學

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀>心肌病是指一組存在心肌結構和(或)功能異常，而用高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、瓣膜性心臟病和先天性心臟病不足以解釋其

病因的心肌疾病。>但心肌病可與缺血性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病或瓣膜性心臟病共存，其中一種的存在并不排除另一種的可能性。心包腔纖維心包漿膜心包壁層心外膜心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病定義分類和流行病學心內(nèi)膜心肌>對心肌病分類的認知一直在進展和變

化，目前

臨床上應用最廣的分類是結合2008年歐洲心臟

病學會標準和2019年美國心律協(xié)會標準，將心

肌病分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制

型心肌病致心律失常性心肌病和未定型心肌病

五

類

。>

2

0

2

3

年ESC

更新了分類，提出了非擴張型左心

室心肌病和致心律失常性右心室心肌病。DCM的患病率約為0

.036%~0

.400%

,HCM

的患病

率為0

.

200%

,ARVC

的患病率約為0

.078%,

RCM較少見，具體患病率不詳。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病定義分類和流行病學第二部分：心肌病的臨床特點>DCM

的主要特點是左心室擴張和整體或局部收縮功能障礙，且不能單獨由異常負荷狀態(tài)(如冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜性心臟病)等解釋。4

0

%

的

DCM

患者可檢出致病性基因變異，而在化療相關性心肌病、酒精性心肌病

或圍產(chǎn)期心肌病患者中有10%~15%的患者可檢出致病性基因變異。>HCM

的主要臨床特征為不能由異常負荷狀態(tài)解釋的左心室壁厚度增加(可伴

右心室肥厚),根據(jù)血液動力學特點可分為梗阻性、隱匿梗阻性和非梗陽性

三類。HCM

是青少年和運動員發(fā)生心臟性猝死的最常見病因。約60%的HCM

患者可檢出存在致病性或可能致病性基因變異。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病的臨床特點>ACM

的結構特點是心室心肌被纖維脂肪組織進行性替代(左、右心室皆可累及)。常見

發(fā)病年齡為40歲之前，男性居多。左東支

阻滯形態(tài)的室性異位起搏和室性心動過速

是最常見的臨床表現(xiàn)之一。常規(guī)心電圖檢

查發(fā)現(xiàn)右心室導聯(lián)(V?~V?)

的T

波倒置也是ARVC

的重要特點。在確診ARVC

患者中，約60%患者可檢出致病性或可能致病性基因變異

。D

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病的臨床特點CFBE>左心室和(或)右心室出現(xiàn)限制性病理生理學改變是RCM的主要特點。RCM通常表現(xiàn)為心室壁度正常，心臟收縮和(或)舒張期容積正?；驕p低(單或雙心室),雙心房擴大。左心室收縮功能可保留，但收縮功能完全正常者少見。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病的臨床特點第三部分：EMB>經(jīng)

皮EMB是指將專用的心肌活檢鉗通過周圍靜脈或動脈送人右心房、右心室或左心室夾取心內(nèi)膜

心肌組織的技術，可用于多種心臟疾病的精準診

斷，包括心肌炎、心肌病、藥物誘導的心臟毒性

浸潤性疾病、心臟腫瘤和移植后心臟排異反應的

監(jiān)測。經(jīng)胸穿刺EMB

亦有報道。>EMB

是一項相對安全的操作。國外報道EMB并發(fā)

癥的發(fā)生率為1%~2%

,圍術期死亡率低于0

.

1%。

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院報道EMB

并發(fā)癥發(fā)生率

為1.61%,與國外相當。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀EMB第四部分：心肌病病理檢查心肌病病理檢查心肌病的病理檢查包括EMB、

移植后受體心臟病理檢查及尸檢，而與臨床相關性最緊密的則是EMB,可提供有關心肌形態(tài)學(組織學、免疫組織化學和電子顯微鏡檢測)和分子水平的基本信息：其作用和意義包括：(1)病因診斷：EMB

是一些特殊類型心肌病如法布雷心肌病、糖原貯積病淀粉樣變心肌病等診斷的金標準，

也是一些非侵人性檢查診斷不確定的心肌病如心內(nèi)膜心肌纖維化、鐵過載心肌病等的重要助診手段。(2)鑒別診斷：如鑒別心肌病和心肌炎、鑒別縮窄性心包炎與RCM。(3)治療決策參考：EMB

