高血壓診斷和治療的新視點-魏林

高血壓診斷和治療的新視點

——2007年歐洲高血壓指南解讀哈爾濱市第一醫(yī)院魏林我國居民高血壓患病率有大幅度增加2007年高血壓病人已達(dá)到2億人50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍黑龍江省高血壓流行病學(xué)200725.69發(fā)病日趨年輕化，35～45歲人群患病率達(dá)22.92%。

知曉率%治療率%控制率%美國2000年68.9058.4031.00全國2002年60.737.705.70我省2007年48.9025.334.32

高血壓治療情況

2007年歐洲高血壓防治指南的新亮點高度重視心血管危險因素，強(qiáng)調(diào)多種危險因素的共同控制。強(qiáng)調(diào)應(yīng)仔細(xì)查找亞臨床器官損害代謝綜合征被加入危險分層對高血壓及高危人群的降壓目標(biāo)做了新的、更具體的界定;治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險水平確定，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療及方案優(yōu)化;充分肯定了ARB類藥物的臨床地位及適應(yīng)范圍.高血壓新定義2005年美國高血壓學(xué)會(ASH)提出了高血壓新定義。認(rèn)為：高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血壓升高在于CV風(fēng)險增高，各人所存在危險因素差異較大。應(yīng)將血壓看作CVD總體危險一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May2005血壓水平的定義和分類

分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120-129和(或)80-84正常高限130-139和(或)85-891級高血壓140-159和(或)90-992級高血壓160-179和(或)100-1093級高血壓>=180和(或)>=110單純收縮期高血壓>=140和<90注:單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為1、2、3級高血壓患者需評估總體心血管風(fēng)險歐洲高血壓指南特別強(qiáng)調(diào)了“總體心血管風(fēng)險”的概念高血壓患者需評估總體心血管風(fēng)險，因為：僅部分患者存在單純血壓升高，絕大部分患者同時存在其它的心血管危險因素，如血糖、血脂異常血壓升高與同時存在的其它危險因素對增加心血管風(fēng)險具有協(xié)同作用即使血壓相同，心血管風(fēng)險高危的高血壓患者，其血壓治療策略以及治療目標(biāo)和閾值與低危患者不同總體心血管風(fēng)險是決定高血壓患者起始治療策略的重要依據(jù)總體心血管危險的重要性

所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險

進(jìn)行分類

治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平

建議將總的危險度分類為低危、中危、高危和極高危

總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，年輕患者以相對危險（即與人群的平均危險相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好低危：10年發(fā)生主要心血管事件危險<15%中危：15%～20%高危：20%～30%極高危：≥30%高血壓患者的總的心血管危險分層血壓(mm/Hg)其它危險因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的危險因素，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進(jìn)行總體心血管危險分層高血壓高血壓伴其他危險因素顯著增加

心血管事件危險*以上危險系數(shù)以五十歲不吸煙者為模本，使其與有以下特征的參照者對比得出：五十歲，不吸煙，非糖尿病患者，LDL-C=2.6mmol/L(100mg/dL),收縮壓=120mmHg,十年內(nèi)心血管患病率為6%.§高血壓定義為：收縮壓=160mmHg;高血脂定義為：LDL=4.4mmol/L(170mg/dL).(根據(jù)FraminghamHeartStudyRiskScoreCard)高血脂糖尿病x1.85x1.5x1.2x3.0x2.4x2.8x3.724小時動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價值2003年指南24小時平均血壓〉125/80mmHg新指南：24小時平均血壓125-130/80mmHg、白天平均130-135/85mmHg、晚上平均120/70mmHg。白天和晚上的動態(tài)血壓變化和降壓治療具有相關(guān)性，而晚上血壓水平的診斷價值更優(yōu)于白天的血壓水平·在下述情況下應(yīng)特別考慮使用24小時ABPM:①診室血壓差異極大;②總體心血管危險低而診室血壓高;③家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異;④藥物療效差;⑤懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕婦診室血壓升高，懷疑子癰前期。高血壓患者的24小時血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小時平均血壓診室血壓晨峰血壓夜間血壓杓型日間血壓自測血壓血壓變異性ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74診室血壓的控制不代表24小時整體血壓得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)證實：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)血壓得到控制患者(清晨SBP/DBP<135/85mmHg血壓未得到控制患者患者比例%Hypertens24(suppl2):S11–S16Dublin預(yù)后研究:

24小時動態(tài)血壓預(yù)測心血管死亡危險優(yōu)于診室血壓Postgrad.Med.J.2006;82;548-5513.52.2收縮壓舒張壓5年心血管死亡危險%901101301501701902102300.51.01.52.02.53.050607080901001101200.71.01.31.61.9130夜間血壓24小時動態(tài)血壓日間血壓診室血壓夜間血壓24小時動態(tài)血壓日間血壓診室血壓高血壓治療目標(biāo)

高血壓患者的主要治療目標(biāo)是

最大限度降低長期心血管疾病發(fā)病率和死亡率的總體危險這要求：對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素等進(jìn)行治療更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo)

目標(biāo)血壓水平：

所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低。

糖尿病以及高危或極高?；颊咧辽俳抵?/p>

130/80mmHg以下?！?007ESH/ESC指南

VALUE和INVEST研究在一般人群中，血壓低于140/90mmHg的患者其心血管發(fā)病率、非致死性和致死性心血管事件顯著低于血壓未控制者.

