血管迷走性暈厥的治療

血管迷走性暈厥的治療

覃軍

第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院

全軍心血管內(nèi)科研究所

——血管迷走性暈厥（VVS）最常見

年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年EurHeartJ2001；22：1256—13061.混合型（65%）

血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時(shí)間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏

2.心臟抑制型（25%）

血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型

3.血管抑制型（10%）

心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主心內(nèi)大內(nèi)科神內(nèi)EntryPointsEuropace.2006;8(2):122-127急診歐洲VVS平均診治花費(fèi)：11,158歐元——住院3718歐元——診斷1141歐元——治療6299歐元

10.2次醫(yī)院拜訪/年13.2個(gè)不同的?？漆t(yī)生社區(qū)及全科醫(yī)生ＶＶＳ治療的困惑和問(wèn)題

——β受體阻滯劑無(wú)效或有害？（preventionofsyncopetherapy,POST）隨機(jī)對(duì)照，以口服美托洛爾預(yù)防VVS，一年后隨訪證實(shí)試驗(yàn)組與對(duì)照組VVS發(fā)作率無(wú)明顯差異。POST試驗(yàn)結(jié)論:

美托洛爾不能有效預(yù)防VVS發(fā)作。Circulation2006,113:1164困惑和問(wèn)題

——起搏器無(wú)效？VVSII（SecondVasovagalPacemakerStudy)VPSII是第一個(gè)雙盲、隨機(jī)、大規(guī)模臨床研究并發(fā)癥：100例中7例起搏導(dǎo)線移位或重置，1例靜脈血栓，

1例心包壓塞，1例起搏器感染。結(jié)論:起博器不能明顯降低VVS病人暈厥再發(fā)不應(yīng)該作為一線治療

JAMA2003年3月7日VVS治療原則主要目標(biāo)：減少?gòu)?fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)防止暈厥復(fù)發(fā)所致意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量指導(dǎo)思想:—循證醫(yī)學(xué)—規(guī)范化與個(gè)體化相結(jié)合

一般治療

體位訓(xùn)練藥物

起博器VVS治療一般治療教育是基礎(chǔ)（2004歐洲暈厥指南

推薦級(jí)別Ⅰ）解釋VVS為良性疾病、應(yīng)對(duì)焦慮技巧避免誘發(fā)因素（過(guò)熱、脫水、勞累、突然直立）避免或停止致低血壓或脫水藥物部分先兆癥狀的VVS不需要任何干預(yù)包括忠告和觀察充足水和鹽攝入高危職業(yè)(如駕駛員、高空作業(yè)者等)或反復(fù)暈厥引起外傷者,應(yīng)進(jìn)行藥物或其他治療保護(hù)性動(dòng)作下蹲下肢交叉站立并收縮下肢肌肉雙手握拳——對(duì)前驅(qū)癥狀不明顯者無(wú)保護(hù)性作用——2004年歐洲昏厥指南推薦（推薦級(jí)別Ⅱ）體位訓(xùn)練靠墻站立（2次／天30分鐘／次）兩腿交叉站立持物緊握拳和兩手緊拉外展等Nynke報(bào)223例,干預(yù)訓(xùn)練組ＶＶＳ發(fā)作次數(shù)較對(duì)照組減少20%。ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70ClinAutonRes2004；14（Suppl1）：1/62—1/70

傾斜訓(xùn)練（推薦級(jí)別ⅡlevelB）

藥物治療β阻滯劑為防治VVS一線藥物

（TexHeartInstituteJ2000,27,268-272）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中β受體阻滯劑無(wú)明顯療效

