路易氏氣中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案

路易氏氣中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案路易氏氣;2-氯乙烯基二氯胂;Lewisite;2-Chlorovinyldichloroarsine;2-Chlorovinylarsinedichloride;Dichloro(2-chlorovinyl)arsine;CAS：541-25-3是一種很強的細胞毒，又是血管毒，對毛細血管有強烈的毒性。治療有特效解毒藥—二巰基類藥物。1.概述1.1理化性質(zhì)純品為無色油狀液體;工業(yè)品呈深褐色,有天竺葵葉汁氣味。分子式C2-H2-As-Cl3。分子量207.31。相對密度1.888g/ml(20/4℃)。凝固點-13℃。冰點-18℃。沸點190℃(部分分解)。蒸汽密度7.2g/l。蒸汽壓0.053kPa(0.4mmHg20℃)。揮發(fā)度4.7mg/l(20℃)。難溶于水;易溶于汽油、煤油及其他有機溶劑。易被過氧化氫、高錳酸鉀、硝酸、次氯酸鈣、碘等氧化劑氧化形成無糜爛作用的氯乙烯胂酸。與水作用很快形成固體的氯乙烯氧胂，失去其揮發(fā)性,但仍有強烈的毒性和皮膚糜爛作用。極易被苛性堿破壞，生成乙炔等產(chǎn)物。此反應(yīng)可作為鑒定反應(yīng)的基礎(chǔ)。1.2毒性人吸入LCLo:6ppm/30M。大鼠經(jīng)皮LD50:15mg/kg。小鼠經(jīng)皮LD50:12mg/kg。兔經(jīng)皮LD50:4mg/kg。屬高毒類。本品的毒理作用與三價無機砷有許多相似之處。它是很強的細胞毒，又是血管毒。在體內(nèi)能與酶的巰基結(jié)合，使其失去活性。在體內(nèi)已知有20多種巰基酶，例如琥珀酸脫氫酶、尿素酶、羧酶、組織蛋白酶等都可被其抑制。如與丙酮酸氧化酶體系中的巰基結(jié)合時，丙酮酸的氧化即受到抑制。神經(jīng)系統(tǒng)（特別是大腦）以及其他組織中都有這種酶存在。此酶受到抑制后，產(chǎn)生糖代謝障礙，因而影響神經(jīng)系統(tǒng)和其他組織的正常功能。此外，對毛細血管有強烈的毒性。中毒時，毛細血管極度擴張，特別是內(nèi)臟部分的毛細血管。隨后小動脈也發(fā)生損害。所以除皮膚損傷發(fā)生嚴重水腫和出血外，內(nèi)臟器官和神經(jīng)組織也有廣泛性出血、水腫或積液，并易發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)衰竭和肺水腫。1.3接觸機會路易氏氣為化學(xué)武器中糜爛毒劑代表之一。在敵人使用毒劑襲擊時,可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量中毒傷員。主要經(jīng)眼、呼吸道、皮膚吸收引起中毒,亦可經(jīng)消化道(誤食染毒食物與水)引起中毒。1.4中毒的臨床表現(xiàn)路易氏氣對局部刺激作用強烈，潛伏期短，病程經(jīng)過急劇，發(fā)展迅速，但恢復(fù)較快。a)皮膚損害特點液滴態(tài)路易氣接觸皮膚后10-20秒就感到針刺樣疼痛，并隨著毒劑的滲入而加劇。紅斑鮮紅，界限不明顯，伴有水腫和點狀出血。水泡極度膨脹。水泡液呈血性混濁。b)眼損傷特點無潛伏期，輕者主要是刺激癥狀，炎癥時間短。重者出現(xiàn)強烈的疼痛感，有嚴重的充血和水腫。液滴態(tài)路易氣進入眼內(nèi)如未及時處理，會導(dǎo)致角膜壞死和玻璃體流出以致失明。c)呼吸道損傷特點無潛伏期，有呼吸道刺激癥狀。嚴重中毒者常發(fā)生肺水腫并伴有胸膜滲出。d)經(jīng)口中毒的特點數(shù)分鐘之后發(fā)生劇烈的疼痛和無法控制的嘔吐。有時嘔吐物混有血液。較嚴重損傷時，主要病變是胃腸粘膜急性炎癥并有出血和潰瘍。e)全身吸收中毒的特點發(fā)展迅速，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和肺部易受損害。