指導的淀粉樣變心肌病的分型直接決定了不同的治療選擇；EMB

也有助于對法布雷

心肌病酶替代療法的療效監(jiān)測。(4)預后判斷：EMB

區(qū)分淀粉樣蛋白類型與淀粉樣變心肌病治療和預后評估密切相關。移植后受體心臟病

理檢查可以驗證或修正移植前評估和臨床診斷。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀>尸

檢可以發(fā)現(xiàn)臨床、影像或肉眼無明顯異常的心臟組織學、細胞和分子水平的變化，有

助于明確病因。>心臟性猝死是一些遺傳性心肌病的首發(fā)表現(xiàn)

如果在死亡前沒有做出正確的診斷，在尸檢

中從法醫(yī)角度可以確認死因，從公共衛(wèi)生角

度有助于遺傳性心肌病的家族篩查和防治。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心肌病病理檢查第五部分：EMB的適應證和禁忌證

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀適應證為增加EMB診斷陽性率，減少并發(fā)癥及手術風險，對EMB適應證推薦如下：推薦1:(1)2周內(nèi)新發(fā)心力衰竭，進展迅速且病因不明；(2)病程2周~3個月，伴惡性心律失常(室性心動過速

或二度Ⅱ型及以上房室阻滯),常規(guī)治療效果不佳的DCM;(3)

心肌炎及懷疑其他炎癥性疾病累及心??；(4)心

臟移植后的排異監(jiān)測。(I,B)推薦2:(1)心臟占位(黏液瘤除外);(2)病程鄉(xiāng)3個月，伴惡性心律失常(室性心動過速或二度亞型及以上房室

阻滯),且常規(guī)治療效果不佳的DCM;(3)嗜酸性粒細胞增多癥伴有心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)；(4)RCM;(5)

疑診藥物如化療藥物或靶向治療藥物及免疫檢查點抑制劑相關的心肌毒性反應，且不能被其他檢查確診；(6)初次活檢結果不滿意，如初次活檢為慢性/交界性心肌炎，需除外取材偏倚再次活檢；(7)監(jiān)測治療反應，如巨細胞心肌炎治療后監(jiān)測心肌組織內(nèi)巨細胞的浸潤情況。(Ⅱa,C)

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀推薦3:(1)ACM;(2)常規(guī)檢查不能解釋病因的呈肥厚表型的心肌病；(3)常規(guī)檢查不能解釋病因的室性心律失常。(Ⅱb,C)

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀適應證絕對禁忌證：(1)心內(nèi)血栓：活檢鉗直接機械刺激以及鉗夾組織時的心臟舒縮，均有導致血栓脫落的風險。因此，無論心房或心室血栓，均為EMB

禁忌。(2)室壁瘤：避免與室壁瘤同側取材，如左心室室壁瘤應避免左心

室取材，但右心室活檢取材，是可行的。(3)心臟瓣膜嚴重狹窄：應避免活檢鉗跨越嚴重狹窄的心臟瓣膜，

以防瓣膜損傷風險。(4)心臟機械瓣置換術后：應避免活檢鉗跨越機械瓣，以防增加機械瓣卡瓣風險。(Ⅲ,

C)相對禁忌證：(1)感染未控制；(2)活動性出血；(3)嚴重凝血系統(tǒng)功能障礙；(4)血液動力學不穩(wěn)定；(5)未控制的高

血壓；(6)近1個月內(nèi)腦血管意外/短暫性腦缺血發(fā)作；(7)近6個月內(nèi)心臟起搏器植人；(8)妊娠；(9)不能配合的患

者(有全身麻醉條件者除外)(Ⅱb,B)心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀第六部分：EMB

的操作要點和注意事項

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀(1)建立外周靜脈通路；(2)手術當日暫?？鼓委?。如正在服用華法

林，推薦國際標準化比值在較低水平，比如

<1.5(I,B);(3)不推薦預防性使用抗生素(Ⅲ,B)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀術前準備術中監(jiān)測推薦常規(guī)進行心電圖、外周血壓和血氧飽和度監(jiān)測；除顫儀備用，有條件者貼除顫電