（EurHeartJ2001,22:1256-1306;JAmColl

Cardiol2001,37:544-549;JAmColl

Cardiol2002,40:499-504）β阻滯劑的負(fù)性心律和房室結(jié)阻滯作用可加重暈厥

（Pharmacotherapy2000,20:158-165）隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心，觀察一年208例VVS患者，暈厥評(píng)分>2，傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性根據(jù)年齡是否大于42歲來(lái)對(duì)其隨機(jī)分層108例接受美托洛爾（25～200mg/d）、100例安慰劑終點(diǎn)：首次暈厥復(fù)發(fā)共75例患者發(fā)生過(guò)一次暈厥年齡及誘發(fā)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性所需異丙腎上腺素劑量都不能預(yù)測(cè)美托洛爾的益處。結(jié)論：美托洛爾無(wú)預(yù)防VVS作用

美托洛爾預(yù)防VVS研究（PreventionofSyncopeTrial，POST）SheldonR.PreventionofSyncopeTrial(POST):arandomized,placebo-controlledstudyofmetoprololinthepreventionofvasovagalsyncope.Circulation.2006,113(9):1164-70）

5個(gè)長(zhǎng)期對(duì)照臨床試驗(yàn)均未證實(shí)：β阻斷劑減輕VVS機(jī)械性受體激活相關(guān)靜脈回流血量的突然減少，并阻斷循環(huán)中腎上腺素水平，且短期的臨床研究還得到了相反的結(jié)果。

β阻斷劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)氟氫可的松（0.1—0.2mg/日）增加腎臟重吸收鈉、增加血容量降低壓力感受器敏感性抗迷走神經(jīng)適于：家族性VVS

血管抑制型VVS

年輕VVSα-腎上腺素能激動(dòng)劑

米多君、苯腎上腺素、利他林等。目前僅米多君的療效在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中獲得證實(shí)。東莨菪堿茶堿可樂寧維拉帕米臨床療效不確定，需進(jìn)一步研究證實(shí)。起搏治療VVS及評(píng)價(jià)

藥物治療無(wú)效且暈厥發(fā)作(包括傾斜試驗(yàn)誘發(fā)暈厥發(fā)作)時(shí)出現(xiàn)顯著心動(dòng)過(guò)緩者，起搏治療可能使癥狀發(fā)作時(shí)的血壓下降更緩慢，當(dāng)患者感到癥狀發(fā)作時(shí)，能夠采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。2002年ACC/AHAIIa級(jí)適應(yīng)癥：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴(yán)重外傷及意外,伴年齡大于40歲者。

血管迷走性暈厥的起搏治療機(jī)制(1)提供預(yù)設(shè)最低限心率，起搏器能預(yù)防VVS嚴(yán)重緩慢心律失常和心臟停搏；(2)如發(fā)生心率突然降低，通過(guò)雙腔起搏器頻率驟降反應(yīng)功能自動(dòng)提供高頻率起搏。

VVS最佳起搏治療方式

頻率滯后(ratehysteresis)功能或頻率驟降反應(yīng)(rate-dropresponse)功能的雙腔起搏北美血管迷走性暈厥起搏器研究(TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy，VPS)

血管迷走性暈厥國(guó)際研究(TheVasovagalSyncopeInternationalStudy，VASIS)早期觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究顯示——起搏治療可防止發(fā)作SecondVasovagalPacemakerStudy（VPSII)第一個(gè)雙盲、隨機(jī)、大規(guī)模臨床研究。15家醫(yī)院、100例VVS，隨機(jī)前一年暈厥發(fā)作中位數(shù)4次，平均隨訪6個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)52例ODO組42%復(fù)發(fā)，48例DDD組33%復(fù)發(fā)，P=0.14。

起博器治療不能明顯降低VVS再發(fā)，不應(yīng)該作一線治療

ＶＶＳ挑戰(zhàn)藥物及物理治療效果差且難以持久起搏器治療缺乏充分證據(jù)

療法缺點(diǎn)擴(kuò)容劑嘔吐，高血壓傾斜訓(xùn)練脫敏難以控制，依從差保護(hù)性動(dòng)作作用有限

β受體阻抗劑致慢性心律失常、