嚴重中毒者首先出現(xiàn)中樞興奮、流涎、心動過速、呼吸短促、惡心及嘔吐。以后轉(zhuǎn)為中樞抑制、無力、淡漠。由于毛細血管通透性發(fā)生變化，大量液體滲出，引起肺水腫、血液濃縮、休克和死亡。不死亡的傷員可能發(fā)生溶血而引起溶血性貧血。此外，還可出現(xiàn)白細胞減少、代謝障礙，包括蛋白質(zhì)分解增加，尿中非蛋白氮增高。1.5診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)：a)中毒史有接觸路易氏劑的歷史?，F(xiàn)場毒物偵檢，對空氣、服裝、可疑飲用水或食物的化學(xué)偵檢，均可發(fā)現(xiàn)路易氏劑。b)臨床特點經(jīng)過一定潛伏期后出現(xiàn)皮膚、眼、呼吸道等多器官損傷和全身吸收中毒癥狀，惡心、嘔吐是本品吸收中毒的早期癥狀，結(jié)合其它情況可進行診斷。c)毒劑鑒定及檢驗對呼吸道損傷的診斷應(yīng)注意以下幾點：（1）染毒后如很快出現(xiàn)呼吸道癥狀，應(yīng)考慮有重度呼吸道損傷。（2）顏面廣泛染毒時，應(yīng)考慮有呼吸道損傷。d)皮膚水泡液、尿、血液及經(jīng)口中毒的嘔吐物中可檢出砷。全身吸收中毒發(fā)生急性肺水腫時，可有血液濃縮的血液學(xué)及生化改變及血流動力學(xué)改變。與硫芥相鑒別：臨床表現(xiàn)路易氣硫芥接觸時感覺有灼熱和刺痛無感覺潛伏期無或很短10-20分鐘液態(tài)2-6小時氣味天竺葵葉汁氣味大蒜氣味紅斑鮮紅、痛，界限不明顯，水腫嚴重，有出血點暗紅，微痛，界限明顯，水腫輕，一般無出血點水泡血性混濁，只形成一個大泡淡黃透明，小水泡后融合成環(huán)狀水泡潰瘍鮮紅色，深，底部有多數(shù)出血點蒼白色，有個別出血點愈合快慢色素沉著無有全身吸收作用顯著，即過急劇較差，病程較慢1.6急救：迅速及時地自救、互救。路易氏氣穿透力強，故吸收較硫芥更快，因此更應(yīng)盡快消毒。a)皮膚染毒：用紗布蘸去皮膚上毒劑，打開皮膚消毒包（內(nèi)裝70ml消毒液,可消毒1000cm2）。對染毒傷口,可用潔凈水或尿沖洗。周圍皮膚用4～5％氯胺酒精溶液清洗。四肢傷口上端扎以止血帶。除硫芥應(yīng)用的消毒劑以外，還可用3-5%二巰基丙醇（BAL）油膏對皮膚進行消毒，其優(yōu)點是它能透過皮膚，對進入深層組織的毒劑發(fā)揮作用。b)眼染毒：可用2％碳酸氫鈉或大量清水洗眼。角膜損傷時沖洗要緩慢，以免加重損傷。眼部消毒用3%BAL軟膏涂入結(jié)膜囊內(nèi)，輕揉眼瞼1分鐘，后用凈水沖洗半分鐘。在染毒的后1分鐘內(nèi)應(yīng)用，幾天后可完全恢復(fù)；10分鐘后應(yīng)用，則愈合較慢，并可發(fā)生視力障礙；30分鐘以后應(yīng)用則無效。c)呼吸道染毒：可用2％的碳酸氫鈉溶液洗鼻，漱口或霧化吸入。劇烈咳嗽，可用可待因止咳或用抗煙劑（配制：乙醚20ml加氯仿及酒精各40ml，再加入氨水5～10滴，混合制成）霧化吸入。嚴重喉部阻塞或突然發(fā)生嚴重呼吸困難時，應(yīng)及時氣管切開，取出氣管內(nèi)的偽膜。d)全身吸收中毒：應(yīng)早期使用解毒劑。5％二巰基丙磺酸鈉2.5～5ml肌注，每日3～4次；第二天2～3次；第3～7天，每日1～2次。二巰基丁二酸鈉，首劑1～2g，隨后間隔1～2小時，連續(xù)4～5次。應(yīng)注意防止循環(huán)衰竭和肺水腫。（參閱砷中毒）e)誤服染毒食物等：立即催吐，可用2％碳酸氫鈉或0.02％高錳酸鉀溶液洗胃，并口服活性碳。經(jīng)急救洗胃后，可口服5%二巰基丙磺酸鈉20ml。f)皮膚灼傷：對癥治療。2.監(jiān)測與預(yù)警職業(yè)病防治機構(gòu)應(yīng)掌握本地區(qū)可能發(fā)生路易氏劑襲擊的場所。對本地區(qū)信息報告定期分析，如發(fā)現(xiàn)有路易氏劑，應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信號（黃色預(yù)警），路易氏中毒信息報告有明顯上升趨勢，如成倍增加，應(yīng)立即發(fā)出預(yù)警信號（橙色預(yù)警）。