臨床問診操作規(guī)范

臨床問診操作規(guī)范演講人：日期：問診前準備問診流程與技巧常見癥狀問診要點特殊患者問診注意事項問診記錄與整理問診后續(xù)工作與跟進CATALOGUE目錄01問診前準備PART了解患者基本信息姓名、性別、年齡了解患者基本人口學(xué)信息，為問診提供基礎(chǔ)。病史了解患者既往病史、家族病史，為診斷提供線索。用藥史了解患者當(dāng)前及近期用藥情況，避免藥物間的相互作用。過敏史了解患者對某些藥物、食物、物質(zhì)等的過敏反應(yīng)，確保診療安全。根據(jù)患者的癥狀，排除其他可能的疾病，明確診斷。鑒別診斷深入了解患者發(fā)病的誘因，為治療提供方向。病因探究01020304通過問診，初步判斷患者可能患有的疾病。初步診斷判斷患者病情的輕重緩急，制定合適的治療方案。評估病情嚴重程度明確問診目的和重點尊重患者的權(quán)利和隱私，讓患者感受到被重視和尊重。尊重患者營造良好溝通氛圍認真傾聽患者的癥狀和感受，給予患者充分表達的機會。傾聽患者關(guān)注患者的心理和情感需求，提供必要的心理支持。關(guān)愛患者用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓患者了解自身病情。耐心解釋病歷記錄本記錄患者的基本信息、病史、癥狀等，便于后續(xù)診斷和治療。聽診器用于聽診患者的心肺、腹部等部位，發(fā)現(xiàn)異常情況。體溫計測量患者的體溫，了解患者是否有發(fā)熱癥狀。壓舌板用于檢查患者的咽喉部位，觀察扁桃體、咽后壁等情況。準備必要問診工具02問診流程與技巧PART使用開放式問題，讓患者自由敘述，如“您哪里不舒服？”等。開放式提問避免使用帶有明顯引導(dǎo)性的問題，如“您是不是覺得胃痛？”等。避免引導(dǎo)性提問如患者無法明確表述，可給予適當(dāng)引導(dǎo)，如“您能詳細描述一下您的感受嗎？”等。適當(dāng)引導(dǎo)開放式提問引導(dǎo)患者敘述010203根據(jù)患者的初步敘述，進行有針對性的追問，深入了解病情。針對性追問對患者所述癥狀進行澄清，如“您所說的疼痛是刺痛還是鈍痛？”等。澄清癥狀通過追問了解患者生活習(xí)慣、工作環(huán)境等，以探究可能的病因。探究病因針對性追問深入了解病情歸納總結(jié)患者主訴及癥狀歸納總結(jié)對患者所述內(nèi)容進行歸納總結(jié)，確認患者主訴及主要癥狀。將患者信息條理化，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。梳理信息將歸納總結(jié)的內(nèi)容復(fù)述給患者，確保信息準確無誤。復(fù)述確認傾聽患者對患者所述內(nèi)容給予適當(dāng)?shù)姆答?，如點頭、微笑等，讓患者感受到被關(guān)注和理解。反饋患者核實信息在溝通過程中不斷核實患者信息，確保信息的準確性。全神貫注地傾聽患者的敘述，不要打斷或插話。注意傾聽與反饋，確保信息準確03常見癥狀問診要點PART胸痛詢問胸痛的部位、性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、壓迫感）、持續(xù)時間及與呼吸、咳嗽的關(guān)系。發(fā)熱詢問發(fā)熱的時間、熱度、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛），了解熱型（如稽留熱、弛張熱）及可能的誘因（如感染、自身免疫性疾病）?？人栽儐柨人缘男再|(zhì)（干咳、濕咳）、時間（清晨、夜間）、與體位的關(guān)系，以及是否有咳痰（痰的顏色、量、性狀）和咯血。呼吸困難了解呼吸困難的程度（如能否平臥、有無鼻翼扇動、三凹征），是否伴有哮鳴音，以及活動后是否加重。發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀疼痛了解疼痛的部位、性質(zhì)（如鈍痛、刺痛、燒灼痛）、持續(xù)時間、加重因素（如活動、負重）及緩解因素（如休息、熱敷）。疼痛、腫脹等運動系統(tǒng)癥狀01腫脹描述腫脹的部位、范圍、程度，是否伴有皮膚發(fā)紅、溫度升高等炎癥表現(xiàn)，以及是否有波動感。02關(guān)節(jié)活動障礙詢問關(guān)節(jié)僵硬、活動受限的程度，是否伴有疼痛、腫脹，以及是否影響日常生活。03肌肉癥狀注意有無肌肉萎縮、無力、痙攣等表現(xiàn)，以及這些癥狀與疼痛、腫脹的關(guān)系。04惡心與嘔吐了解惡心與嘔吐的誘因（如飲食、氣味）、頻率、時間（餐前、餐后）、嘔吐物的性質(zhì)（如胃內(nèi)容物、膽汁、血液）及量。腹瀉了解腹瀉的次數(shù)、量、性狀（如水樣便、黏液便、血便）及伴隨癥狀（如發(fā)熱、里急后重）。腹痛詢問腹痛的部位、性質(zhì)（如鈍痛、絞痛、燒灼痛）、持續(xù)時間、加重因素（如進食、排便）及緩解方式（如排便、排氣后緩解）。