醫(yī)療美容行業(yè)術前咨詢及手術風險免責協(xié)議

醫(yī)療美容行業(yè)術前咨詢及手術風險免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方有意接受甲方提供的醫(yī)療美容服務，為明確雙方的權利和義務，保障醫(yī)療美容服務的安全和效果，根據(jù)相關法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議的目的在于規(guī)范雙方在醫(yī)療美容服務過程中的行為，保證乙方在充分了解手術風險和相關信息的基礎上，自愿選擇接受醫(yī)療美容手術，并明確雙方在手術過程中的責任和義務。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）醫(yī)療美容：是指運用手術、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學技術方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復與再塑。（2）術前咨詢：是指在手術前，甲方醫(yī)生為乙方提供的關于手術方案、風險、預期效果等方面的咨詢服務。（3）手術風險：是指在手術過程中或手術后可能出現(xiàn)的各種不良反應、并發(fā)癥以及其他不良后果。2.解釋規(guī)則（1）本協(xié)議中的標題僅為方便閱讀而設，不應影響本協(xié)議的解釋和理解。（2）本協(xié)議中的條款應按照其通常的含義進行解釋，除非上下文另有明確規(guī)定。三、術前咨詢1.咨詢內容（1）甲方醫(yī)生應向乙方詳細介紹擬進行的醫(yī)療美容手術的方案，包括手術的步驟、方法、預期效果等。（2）甲方醫(yī)生應向乙方說明手術可能存在的風險和并發(fā)癥，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）甲方醫(yī)生應根據(jù)乙方的具體情況，為乙方提供個性化的建議和方案，并解答乙方提出的相關問題。2.患者信息提供（1）乙方應向甲方如實提供個人的健康狀況、過往病史、藥物過敏史等信息。（2）乙方應配合甲方進行必要的術前檢查，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。（3）乙方應保證所提供的信息真實、準確、完整，如有不實或隱瞞，乙方應承擔相應的法律責任。3.醫(yī)生建議與說明（1）甲方醫(yī)生應根據(jù)乙方的健康狀況、手術需求和預期效果，為乙方制定合理的手術方案，并向乙方詳細說明手術的風險和收益。（2）甲方醫(yī)生應告知乙方手術的禁忌證和注意事項，以及術后可能出現(xiàn)的不良反應和并發(fā)癥的處理方法。（3）甲方醫(yī)生應根據(jù)乙方的情況，為乙方提供術后護理和康復的建議和指導。四、手術信息1.手術名稱與描述（1）手術名稱：____________________（2）手術描述：詳細描述手術的具體操作過程和方法，包括手術部位、切口位置、手術器械的使用等。2.手術目的與預期效果（1）手術目的：明確闡述手術的主要目的，如改善容貌、修復缺陷等。（2）預期效果：根據(jù)手術目的，合理預期手術可能達到的效果，包括外觀改善的程度、功能恢復的情況等。但需明確告知乙方，手術效果可能因個體差異而有所不同。3.手術時間與地點（1）手術時間：預計在______年______月______日______時進行，如有特殊情況需變更手術時間，甲方應提前通知乙方。（2）手術地點：在甲方的______手術室進行。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）感染風險：手術過程中可能會引入細菌、病毒等病原體，導致手術部位感染，出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。（2）出血風險：手術中可能會損傷血管，導致出血，嚴重時可能需要輸血或進行二次手術止血。（3）麻醉風險：手術需要進行麻醉，可能會出現(xiàn)麻醉過敏、呼吸抑制、心跳驟停等麻醉相關的并發(fā)癥。（4）瘢痕形成風險：手術后手術部位可能會形成瘢痕，影響外觀，尤其是對于瘢痕體質的患者，瘢痕可能會更加明顯。2.特殊手術風險（1）根據(jù)手術的具體類型和部位，告知相應的特殊風險。例如，眼部整形手術可能存在視力損害、眼瞼外翻等風險；鼻部整形手術可能存在鼻梁塌陷、呼吸困難等風險。（2）對于一些高風險的手術，如磨骨手術、隆胸手術等，應詳細告知可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、血管栓塞、假體破裂等。3.風險告知方式（1）甲方醫(yī)生應以書面形式向乙方詳細告知手術風險，包括《手術風險告知書》等。（2）甲方醫(yī)生應在術前咨詢過程中，向乙方口頭解釋手術風險，保證乙方充分理解。（3）乙方應在《手術風險告知書》上簽字確認，表示已經(jīng)知曉并理解手術風險。六、患者知情同意1.患者對風險的理解（1）乙方應認真閱讀《手術風險告知書》，并向甲方醫(yī)生咨詢不明白的問題。（2）乙方應充分了解手術風險的性質、程度和可能的后果，以及相應的處理措施。2.患者的同意表示（1）乙方在充分了解手術風險和相關信息后，自愿選擇接受醫(yī)療美容手術，并在《手術知情同意書》上簽字確認。（2）乙方的簽字表示其同意承擔手術可能帶來的風險和后果，同時也表示其同意甲方按照手術方案進行操作。七、免責條款1.適用范圍本免責條款適用于在手術過程中或手術后，因不可抗力、患者自身原因或其他非甲方過錯導致的不良后果。2.具體免責情形（1）不可抗力：如自然災害、戰(zhàn)爭、行為等不可抗力因素導致的手術延誤、手術效果不理想或其他不良后果，甲方不承擔責任。（2）患者自身原因：如患者不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史、自行中斷治療等導致的手術失敗、并發(fā)癥或其他不良后果，甲方不承擔責任。