在2小時內(nèi)接到2例以上中毒或出現(xiàn)中毒死亡疑為路易氏劑的緊急信息報告后須立即發(fā)出預(yù)警信號（紅色預(yù)警）。醫(yī)療機構(gòu)在短時間內(nèi)（1~2h）接診到疑似路易氏劑中毒病例，應(yīng)立即向當?shù)芈殬I(yè)病防治機構(gòu)報告，接診到1例中毒病例應(yīng)發(fā)出預(yù)警信號（黃色預(yù)警），接診到2例中毒病例應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信號（橙色預(yù)警），接診到3例以上或有死亡病例應(yīng)及時發(fā)出預(yù)警信號（紅色預(yù)警）。3.中毒事件的調(diào)查和處理3.1現(xiàn)場處置人員的個體防護事故發(fā)生后，首先搜查、封閉路易氏劑的來源。立即向危險區(qū)域送風，稀釋局部空氣路易氏氣濃度。救助者佩戴有效的過濾式防毒面罩或供氧式防毒面罩進入現(xiàn)場將中毒者移至上風向安全區(qū)域。若情況緊急，危險區(qū)域范圍小，缺乏防毒面罩，救助者應(yīng)在有人監(jiān)護的情況下系好安全帶、用濕毛巾捂住口鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全區(qū)域，然后進行緊急醫(yī)學(xué)處理（在現(xiàn)場急救點進行現(xiàn)場急救）?，F(xiàn)場調(diào)查人員進入現(xiàn)場采樣和調(diào)查，需要佩戴有效的過濾式防毒面罩或供氧式防毒面罩。3.2現(xiàn)場調(diào)查內(nèi)容a)毒源調(diào)查：在被襲擊的地方進行搜查，特別是容易造成播散的某些地方。b）中毒事件情況調(diào)查：調(diào)查對象應(yīng)包括在事故現(xiàn)場工作的人員、保安錄像等。調(diào)查內(nèi)容包括事故發(fā)生時間、中毒人數(shù)，中毒的主要癥狀，可疑罪犯，中毒事故的進展情況，已采取的緊急措施。3.3中毒事件的確認標準a）所有中毒患者有某種氣體的共同接觸史。b）中毒患者出現(xiàn)以皮膚、眼、呼吸道的多器官損傷和全身吸收中毒的典型癥狀。c）中毒患者所處場所空氣采樣測出路易氏氣體；或患者接觸后迅速出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)；皮膚水泡液檢查出砷；三項均符合可確定為路易氏劑事件。3.4中毒事件的鑒別診斷a）傳染病疫情：如流行性腦脊髓膜炎疫情，乙型腦炎疫情。b）其他急性中毒事件：如硫芥。c）心血管疾病，如腦血管意外、急性心肌梗塞。3.5提出現(xiàn)場控制措施的建議經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查初步確認為路易氏劑后應(yīng)采樣測定路易氏劑濃度，并繼續(xù)采用送風措施稀釋空氣中的路易氏劑濃度，所有接觸到路易氏劑者都應(yīng)被列為觀察對象作應(yīng)急體檢，并進行至少48h的醫(yī)學(xué)觀察。4.中毒樣品的采集與檢測4.1采樣樣品的選擇皮膚水泡液、尿、血液及經(jīng)口中毒的嘔吐物中可檢出砷，對確定診斷有幫助，且應(yīng)采集中毒者接觸的空氣樣本。該軍用毒氣的采集應(yīng)該通知軍隊防化部隊進行5.中毒現(xiàn)場的醫(yī)療救援5.1現(xiàn)場檢傷分類（1）綠標為輕癥患者，具有下列指標：頭暈、頭痛、多汗、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、視力模糊、全身乏力、精神萎靡等癥狀；眼及上呼吸道刺激癥狀表現(xiàn)。（2）黃標為重癥患者，具有下列指標：步態(tài)蹣跚，嗜睡或意識模糊，甚至昏睡和譫妄，癲癇樣抽搐，精神癥狀明顯；輕度紫紺、氣急、哮喘、明顯咳嗽咯痰；脈搏大于120次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗大于1秒，大動脈搏動微弱；畏寒發(fā)熱、皮膚黃染。