食欲與體重變化詢問食欲是否減退或亢進，體重是否有明顯變化。惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀01020304心悸、胸悶等循環(huán)系統(tǒng)癥狀詢問心悸的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素（如運動、情緒激動）及緩解方式。心悸01詢問呼吸困難的發(fā)作情況（如勞力性、夜間陣發(fā)性），是否伴有端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。呼吸困難03了解胸悶的發(fā)作特點（如持續(xù)性、陣發(fā)性）、部位、性質(zhì)（如壓迫感、緊縮感）及放射部位，胸痛是否與呼吸、運動有關(guān)。胸悶與胸痛02注意是否有下肢水腫、面部水腫等體征，以及水腫的嚴重程度、部位和對稱性。水腫0404特殊患者問診注意事項PART觀察兒童的行為、表情和體態(tài)，以便發(fā)現(xiàn)異常。觀察兒童行為用兒童易懂的語言和方式與其溝通，并給予足夠的時間。耐心溝通01020304先與家長建立信任，了解其帶孩子看病的主要目的和期望。了解家長意愿詳細詢問兒童病史、家族遺傳史及過敏史等。詢問病史兒童患者問診要點及技巧老年患者問診策略與關(guān)懷尊重與耐心尊重老年患者，耐心傾聽其主訴，不要急于打斷。細致觀察仔細觀察患者的言行舉止，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。詢問病史詳細詢問老年患者既往病史、用藥史及生活習(xí)慣等。關(guān)懷與照顧關(guān)注患者的生活狀況，提供必要的幫助和支持。與精神心理疾病患者建立良好的信任關(guān)系。建立信任精神心理疾病患者溝通方法耐心傾聽患者的傾訴，理解其內(nèi)心感受。傾聽與理解避免言語和行為刺激患者，以免加重病情。避免刺激鼓勵患者尋求專業(yè)治療和支持，并提供相關(guān)資源。尋求支持主動了解殘障人士的需求和困難，提供必要的幫助。介紹并推廣使用各類輔助設(shè)備，如輪椅、助聽器等。倡導(dǎo)無障礙環(huán)境建設(shè)，為患者提供方便、舒適的就診空間。給予殘障人士心理支持和鼓勵，增強其自信心和自尊心。殘障人士輔助設(shè)備及支持了解需求輔助設(shè)備無障礙環(huán)境心理支持05問診記錄與整理PART記錄患者就診的主要原因，包括癥狀、持續(xù)時間、疼痛部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀等?；颊咧髟V記錄患者的體征、精神狀態(tài)、膚色、呼吸、氣味等，以及患者自述的病史和家族遺傳史等信息。醫(yī)生觀察記錄患者已做過的檢查結(jié)果，如實驗室檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查等。輔助檢查結(jié)果詳細記錄患者主訴及醫(yī)生觀察將患者的主訴進行歸納和概括，找出主要問題和矛盾。歸納主訴將患者提供的病史信息進行整理，理清疾病的發(fā)展過程和就診經(jīng)歷。梳理病史根據(jù)病史和輔助檢查結(jié)果，篩選出對診斷和治療有重要意義的體征。篩選重要體征整理歸納關(guān)鍵信息，突出重點010203確保記錄準確無誤，避免遺漏核實信息在記錄前再次核實患者提供的信息，確保其準確性。盡可能詳細地記錄患者的情況，避免遺漏關(guān)鍵信息。詳細記錄隨著診療過程的進行，及時更新和完善患者信息。實時更新保密原則在記錄患者信息時，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得記錄與診療無關(guān)的信息。合法合規(guī)信息安全注意保護患者信息的安全，防止信息泄露或被非法獲取。嚴格遵守醫(yī)療保密制度，不泄露患者的隱私信息。保護患者隱私，遵守法律法規(guī)06問診后續(xù)工作與跟進PART緊急處理對于需要緊急處理的癥狀，優(yōu)先安排檢查，確?；颊甙踩ａ槍π詸z查根據(jù)問診情況，安排必要的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，以獲取更多診斷信息。篩查潛在疾病針對患者癥狀，進行相關(guān)疾病篩查，以排除潛在風(fēng)險。根據(jù)問診結(jié)果制定進一步檢查計劃根據(jù)病情，為患者開具合適的藥物，并告知用藥方法和注意事項。藥物治療為患者提供非藥物治療建議，如飲食調(diào)整、運動鍛煉等。非藥物治療針對患者不良生活習(xí)慣，提出改善建議，如戒煙、限酒等。生活方式改善給予初步治療建議及生活指導(dǎo)根據(jù)患者情況，確定隨訪方式，如電話隨訪、門診復(fù)查等。隨訪方式隨訪頻率病情監(jiān)測根據(jù)病情變化，合理安排隨訪頻率，確保及時發(fā)現(xiàn)問題。