（3）手術風險：對于術前已經(jīng)告知的手術風險，如感染、出血、瘢痕形成等，在甲方已經(jīng)采取合理的預防和治療措施的情況下，甲方不承擔責任。八、醫(yī)療機構的責任與義務1.醫(yī)療服務標準（1）甲方應按照國家和地方有關醫(yī)療美容的法律法規(guī)和行業(yè)標準，為乙方提供高質量的醫(yī)療美容服務。（2）甲方應保證手術操作的規(guī)范性和安全性，嚴格遵守手術操作規(guī)程，避免醫(yī)療的發(fā)生。（3）甲方應定期對醫(yī)療設備和器械進行維護和檢測，保證其功能良好，符合國家標準。2.安全保障措施（1）甲方應采取必要的安全保障措施，保證手術環(huán)境的衛(wèi)生和安全，避免交叉感染的發(fā)生。（2）甲方應配備專業(yè)的急救設備和人員，以便在手術過程中或手術后出現(xiàn)緊急情況時，能夠及時進行處理。（3）甲方應建立完善的醫(yī)療質量管理體系，對手術過程進行全程監(jiān)控，及時發(fā)覺和處理問題。3.術后護理指導（1）甲方應在手術后為乙方提供詳細的術后護理指導，包括飲食、休息、傷口護理等方面的注意事項。（2）甲方應定期對乙方進行隨訪，了解乙方的術后恢復情況，并根據(jù)需要進行相應的處理和指導。（3）甲方應告知乙方術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應，以及相應的處理方法，以便乙方能夠及時發(fā)覺和處理問題。九、患者的責任與義務1.遵守醫(yī)囑（1）乙方應嚴格按照甲方醫(yī)生的醫(yī)囑進行治療和護理，包括按時服藥、定期復查、注意休息等。（2）乙方應遵守甲方的各項規(guī)章制度，如住院期間的管理制度、探視制度等。2.如實告知健康狀況（1）乙方應如實向甲方醫(yī)生告知自己的健康狀況，包括現(xiàn)病史、既往病史、藥物過敏史等。（2）乙方應在手術前配合甲方進行必要的檢查和檢驗，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。3.配合治療與恢復（1）乙方應積極配合甲方的治療和護理工作，如手術前的準備工作、手術后的康復訓練等。（2）乙方應保持良好的心態(tài)，積極面對手術和術后恢復過程，避免因情緒因素影響手術效果和恢復進度。十、費用與支付1.手術費用明細（1）手術費用：人民幣______元。（2）麻醉費用：人民幣______元。（3）藥品費用：人民幣______元。（4）檢查費用：人民幣______元。（5）其他費用：人民幣______元。總費用：人民幣______元。2.支付方式與時間（1）乙方應在手術前支付手術費用的______%作為定金，計人民幣______元。（2）乙方應在手術后______日內支付剩余的手術費用，計人民幣______元。支付方式：[具體支付方式，如現(xiàn)金、支票、轉賬等]3.退費政策（1）如因甲方原因導致手術無法進行，甲方應全額退還乙方已支付的手術費用。（2）如因乙方原因導致手術無法進行，甲方應根據(jù)具體情況扣除相應的費用后，退還剩余部分。如乙方在手術前______日內取消手術，甲方將扣除手術費用的______%作為違約金；如乙方在手術前______日內取消手術，甲方將扣除手術費用的______%作為違約金。十一、保密條款1.雙方保密義務（1）雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密和個人隱私等保密信息予以保密。（2）未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用保密信息。2.保密信息范圍（1）雙方在術前咨詢、手術過程中涉及的患者個人信息、病情資料、手術方案等。（2）甲方的商業(yè)秘密，如醫(yī)療機構的經(jīng)營管理信息、技術資料等。3.保密期限本協(xié)議的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。十二、協(xié)議變更與解除1.變更條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更或補充協(xié)議。（2）如因法律法規(guī)的變更或其他不可抗力因素導致本協(xié)議的部分條款無法履行，雙方應根據(jù)實際情況進行協(xié)商，對相關條款進行變更或調整。2.解除情形與后果（1）若雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。（2）若乙方未按照本協(xié)議的約定支付手術費用，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的違約責任。（3）若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供醫(yī)療美容服務，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的手術費用，并承擔相應的違約責任。十三、爭議解決1.協(xié)商解決雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇（1）本協(xié)議的解釋和執(zhí)行均適用[具體法律法規(guī)]。（2）如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，且協(xié)商不成的，雙方同意選擇以下第______種方式解決爭議：A.向[仲裁機構名稱]申請仲裁；B.向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.管轄法院或仲裁機構（1）如雙方選擇仲裁方式解決爭議，仲裁地點為[仲裁地點]，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）如雙方選擇訴訟方式解決爭議，應由甲方所在地的人民法院管轄。十四、其他條款1.協(xié)議的完整性本協(xié)議構成雙方之間關于醫(yī)療美容服務的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.法律適