（3）紅標為危重癥患者，具有下列指標：昏迷，癲癇持續(xù)狀態(tài)；重度紫紺，三凹征明顯，鼻翼扇動，呼吸大于30次/分，劇烈咳嗽并咯大量白色或粉紅色泡沫痰，哮喘持續(xù)狀態(tài)。寒戰(zhàn)高熱，脈搏小于50次/分或大于150次/分，微循環(huán)恢復(fù)試驗大于2秒。（4）黑標為瀕死或死亡患者，同時具備下列指標：瞳孔散大；無自主呼吸；大動脈搏動消失。5.2現(xiàn)場醫(yī)療救援5.2.1輕癥患者——綠標a）脫去污染衣服，保持安靜，臥床休息，密切觀察病情變化。b）對癥治療：躁動不安者肌內(nèi)注射地西泮5mg或苯巴比妥0.1g；咳嗽、氣緊者吸氧，用惠菲寧（美敏偽麻堿溶液）10ml，一日三次，無痰劇烈咳嗽可用磷酸可待因15～30mg，一日三次。結(jié)膜充血、流淚可用紅霉素眼藥水和氫化可的松眼藥水交替滴眼。5.2.2重癥患者—黃標a）吸氧。b）地塞米松10mg加于5%葡萄糖液250ml靜滴或加于5%葡萄糖液20-30ml靜注。c）鎮(zhèn)靜、止咳等對癥治療。d）施普善（腦活素）10-30ml加于5%葡萄糖液250ml靜滴，胞二磷膽堿0.5g加于5%葡萄糖液250ml靜滴。5.2.3危重癥患者—紅標a）猝死病例立即進行心、肺、腦復(fù)蘇：人工呼吸，胸外心臟按壓（每分鐘60~80次），并靜注腎上腺素1mg、異丙腎素1mg、阿托品1mg、可拉明0.375g、洛貝林3mg直至自主呼吸恢復(fù)和心臟竇性自主心律恢復(fù)為止。b）5%碳酸氫鈉200ml靜滴，糾正酸中毒。c）保持呼吸道通暢。d）地塞米松20~80mg加于5%葡萄糖液250ml靜滴或加5%葡萄糖液20ml靜注。e）施普善（腦活素）30ml加于5%葡萄糖液250ml靜滴，胞二磷膽堿0.75g加5%葡萄糖液250ml靜滴。5.3患者轉(zhuǎn)送a）紅標患者在中毒現(xiàn)場急救點進行急救處理，心跳呼吸恢復(fù)后或癥狀得到初步控制后立即轉(zhuǎn)送有高壓氧（HBO）治療條件的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。b）黃標患者給于現(xiàn)場急救措施后立即轉(zhuǎn)至有高壓氧（HBO）治療條件的化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。c）綠標患者給予現(xiàn)場救治措施后，首先應(yīng)在中毒現(xiàn)場急救點留置治療和醫(yī)學(xué)觀察，在黃標和紅標患者轉(zhuǎn)送完畢后，在轉(zhuǎn)至化學(xué)中毒醫(yī)療救援基地或綜合性醫(yī)院治療。6.醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療救援6.1核實中毒患者的診斷和進行診斷分級中毒患者送到醫(yī)院后，首先由急診科接收，急診科救治醫(yī)生與救護車負責轉(zhuǎn)送的醫(yī)生對中毒患者進行交接后，當即通過向中毒患者或陪患人員詢問病史及體檢，核實中毒患者的診斷，并進行病情的診斷分級（診斷與分級標準見附件4）。6.2采取不同的治療措施急診科對所接收的中毒患者核實診斷和進行診斷分級后，根據(jù)患者病情的嚴重程度將患者送往不同科室進行進一步救治。輕度中毒患者可在觀察室留觀，中度中毒患者可送入普通病房住院治療，重度中毒患者立即送至危重癥監(jiān)護病房搶救。（具體治療方案見附件5）7.衛(wèi)生學(xué)評價中毒事件現(xiàn)場立即進行路易氏氣體采樣并送相關(guān)實驗室檢查，現(xiàn)場路易氏劑經(jīng)稀釋處理后，應(yīng)再次測定路易氏劑濃度，路易氏劑產(chǎn)生的原因消除后，達安全范圍，人員方可進入。8.應(yīng)急反應(yīng)的終止事件應(yīng)急反應(yīng)終止的條件：路易氏劑的產(chǎn)生源已消除，中毒相關(guān)危險因素已被有效控制，未出現(xiàn)新的中毒患者，并且原有中毒患者均得到很好救治并且病情穩(wěn)定在48小時以上。