極片(I,A)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀推薦選擇右心系統(tǒng)并在室間隔面進行操作(I,A),

若病變部位主要位于左心，或患者術前有完全性左束支阻滯，可選擇左心系統(tǒng)活檢，推薦在心尖部進行活檢(Ⅱa,A)。心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀活檢部位選擇操作策略活檢范圍及數(shù)量推薦在3個不同部位取材，最少取材3塊心肌組織，每塊心肌體積1~2mm3(I,A)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀(1)場所選擇：推薦在介人導管室內(nèi)實施(I級

，C),

特殊情況下可以考慮床旁超聲心動圖指導下實施(Ia,C);(2)麻醉方式：推薦局部麻醉(IA),不能配合操作者選擇全麻下進行(Ⅱa,A);(3)血管人路：右心系統(tǒng)活檢優(yōu)

先選擇右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈，左心系統(tǒng)活檢優(yōu)先選擇右股動脈或經(jīng)右

股靜脈穿刺房間隔途徑(I,A)

。注意不同血管人路下活檢鉗和鞘管的型

號選擇。(4)引導方式：推薦“X

線+超聲心動圖”引導進行(,A)。X

線指

引有助于提高血管穿刺和活檢裝置輸送至心腔內(nèi)的安全性和效率，經(jīng)胸

超聲心動圖可以準確識別心腔內(nèi)結構，尤其是瓣膜、腱索和乳頭肌等，

對于保障手術的安全性十分有益。(5)如患者同時需接受其他手術，比

如導管消融、起搏器植入等，可實施“一站式”手術(Ⅱb,B)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀手術要點左心系統(tǒng)活檢，建議術中常規(guī)肝素抗凝，劑量可參考單純冠狀動脈或左心室造影。右心系統(tǒng)活檢不推薦常規(guī)抗凝，但特殊疾病如淀粉樣變

心肌病可參考左心系統(tǒng)活檢給予抗凝，以降低血栓形成風險(Ⅱa,C)。如患者術前有嚴重心動過緩，或預估術中可能出現(xiàn)嚴重心動過緩，推

薦提前植入臨時起搏器預防(I,C)

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀手術要點(1)活檢鉗預塑形。部分血管入路如股靜脈途徑需要對活檢鉗頭端進行塑形，注意手法，多次塑形或暴力塑形有可能損壞活檢鉗；(2)操作輕柔。活檢鉗頭端較硬，粗暴操作增加血管破裂和心包填塞的風險；輸送活檢鉗過程中，如有阻力，應回撤導管后嘗試重新輸送，避免原地旋轉活檢鉗；(3)警惕在冠狀靜脈系統(tǒng)內(nèi)活檢，如懷疑進入冠狀靜脈系統(tǒng)比如心中

靜脈內(nèi)，嚴禁取材，可利用超聲心動圖鑒別；(4)避免過早張開活檢鉗頭端。盡量將活檢鉗

輸送至乳頭肌根部以下，再張開活檢鉗，如需在高位活檢，應先輸送至乳頭肌根部水平以下再回撤，以免張開的活檢鉗頭端掛住腱索甚至瓣膜；(5)活檢鉗進入心室后，盡量避免

不必要的旋轉，降低活檢鉗損傷瓣膜甚至纏繞腱索風險；(6)活檢鉗頭端接近擬活檢區(qū)域時，張開活檢鉗，緩慢推送前進，直至能夠感受到心臟的搏動。避免活檢鉗在未張開的情況下緊密接觸心內(nèi)膜面，否則會增加心包填塞風險；(7)收攏活檢鉗頭端應徹底。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀操作注意事項操作注意事項充分利用活檢鉗頭端邊緣的切割效應，實現(xiàn)最大程度的切割；(8)輕柔回撤活檢鉗。如活檢鉗未能完整切割下樣本組織，回撤過程中，會有明顯

