穩(wěn)定型冠心病的藥物治療-韓雅玲

穩(wěn)定型冠心病的藥物治療沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科韓雅玲

沈陽

不同類型冠心病病理基礎(chǔ)穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死穩(wěn)定型冠心病藥物治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死減輕癥狀和缺血發(fā)作改善生活質(zhì)量穩(wěn)定型冠心病的起始治療A=AspirinandAntianginaltherapyB=Beta-blockerandBloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=DietandDiabetesE=EducationandExercise穩(wěn)定型冠心病的藥物治療抗血小板調(diào)脂藥ACEIβ-受體阻斷劑鈣拮抗劑硝酸酯類抗血小板藥不同種類抗血小板藥的作用機(jī)理抑制作用促進(jìn)作用PGI2PGE1促進(jìn)腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca貯藏顆粒膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集誘導(dǎo)血小板聚集引起血管收縮血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林環(huán)氧化酶纖維蛋白原GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林慢性穩(wěn)定性心絞痛無用藥禁忌證者應(yīng)長期口服阿司匹林75-150mg/d—Ⅰ/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195阿司匹林療效---SAPAT試驗(yàn)2035例穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死減少34%JunlMoller,etal.Lancet.1992;340(8833):1421

阿司匹林抵抗---不容忽視的現(xiàn)象98%2%AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888花生四烯酸阿司匹林抵抗與臨床預(yù)后HOPE亞組研究:ASA75-325mgEikelboomJWCirculation.2002Apr9;105(14):1650

阿司匹林抵抗患者的防治清除干擾物質(zhì)（如布洛芬）增加阿司匹林用量應(yīng)用其他抗血小板藥物，比如氯吡格雷，預(yù)防缺血事件發(fā)生教育患者依從性的重要性氯吡格雷對(duì)于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林過敏），可使用氯吡格雷作為替代治療—Ⅱa/B對(duì)既往有心梗、中風(fēng)、外周血管疾病的患者，在減少心梗、血管病死亡或缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者殘存花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888CAPRIE試驗(yàn)氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死發(fā)生率進(jìn)一步下降19.2%CannonCP.AmJCardiol.2002.90(7):760調(diào)脂藥他汀類藥物所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值<2.60mmol/L(100mg/dl)—Ⅰ/A有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊撸晷难芩劳雎?gt;2%）應(yīng)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.07mmol/L(80mg/dl)—Ⅱa/A慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435

LDL-C是抗動(dòng)脈粥樣硬化治療首要干預(yù)目標(biāo)!

LDL-C水平正常者需要他汀治療嗎？LDL-C

<100mg/dLLDL-C

100-130mg/dLLDL-C

>130mg/dL-22%-30%-22%%MACCERiskReductionHeartProtectionStudy20536pts;anyMI:8510pts（41%）

辛伐他汀40mgvs

安慰劑Lancet2002;360:7–22.LDL-C水平:“越低越好”嗎？3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)數(shù)值）Circulation2004;110:227–23901601002080120140阿托伐他汀

10mg時(shí)間（月）篩選726048362430LDL-C(mg/dL)406012阿托伐他汀

80mgTNT試驗(yàn)：強(qiáng)化降脂的效果NEnglJMed.2005;352.NEnglJMed.2005;352.風(fēng)險(xiǎn)降低22%時(shí)間（年）654213阿托伐他汀

10mg阿托伐他汀

80mg00.00主要心血管事件*(%)0.050.100.15*心性死亡、MI、心臟聚停復(fù)蘇、中風(fēng)TNT試驗(yàn)：LDL-C水平越“低”越好！HR=0.78(0.69–0.89)P<0.001在抗動(dòng)脈粥樣硬化新靶點(diǎn)探索中，CRP受到的關(guān)注最多CRP=C反應(yīng)蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C平滑肌細(xì)胞CRP單核細(xì)胞斑塊破裂LDL-C是重要的干預(yù)指標(biāo)目前的證據(jù)支持將CRP作為臨床檢測指標(biāo)JUPITER:

主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低

安慰劑瑞舒伐他汀20mg年累積事件發(fā)生率0.060.040.020.000.080123444%P<0.00001對(duì)LDL-C水平不高、但CRP水平升高的一級(jí)預(yù)防人群患者積極他汀治療能降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)44%RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008;359(21):2195-207LDL-C:108-55mg/dL108-110mg/dLhsCRP:

4.2to2.2mg/L4.3to3.5mg/LEuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381ESC指南：阿托伐他汀的降脂外有益作用ACEIACEI所有合并糖尿病、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者都應(yīng)使用ACEI—Ⅰ/A對(duì)明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI—Ⅱa/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195安慰劑組,n=6,108研究終點(diǎn)(平均隨訪

3.4年):一級(jí)終點(diǎn)：心血管病死亡，非致命性心肌梗死和心臟停搏二級(jí)終點(diǎn)：全部死亡，非致命性心肌梗死，心臟停搏，心衰，再血管化（PCI/CABG），中風(fēng)EUROPA試驗(yàn)Lancet,2003,362(9386):78212,218存在穩(wěn)定冠脈病變的低風(fēng)險(xiǎn)患者隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究EUROPA試驗(yàn)CVdeath/non-fatalMI/cardiacarrestp=0.0003CVMortalityp=0.107TheLancet,2003,362(9386):782EUROPA試驗(yàn)結(jié)論TheLancet,2003,362(9386):782β-受體阻斷劑

β-受體阻斷劑心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β-阻斷劑—Ⅰ

使用β-阻斷劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)持續(xù)抗心肌缺血—Ⅰ慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195VonArnim,etal.JACC1995;1:231-23010days4weeks4weeks入選缺血次數(shù)≥2次入治療組比索洛爾20mgo.d比索洛爾10mgo.d緩釋硝苯吡啶40mgbid緩釋硝苯吡啶20mgbid安慰劑48hHolter48hHolter48hHolter總?cè)毖?fù)荷=ST段壓低數(shù)（mm）*持續(xù)時(shí)間（min）

TIBBS(比索洛爾缺血負(fù)荷研究)設(shè)計(jì)TIBBS-結(jié)果比索洛爾明顯減少缺血發(fā)作、缺血時(shí)間、缺血總負(fù)荷VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230TIBBS-結(jié)論比索洛爾硝苯吡啶組P缺血發(fā)作次數(shù)-60%-29%<0.000148小時(shí)總?cè)毖獣r(shí)間-68%-28%<0.0001總?cè)毖?fù)荷-70%-40%<0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)-68%-20%<0.0001VonArnim,etal.JACC1995;1:231-230比索洛爾減少心絞痛發(fā)作的效果比硝苯吡啶更好鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物鈣拮抗劑和硝酸酯類

使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作—Ⅰ/B當(dāng)不能耐受β-阻滯劑或β-阻滯劑作為初始藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑、長效硝酸酯類藥物，作為減少癥狀的治療藥物—Ⅰβ-阻滯劑作為起始治療效果不理想時(shí)，可聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯類藥—Ⅰ/B慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β-阻滯劑結(jié)果不理想時(shí)，可將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類藥物。使用硝酸酯類應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生—Ⅱa/C合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物—Ⅰ/B鈣拮抗劑和硝酸酯類

慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(3):195ACTION試驗(yàn)硝苯地平控釋片未顯著降低一級(jí)終點(diǎn)（全因死亡、急性心梗等）的相對(duì)危險(xiǎn)，但可以減少CAG,PCI和CABG的需要Poole-WilsonP,etal.Lancet2004;364:849–573825名穩(wěn)定型冠心病患者，平均隨訪4.9年CAMELOT試驗(yàn)氨氯地平組主要終點(diǎn)事件與安慰劑組相比相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;292:22171991名患者，冠狀動(dòng)脈造影示狹窄>20%鈣拮抗劑小結(jié)在緩解心絞痛癥狀方面，β-阻滯劑比鈣拮抗劑更有效（TIBBS）；在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，兩者相當(dāng)當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必需應(yīng)用長效鈣拮抗劑時(shí)，可選用氨氯地平或非洛地平β-受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用更有效穩(wěn)定型冠心病應(yīng)該首選何種治療？強(qiáng)化藥物治療？PCI？COURAGE研究背景35,539例患者進(jìn)行篩選,

32,468例因以下原因被排除:8677不符合入選標(biāo)準(zhǔn),5155例無客觀的心肌缺血,3961例不符合入選血管條件,6554因邏輯原因被排除;18,360例因滿足排除標(biāo)準(zhǔn)而剔出:4513例近6月內(nèi)行血運(yùn)重建,4939例EF＜30%,2987對(duì)PCI有禁忌證,2542有嚴(yán)重的并存疾病,1285例有嚴(yán)重的瓣膜病,1203例IV級(jí)心絞痛,1071例藥物治療失敗,947例為LM病變,722例ISR（無新病變）,528例為MI后并發(fā)癥滿足入選條件的3071例，但784例因以下原因無法