FEVER研究血壓降到138.1/82.3mmHg的患者和血壓在141.6/83.9mmHg的患者相比，其中風(fēng)、冠脈事件和心血管死亡降低了28%。多項臨床研究(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)，對于合并心血管病的患者，血壓越低(SBP甚至達(dá)到120mmHg),其心血管事件的發(fā)生率越低。高?；驑O高危者：如糖尿病以及那些有相關(guān)臨床疾病(腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。

但是即使聯(lián)合治療，要達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而要達(dá)到SBP〈130mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，降壓治療必須在有明顯的心血管損害之前就開始。JNC7指南中指出，收縮壓/舒張壓每升高20/10mmHg，心血管危險增加一倍良好的血壓控制將會帶來*中風(fēng)發(fā)生率下降30-35%心梗發(fā)生率下降20-25%心衰發(fā)生率下降>50%更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危險*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572血壓控制是降低心血管疾病危險的重要因素現(xiàn)代降壓治療策略:高質(zhì)量降壓降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動脈系統(tǒng)血壓降壓效果何時開始降壓治療

選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)SBP和DBP的水平（依據(jù)血壓水平的定義）

總體心血管危險EarlierandLower!降壓藥物的選擇新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研究仍然證實:1．降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物；2．五大類降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件。3．五類藥物均可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療.4．大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上的藥物，強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念己經(jīng)過時。亞臨床器官損害左室肥厚ACE抑制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑無癥狀動脈粥樣硬化鈣拮抗劑、ACE抑制劑徽量白蛋白尿ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑腎功能不全ACE抑制劑、血管緊張索受體阻滯劑臨床事件卒中病史任何一種降壓藥物心肌梗死病史β受體附滯劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑心絞痛β受體限滯劑、鈣拮抗劑心衰利尿荊、β受體阻滯劑ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑，醛固酮拮抗劑房顫復(fù)發(fā)性ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑持續(xù)性β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑腎衰/蛋白尿ACE抑制俐、血管緊張素受體拮抗劑、袢利尿劑外周動脈疾病鈣拮抗劑臨床情況單純收期期高血壓（老年人）利尿劑、鈣拮抗劑代謝綜合征ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣拮抗劑糖尿病ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑妊娠鈣拮抗劑、甲基多巴、β受體阻海劑黑人高血壓利尿劑、鈣拮抗劑各種降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證之比較

藥物禁忌證方面噻嗪類利尿劑相對禁忌證——代謝綜合征和糖耐量異常。β受體阻滯劑慢性阻塞性肺病：絕對禁忌證相對禁忌證相對禁忌證——代謝綜合證ACE抑制劑禁忌證——血管性水腫單藥治療和聯(lián)合治療

新指南指出，盡管增加劑量或者選用另外一種降壓藥物的序貫單藥治療可以使50%患者的收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg，但是對于大多數(shù)患者還是必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平.在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK這5項研究中，為了使血壓達(dá)標(biāo)，患者平均使用了3.2種不同種類的降壓藥物.

選擇單藥起始治療的患者血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險偏低或中等。血壓為2級或3級，或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑并聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用實線代表能聯(lián)合應(yīng)用，虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用20032007約75%2型DM患者有高血壓伴高血壓DM患者總死亡率是不伴高血壓DM人群4?5倍。UKPDS/HDS研究：

嚴(yán)格控制血壓使2型DM相關(guān)死亡率降低32%（P=0.019），使任何與糖尿病相關(guān)終點事件減少24%（P=0.0046），腦卒中減少44%（P=0.013），心肌梗死和心力衰竭風(fēng)險分別降低21%和56%（P=0.0043）。糖尿病患者的血壓控制HOT研究與DBP<90mmHg的高血壓合并DM患者相比，DBP<80mmHg者心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低50%。糖尿病患者的血壓控制對所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，血壓處于正常高值時即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物為使血壓達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物糖尿病患者的血壓控制聯(lián)合治療應(yīng)包括1種RAS抑制劑，若此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法。出現(xiàn)徽量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圈內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。RAS抑制劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物治療方案中應(yīng)考慮針對所有心血管危險因素的干預(yù)措施，如使用他汀類藥物。腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項基本要求:A:嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg,若蛋白尿>1g/d,則應(yīng)更低<125/75mmHg);B:降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物

但慢性腎病降壓時應(yīng)考慮到，過低血壓可導(dǎo)致腎小球濾過壓過低、GRF下降，腎功能惡化。IDNT研究：腎功能減退的2型DM伴高血壓患者,當(dāng)收縮壓（SBP）降至120～130mmHg時，腎臟保護(hù)作用已達(dá)極限；當(dāng)SBP＜120mmHg時，死亡率增加?！氨O(jiān)測腎功，個體化治療”腎功能不全患者的降壓治療腦血管疾病的降壓治療有卒中或一過性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療可以顯著減少卒中復(fù)發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風(fēng)臉降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓治療ACEI和ARB或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床研究資料。但其特異性腦血管保護(hù)作用肖有待更多證據(jù)確立。腦血管疾病的降壓治療

INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究腦卒中（尤其缺血性腦卒中）急性期血壓下降有潛在險。降低血壓使缺血區(qū)血流量進(jìn)一步下降，使預(yù)后更差。另一方面，血壓過高可誘發(fā)腦水腫和卒中早期再發(fā)。

腦血管疾病的降壓治療腦卒中急性期啟動降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不一致：歐洲卒中促進(jìn)會（EUS