的心臟搏動牽拉感，應保持張力不動，利用心臟自身的搏動，取下樣本，

盡量避免迅速回撤取樣；(9)活檢鉗在心腔內(nèi)張開并收攏后不能再次張開，

需要取出體外，確認活檢鉗內(nèi)沒有組織塊和血栓后，才能再次進人，以免造成栓塞事件；(10)術畢觀察患者狀態(tài)和生命體征至少20min,

并

超

聲心動圖確認沒有瓣膜損傷和心包積液，方可結束手術。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀患者的護理推薦參考心臟介人術后常規(guī)護理(I,A),

包括：(1)監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度；(2)觀察血管穿刺點有無并發(fā)癥；(3)術后4h

復查超聲心動圖，監(jiān)

測心包積液情況等。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀第七部分：EMB并發(fā)癥及處理方式EMB

并發(fā)癥可分為主要并發(fā)癥和次要并發(fā)癥其中主要并發(fā)癥發(fā)生率<1%,包括死亡、心臟穿孔心包填塞、血栓栓塞、瓣膜損傷、永久性房室阻滯需安裝永久起搏器等。圍術期死亡的主要原因為腦卒中、惡性心律

失常、高度房室阻滯和心包填塞。EMB次要并發(fā)癥發(fā)生率約3.3%~6.6%,包括新發(fā)少量心包積液、穿刺部位血管并發(fā)癥、

一過性低血壓、右束支阻滯、

一過性二度Ⅱ型房室阻滯需要阿托品治療或需安裝臨時起搏器、非持續(xù)性室性心動過速、心

房顫動等。EMB

并發(fā)癥的發(fā)生受患者臨床狀況、血管人路、活檢部位、是否存在左束支阻滯、操作者經(jīng)驗及手術量等

影響。血液動力學不穩(wěn)定的心力衰竭及心室擴張的患者有更高的心臟穿孔、心包填塞和惡性心律失常的風

險；右心室EMB比左心室EMB

更容易出現(xiàn)心臟穿孔和心包填塞，左心室EMB

更常并發(fā)腦卒中或全身性栓塞；

感染和膿毒癥罕見。有經(jīng)驗的操作者進行EMB

的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。EMB并

發(fā)

癥心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀心臟穿孔及心包填塞：術中患者如出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、出冷汗、面色蒼白或發(fā)紺、極度煩躁，伴有心動過速，血壓下降、脈壓差變小、靜脈壓增高，

尿少、對擴容反應差時，應警惕心包積液及心包填塞。推薦應用X

線和超聲心

動圖進行評估(I,A),

如X線透視下發(fā)現(xiàn)心影搏動減弱或消失，心影內(nèi)的透光線提示心包積液。床旁超聲心動圖評估心包積液量、有無舒張期右心塌陷、室間隔

擺動等壓塞表現(xiàn)。如出現(xiàn)心包填塞或血液動力學不穩(wěn)定應立即停止手術并行心

包穿刺引流，同時靜脈補液擴容，必要時輸血、應用血管活性藥物，也可經(jīng)深

靜脈自體血液回輸(I,C)

。

禁用靜脈注射利尿劑或血管擴張劑。對于持續(xù)出血

或病情不穩(wěn)定者，建議緊急外科修補(I,C)。少量心包積液通常只需觀察等待

自行吸收。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理心律失常：緩慢心律失常和快速心律失常皆可出現(xiàn)，視嚴重程度可為一過性或永久性。推

薦術后心電監(jiān)護至少24h,常規(guī)復查心電圖。若發(fā)生完全性房室阻滯可植入臨時起搏器(I,

B)或永久起搏器治療(Ⅱa,B)

。

非持續(xù)性室性心動過速可能與導管操作相關，可暫停相

關操作嚴密觀察；如發(fā)生持續(xù)性室性心動過速，暫停相關操作，嚴重血液動力學障礙者，

需立即電復律。電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物及其他非藥物處理措施。瓣膜損傷：EMB