附件1：正確使用路易氏氣中毒事件醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援技術(shù)方案的說明1.路易氏劑襲擊事件多發(fā)生于人流密集地方，病員較為集中，發(fā)病迅速，后果嚴重，常在接觸后立即發(fā)病或接觸數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘發(fā)病，生活環(huán)境中非職業(yè)性接觸引起的路易氏劑中毒相對較少，但發(fā)病都很迅速，后果嚴重，現(xiàn)場的及時救助，對挽救病人生命非常重要。2.在事故情況下，當時的現(xiàn)場濃度往往無法測定，模擬也較困難，只要是患者所處的環(huán)境測得路易氏劑，或患者當時在現(xiàn)場迅速出現(xiàn)皮膚、眼、呼吸道及全身癥狀，首先要考慮路易氏劑中毒的可能性，要按路易氏劑中毒搶救處理。3.路易氏劑事故現(xiàn)場救助需注意自身防護，絕不能在無任何防護的情況下到現(xiàn)場救助中毒者，這對于避免發(fā)生多人路易氏劑中毒非常重要；中毒者呼吸停止，搶救時盡量采取人工呼吸器，避免用口對口人工呼吸，以防止救治者發(fā)生中毒。4.紅標患者應(yīng)在現(xiàn)場急救點搶救，待患者自主呼吸和自主心律恢復(fù)后進行轉(zhuǎn)運，所有負責轉(zhuǎn)運的救護車必須有隨車醫(yī)生和護士，并配有相應(yīng)的搶救設(shè)備，藥物和搶救用品。5.高壓氧治療在急性中、重度患者的搶救中具有重要作用，是中、重度中毒的接診醫(yī)院必須具備的條件。6.二巰基類藥物對路易氏劑有解毒作用。

附件2：軍用毒氣現(xiàn)場快速檢測方法一．軍事毒氣偵毒箱1．原理：軍事毒氣偵毒箱是基于化學(xué)比色法的檢測原理，不同的毒物與顯色劑反應(yīng)后變也特定的顏色，由顏色的深淺，再與相應(yīng)的色階進行比較進行定量。2．測定：將檢測管兩端用在切割孔上折斷，然后將檢測管插入采樣器中采樣5分鐘，采樣完畢后用針頭刺破顯色劑進行顯色定量。二、手持式檢測儀器（ChemPro100手持式軍事毒氣檢測儀）1．原理：基于開放式離子移動能譜探測（IMS）技術(shù)之上的傳感器，其顯示屏可提供氣體濃度柱狀圖、所探測的化學(xué)試劑種類、特征、劑量變化趨勢等信息。2．測定：現(xiàn)場測定直接讀數(shù)。3．探測能力毒劑類別最低探測值塔崩0.004mg/m3沙林0.003mg/m3梭曼0.005mg/m3甲氟磷酸環(huán)己酯0.005mg/m3維埃克斯0.005mg/m3芥子氣0.20mg/m3路易氏氣0.01mg/m3氫氰酸20.0mg/m3三．便攜式氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀1．Inficon便攜式氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀可用于現(xiàn)場檢測、鑒別和定量有毒的工業(yè)化合物（TICs）和生化武器制劑（CWAs），隨時隨地提供需要的結(jié)果。GC/MS是基準，以當前分析技術(shù)的最高精度，正確鑒別有機化合物。使用HAPSITE化學(xué)物鑒別系統(tǒng)，可在數(shù)分鐘內(nèi)取得結(jié)果，作出與生命、健康、安全和環(huán)境有關(guān)的關(guān)鍵性決定。2．Viking儀器公司已經(jīng)開發(fā)成功的戰(zhàn)場用檢測和鑒別化學(xué)戰(zhàn)劑的移動式系統(tǒng)。其全部部件都裝在軍用加固的箱子中。這些箱子已模塊化以便使儀器既可用在裝甲車上,又可用在高速機動的多功能輪式車上。當車輛在行進中,通常使用直接的MS分析,就能在幾秒鐘內(nèi)完成快速的偵檢。由于具有很高的靈敏度和通過化學(xué)戰(zhàn)劑庫對化合物進行實時鑒別能力,這種移動式GC/M系統(tǒng)對于戰(zhàn)場上化學(xué)戰(zhàn)劑的監(jiān)測來說,具有無法比擬的優(yōu)越性。四、便攜式傅立葉紅外光譜儀近年來便攜式FTIR的出現(xiàn),給“反