醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案目的：為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善衛(wèi)生院管理，特制訂我院醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。范圍：臨床、醫(yī)技科室定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。在醫(yī)療行為的全過(guò)程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類(lèi)人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。.指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。.醫(yī)療險(xiǎn)管理制度院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。衛(wèi)生院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案?？萍?jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?？萍?jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需衛(wèi)生院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（質(zhì)控辦）活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（最質(zhì)控辦）每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢(xún)問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)衛(wèi)生院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見(jiàn)24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（質(zhì)控辦冏半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍：在實(shí)施診斷、治療過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。根據(jù)診療過(guò)程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級(jí)。31一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示3.11未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄（術(shù)前診斷）、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書(shū)及書(shū)寫(xiě)影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡(jiǎn)稱(chēng)后果）；在診療過(guò)程中，有一定缺陷，但無(wú)后果；各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，患者投訴但無(wú)后果；其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為?；颊咝畔⑾到y(tǒng)出現(xiàn)涉密數(shù)據(jù)泄露、隱私數(shù)據(jù)泄露等造成不良后果;搶救轉(zhuǎn)診遭醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)甚至死亡；二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診（超過(guò)72小時(shí)）或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成患者投訴；三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，造成患者投訴；經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過(guò)失或差錯(cuò)；（包括經(jīng)司法鑒定有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，人民法院判決承擔(dān)10%以下賠償責(zé)任）一年內(nèi)，被兩次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；（包括經(jīng)司法鑒定有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，人民法院判決承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任在10%以上）由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成衛(wèi)生院聲譽(yù)的損害；由于責(zé)任人的過(guò)失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?；一年?nèi)，兩次被二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制制度各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)制度，常規(guī)做到以下幾個(gè)方面：41“三看”手術(shù)患者床頭看：對(duì)于手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在床頭查看術(shù)后生命體征和恢復(fù)情況，及時(shí)根據(jù)患者病情做出相應(yīng)的處理措施，并將病情變化及時(shí)告知患者及家屬。危重患者隨時(shí)看：危重患者主管醫(yī)師和值班醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)查看病人情況，并做好患者及家屬的溝通。新入院者24小時(shí)看：新入院患者往往病情較重，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)盡可能隨時(shí)查看患者，留意其病情變化?！叭椤弊≡横t(yī)師每日2次查房，主治醫(yī)師每周至少2次查房，（副）主任醫(yī)師每周1—2次查房。完善三級(jí)醫(yī)師查房嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，不斷提升查房質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療水平，進(jìn)而防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。五大談話△院24小時(shí)內(nèi)醫(yī)患談話。即首次醫(yī)患溝通必須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成O術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)患談話。手術(shù)病人，必須做好圍手術(shù)期的醫(yī)患溝通。創(chuàng)傷性診療活動(dòng)前談話。開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，必須簽有創(chuàng)操作同意書(shū)，待患者及家屬知曉并同意后方可開(kāi)展。麻醉前談話。在對(duì)手術(shù)病人麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者談話，告知麻醉方式，手術(shù)操作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，并囑患者有不適隨時(shí)告知。輸血前談話。對(duì)于需要輸血的患者，應(yīng)事先與患者溝通（患者昏迷時(shí)與家屬溝通），并囑若出現(xiàn)不適應(yīng)立即告知護(hù)士。五大關(guān)鍵關(guān)鍵制度：18項(xiàng)核心制度。關(guān)鍵患者：危重、新入院、特殊患者一重點(diǎn)觀察、監(jiān)管。關(guān)鍵人員：新上崗人員、責(zé)任意識(shí)淡薄人員一多重視、教育。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：急危重門(mén)診、急診住院患者一檢查環(huán)節(jié)。關(guān)鍵時(shí)間：節(jié)假日、交接班時(shí)間、事故高發(fā)時(shí)段一應(yīng)重視。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)追溯制度為更好地減少風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避醫(yī)療糾紛，懲罰風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄人員，制定如下風(fēng)險(xiǎn)追溯制度。事后及時(shí)查明緣由風(fēng)險(xiǎn)消除后，相關(guān)人員（事發(fā)科室和相關(guān)職能部門(mén)）應(yīng)及時(shí)總結(jié)，分析原因，并提出具體整改措施。及時(shí)追究主要責(zé)任人責(zé)任。根據(jù)當(dāng)事人員的過(guò)錯(cuò)程度，結(jié)合其平常表現(xiàn)（業(yè)務(wù)水平和相關(guān)技能掌握情況），確定其應(yīng)承擔(dān)的具體責(zé)任。科室必須全員討論總結(jié)。事發(fā)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織全科人員討論總結(jié)找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。定期督查措施落實(shí)情況。職能部門(mén)應(yīng)根據(jù)科室的整改計(jì)劃，逐一督導(dǎo)整改落實(shí)，杜絕風(fēng)險(xiǎn)的再次出現(xiàn)。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)患溝通、知情同意制度》注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互溝通，是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)；注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對(duì)醫(yī)療過(guò)程的影響，認(rèn)真開(kāi)展換位思考與角色置換的研究；接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，告知病人，并記入病程記錄；實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療（腰穿、腹穿、后穹隆穿刺等），必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的“作為”義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度。如《輸血同意書(shū)》《各種穿刺檢查同意書(shū)》《各種介入診斷（造影）治療自愿書(shū)》等等，這些協(xié)議書(shū)規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護(hù)人）簽署同意書(shū)；對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)外，同時(shí)也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書(shū)面交代，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。敏感時(shí)段查房制度落實(shí)節(jié)假日主任查房制度節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷地處于質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對(duì)值班醫(yī)師的考核、監(jiān)督與管理；夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒、應(yīng)急狀態(tài)。綠色安全生命通道建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制；搶救病人過(guò)程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門(mén)實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。法律援助與醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問(wèn)題盡快通過(guò)法律咨詢(xún)獲取法律服務(wù)；必要時(shí)可請(qǐng)法律顧問(wèn)介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益；在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問(wèn)在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對(duì)待病人的訴訟請(qǐng)求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料（病歷、錄像等）在舉證中的責(zé)任地位，用法律來(lái)維護(hù)衛(wèi)生院、醫(yī)師的合法權(quán)益。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理人員、科主任通過(guò)書(shū)面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)。.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對(duì)