手術相關的瓣膜損傷定義為反流程度增加1級伴新出現(xiàn)的瓣膜結構異常。三尖瓣損傷可能發(fā)生在瓣膜水平和瓣膜下水平，超聲心動圖可明確診斷。右心EMB

所

致三尖瓣損傷通常輕微，不需要處理。三尖瓣的嚴重損傷常見于多次右心活檢，可隨訪觀察，必要時行外科手術修補(Ⅱa,B)。

為減少及預防三尖瓣損傷，可通過長鞘將活檢鉗頭端正確定位于右心室，避免活檢鉗頭端反復刺激三尖瓣。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理腦卒中：主要見于左心室活檢。表現(xiàn)為新發(fā)頭暈、頭痛、失語、眼球震顫、復視、視力障礙、意識障礙、肢體運動或感覺障礙等。頭顱MRI可明確診斷。為避免發(fā)生栓塞，對于有高血栓栓塞風險的患者，術前行超聲心動圖排除心室血栓，推薦術中肝素抗凝降低腦卒中和全身性栓塞的風險(I,B)

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀N3規(guī)范：規(guī)范化操作是避免EMB

并發(fā)癥的最有效方法。制定嚴格的EMB準入制度，操作者必須有扎實的介人工作基礎，建議初學者到有經(jīng)驗的中心接受系統(tǒng)培訓。心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀操作：X

線透視下活檢鉗通過三尖瓣后輔以超聲心動圖協(xié)助定位有

助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率(

Ⅱa,B)。嚴格無菌操作，減少菌血癥、敗血癥的發(fā)生。監(jiān)測：術中常規(guī)監(jiān)測心電、血壓及血

氧飽和度：術后心電監(jiān)護至少24h,常規(guī)復查心電圖及超聲心動圖。術中、術后任何新發(fā)的癥狀、體征及動態(tài)變化均應引起高度重視。并發(fā)癥的預防及注意事項N1第八部分：EMB組織學檢查的標本處理EM

B組織學檢查的標本處理用于石蠟包埋的組織：組織離體后迅速置人10%中性緩沖福爾馬林固定。福爾馬林應為室溫以防止收縮帶形

成

。鑒于EMB

組織較小，且臨床對病理報告的時效要求較高，推薦采取快速組織脫水程序：包括快速組織處理儀和改良的脫水程序，其中改良的脫水程序指整體脫水時間縮短為180min(Ⅱa,C)。由于部分心肌病變散在或局灶性分布特點，為增加陽性檢出率，制取蘇木素-伊紅切片時要同時收集多個

層面(≥3個),并保存每2個HE層面中間的切片以備后續(xù)組織化學或免疫組織化學應用(Ⅱa,C)。用于冰凍切片的標本：離體后放置于潮濕紗布上，嚴禁置于生理鹽水或磷酸鹽緩沖液等液體中，可在液氮中速凍后置-80℃冰箱中保存，或直接于-20℃冰凍切片機中進行切片(Ⅱa,C)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀推薦使用的組織化學和免疫組織化學染色類型及適用病變/疾病見表2。表2

EMB常用組織化學和免疫組織化學染色的推薦級別及證據(jù)水平染色類型

染色方法

病變/疾病

推薦類別

證據(jù)水平Masson三色染色E

V

G

染

色P

A

S

染

色心肌纖維化心內(nèi)膜彈力纖維增生癥糖原貯積病、法布雷心肌病111BBB剛果紅染色普魯士藍染色淀粉樣變心肌病鐵過載心肌病1IAC冰凍切片組織化學或酶化學染色COX+SDH線粒體心肌病1

A免疫組織化學染色CD3、CD20、CD4、CD8、LCA、CD68、CD163

淋巴細胞性心肌炎、巨細胞心肌炎、心臟結節(jié)病、其他炎癥性疾病累及心臟1

AG

L

A

和

G

b

3Lamp2法布雷心肌病D

a

n

o

n

病11AA注：EMB:心內(nèi)膜心肌活檢；Masson三色染色：馬松三色染色：;EVG染色：魏格特-凡吉森染色：PAS染色：過碘酸雪夫染色：COX:細胞色素C氧化酶；SDH:琥珀酸脫氨酶；LCA:白細胞共同抗原；GLA:α

半乳糖苷酶；Gb3:

神經(jīng)酰胺三已糖苷；Lamp2:

溶酶體關聯(lián)膜蛋白2;TTR:甲狀腺轉運蛋白：ApoAI:載脂蛋白AI:ApoAll:載脂蛋白All;Apo

AV:載脂蛋白AN;Desmin:結蛋白；Proteinase

K:蛋白酶K;Dystrophin;抗肌萎縮蛋白。TTR、免疫球蛋白輕鏈k、免疫球蛋白輕鏈λ、Apo

A

I、A

po

AⅡ、ApoAIV、淀粉樣物質(zhì)A淀粉樣變心肌病分型1BDesmin和Desmin/ProteinaseKDesmin相關心肌病1BDystrophin結構域(R端)和羧基端(C端),Dystrophin氨基端(N端)(冰凍切片)進行性肌營養(yǎng)不良心肌病1B

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀EMB

組織學檢查的標本處理石蠟切片組織化學染色透射電子顯微鏡可以觀察心肌細胞的超微結構，有助于部分心肌病的診斷及鑒別診斷。例如EMB

中心肌細胞空泡變性是常見的組織學表現(xiàn)，透射電子顯微鏡

觀察可用于鑒別診斷代謝性心肌病，如法布雷心肌病、Danon

病、Pompe

病、

線粒體疾病等；可疑淀粉樣變組織樣本剛果紅陰性時電子顯微鏡檢查至關重要。

因此推薦EMB

組織進行透射電子顯微鏡檢查(I,B)。超薄切片制作注意事項：(1)組織離體后盡快置人室溫(防止心肌組織出現(xiàn)收縮

帶)2.5%戊二醛固定液中，組織塊體積1mm3,4℃

固定至少24h

或室溫2h(Ⅱa,C)

。(2)聚合器內(nèi)環(huán)樹脂包埋制成包埋塊時采用不同梯度溫度下聚合，

半薄切片定位后制作超薄切片。常規(guī)使用Eponate812

或Eponate12

包埋(Ⅱa,

C)。(3)染色推薦使用鉛鈾雙染色(Ⅱa,C)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀EMB透射電子顯微鏡檢查的標本處理第九部分：不同類型心肌病的病理檢查及診斷標準

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀病理診斷為排除性診斷。心肌細胞肥大、空泡變性和間質(zhì)纖維化是DCM

主

要的組織病理學改變。透射電子顯微鏡觀察見心肌細胞內(nèi)線粒體數(shù)目增多、大小

不等、嵴斷裂或消失，可見結構不良的肌節(jié)，主要表現(xiàn)為Z

線增寬、模糊或乙

線缺失等。此外亦見溶酶體和脂褐素增多，糖原顆粒減少，肌原纖維溶解等(Ⅱb,C)心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀病理診斷為排除性診斷。心肌細胞顯著肥大、心肌細胞排列紊亂、間質(zhì)纖維化和心壁內(nèi)小動脈異常是肥厚型心肌病主要的組織病理學改變。心肌細胞排列紊亂表現(xiàn)為心肌細胞垂直或傾斜地排列：形成漩渦樣或魚骨樣結構，也可表現(xiàn)為心肌細胞內(nèi)肌原纖維排列紊亂。透射電子顯微鏡觀察見肌節(jié)結構異常、肌原纖維排列紊亂和多種細胞器數(shù)量增多等(Ⅱa,C)。心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀RCM病因分為心肌細胞、心內(nèi)膜、心肌細胞外基質(zhì)病變?nèi)箢?。診斷標準：(1)特發(fā)性RCM:病理診斷為排除性診斷。心肌細胞肥大、空泡變性，顯著間質(zhì)纖維化是其主要的組織病理

學改變。免疫組織化學染色可用于鑒別不同類型的代謝性心肌病(詳見9.5、9.7和9.8部分)(I,A/B)。透射電子顯微鏡檢查主要目的是發(fā)現(xiàn)心肌細胞內(nèi)有無特異性的沉積如髓鞘樣小體、自噬體、鐵顆粒、細絲

顆粒物或糖原聚集(詳見9.5、9.7和9.8部分)(Ⅱa,C)。(2)嗜酸性粒細胞性心內(nèi)膜炎/心肌炎：(1)組織學觀察心肌組織內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤。(2)心內(nèi)膜纖維化、玻

璃樣變性，鈣化及附壁血栓。符合第1項為確定診斷，符合第2項為可疑診斷(Ⅱa,C)

。(3)

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：馬松三色染色(Masson

三色染色)和彈力纖維染色見心肌間質(zhì)纖維化和(或)心內(nèi)膜彈力纖維增生。

符合其中1項為可疑診斷(I,B)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀ACM2020年ACM

帕多瓦標準中建議：在先證者為散發(fā)病例并且基因型陰性時可以做EMB。

診斷標準：在除外了心肌炎、結節(jié)病和進行性肌營養(yǎng)不良心肌病后，EMB

樣本中，其中一塊心肌組織有替代性纖維化，伴或不伴脂肪替代。因為活檢的取樣偏差組織學陰性無法除外ACM

的診斷(

Ⅱa,C)。ACM

的超微結構改變目前尚未見系統(tǒng)的臨床研究，因此不推薦做透射電子顯微鏡檢查(Ⅲ,C)。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀EMB是診斷法布雷心肌病特別是非經(jīng)典型法布雷心肌病的金標準。診斷標準：(1)組織學表現(xiàn)為心肌細胞肥大、空泡變性，間質(zhì)纖維

脂肪浸潤。(2)免疫組織化學染色α半乳糖苷酶表達減少和Gb3表達增加(I,A)。(3)透射電子顯微鏡觀察心肌細胞胞漿見同心

圓狀髓鞘樣小體，髓鞘樣結構的橫徑6~7nm。需與Danon

病

中

堆積的代謝產(chǎn)物鑒別，后者的髓鞘樣小體同心圓結構不明顯但

結合臨床表現(xiàn)可以確診(I,B)。同時符合(2)和(3項為確定診斷。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀法布雷心肌病常見累及心臟的糖原貯積病包括Pompe

病(糖原貯積?、蛐?、Danon

病(糖原貯積病Ⅱb型)和PRKAG2變異心臟綜合征。診斷標準：(1)組織學表現(xiàn)為心肌細胞呈顯著的嗜堿性空泡形成。(2)過碘酸雪夫染色

陽性，淀粉酶消化后PAS

陰性(I,A)。(3)免疫組織化學酸性α葡萄糖苷酶表達缺失或溶酶體關聯(lián)膜蛋白2表達部分或全部缺失(I,A)。(4)

透射電子顯微鏡觀察Pompe

病

見心肌細胞內(nèi)糖原顆粒堆積，在溶酶體內(nèi)的糖原聚集成為膜包繞的糖原小體，PRKAG2

病糖原聚集可無膜包繞。Danon

病見心肌細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，自噬體增

加，自噬體內(nèi)容物為退變的細胞器，包括線粒體、肌原纖維和糖原顆粒等，也可見

到類似于法布雷心肌病中的髓鞘樣小體(I,A)

。

符合4項中的3項標準為確定診斷。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀糖原貯積病EMB可以在患者病情迅速進展或骨骼肌的生物化學檢查以及分子檢測不能明確診斷時進行。診斷標準：(1)組織學表現(xiàn)為心肌細胞肥大，顯著

空泡變性，間質(zhì)可有纖維化。(2)酶組織化學雙染細胞色素C氧化酶和

琥珀酸脫氫酶，正常細胞呈棕色，COX

缺乏的細胞呈藍色(I,A)

。(3)透射電子顯微鏡觀察可見線粒體數(shù)量明顯增多、增大或畸形，嵴呈圓

管狀并融合，線粒體出現(xiàn)桿狀物棒狀物或結晶狀結構(I,B)。

符合3項

中的2項為確定診斷。

心肌病心內(nèi)膜心肌活檢及病理檢查臨床應用指南解讀線粒體心肌病淀粉樣變心肌病診斷標準：(1)組織學表現(xiàn)為心肌細胞周圍、心肌間質(zhì)和(或)小血管壁見均質(zhì)

粉染物質(zhì)沉積。(2)剛果紅染色見淀粉樣物質(zhì)明視野下呈紅色，偏振光下為橙紅色和蘋果綠雙折光(I,A)。(3)

透射電子顯微鏡觀察見心肌間質(zhì)內(nèi)不規(guī)