設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑應(yīng)注意的問(wèn)題課件

1設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床路徑應(yīng)注意的問(wèn)題23將實(shí)施臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

—三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（未發(fā)布）在我國(guó)CP管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府的主導(dǎo)管理行為。4臨床路徑概念提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。5實(shí)施CP的目的與現(xiàn)實(shí)意義控制醫(yī)療成本：CP為醫(yī)療成本核算提供客觀(guān)的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。6促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：促進(jìn)院內(nèi)各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為CP電子病歷奠定基礎(chǔ)。7醫(yī)院評(píng)審和創(chuàng)三特醫(yī)院的必備條件之一89目前國(guó)內(nèi)在設(shè)計(jì)和實(shí)施CP時(shí)，還存在各種誤區(qū)和問(wèn)題，這些誤區(qū)和問(wèn)題會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)CP的誤解以及影響CP健康、科學(xué)的開(kāi)展。10注意參加臨床路徑設(shè)計(jì)成員的廣泛性和多專(zhuān)業(yè)性11臨床路徑設(shè)計(jì)小組基本成員應(yīng)包括醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室人員、藥學(xué)人員和醫(yī)院管理人員等。多專(zhuān)業(yè)人員的參與才能保證CP的科學(xué)性和可操作性。12討論論證草擬文本上報(bào)科室路徑小組修改定稿選擇病種收集資料科室臨床路徑開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)路線(xiàn)示意圖13注意確定的病種要符合臨床路徑病種選擇原則1415對(duì)某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式不同路徑。如：紅斑性狼瘡的沖擊療法、腫瘤患者進(jìn)行某個(gè)化療或放療期、慢性腎功能不全患者設(shè)定入院到血透開(kāi)始的一段路徑等。16注意路徑與時(shí)間設(shè)計(jì)的合理性17CP是強(qiáng)調(diào)時(shí)間性的醫(yī)療管理模式，時(shí)間質(zhì)量管理是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵之一。CP的時(shí)間性包括了患者平均住院天數(shù)的長(zhǎng)短，診療項(xiàng)目的時(shí)限性要求以及路徑日程的時(shí)間安排等。18由于我國(guó)推行臨床路徑已上升為政府行為，而非醫(yī)院管理者的自覺(jué)行為。加之現(xiàn)推行的某些臨床路徑在設(shè)計(jì)時(shí)存在不科學(xué)和合理之處，推行的結(jié)果往往是事與愿違?？茖W(xué)合理的臨床路徑才能達(dá)到縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用目的。19注意路徑內(nèi)容要符合我國(guó)有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求20

CP的設(shè)計(jì)必須做好充分論證；當(dāng)某病種路徑完成后，一定要在臨床路徑設(shè)計(jì)小組內(nèi)反復(fù)討論集思廣益，發(fā)揮各成員的作用；

CP出臺(tái)前，必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的組織進(jìn)行審核認(rèn)可。21一個(gè)較完善和科學(xué)的CP應(yīng)該是：其路徑內(nèi)容除了符合臨床專(zhuān)業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)外，還要符合我國(guó)法律法規(guī)以及有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定和要求。22CP不能有原則性的缺陷和不足，否則就是錯(cuò)誤路徑。23注意開(kāi)展臨床路徑的基本條件準(zhǔn)備24醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視具有具有良好內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制具有合理使用抗菌藥的管理措施具有縮短平均住院日的管理措施25注意做好實(shí)施臨床路徑前的宣傳動(dòng)員和培訓(xùn)教育26各種方式的宣傳動(dòng)員培訓(xùn)教育分別與科室負(fù)責(zé)人交流、溝通27注意臨床路徑的文本格式類(lèi)型的選擇28提示式圖表：

該類(lèi)型內(nèi)容設(shè)計(jì)一般是制定出某一病種的住院天數(shù)和每一天的診療項(xiàng)目以及護(hù)理項(xiàng)目。醫(yī)護(hù)人員每天的醫(yī)療工作就按照?qǐng)D表的提示實(shí)施操作，該圖表不作為醫(yī)生所下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。醫(yī)護(hù)共用路徑圖表。29時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)血糖監(jiān)測(cè)完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療2型糖尿病臨床路徑表單（衛(wèi)生部版）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天

30重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定×7/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)囑觀(guān)察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

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時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二～三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑Ⅱ級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：Ⅱ級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)

32病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

33菜單式表：

該類(lèi)型的設(shè)計(jì)是按照某病種的住院天數(shù)，制定出每天詳細(xì)的醫(yī)療診療項(xiàng)目和護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，項(xiàng)目中還設(shè)計(jì)出若干條目，此菜單是醫(yī)生和護(hù)士共同的表單，并作為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑之用。

年月日入院第1天34指導(dǎo)醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：病案管理者：項(xiàng)目（術(shù)前第4天）內(nèi)容確立者執(zhí)行人執(zhí)行時(shí)間路徑內(nèi)容醫(yī)生護(hù)士一般護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□皮膚準(zhǔn)備飲食□低脂飲食□術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水監(jiān)測(cè)□測(cè)T、P、Rqh□測(cè)血壓qh□觀(guān)察腹部體征□青霉素皮試：結(jié)果（）或頭孢類(lèi)皮試：結(jié)果（）□其它：術(shù)前討論□治療小組內(nèi)進(jìn)行討論□全科進(jìn)行討論醫(yī)患溝通□交代病情、手術(shù)可能發(fā)生的情況和預(yù)后□簽定手術(shù)同意協(xié)議書(shū)□簽定麻醉同意協(xié)議書(shū)病人是否有異常情況出現(xiàn)？□無(wú)□有原因：1.2.病人是否需要中斷路徑？□繼續(xù)□中斷原因：1.2主管醫(yī)師：35如何修改衛(wèi)生部臨床路徑版本衛(wèi)生部發(fā)布的CP有不合理的CP“醫(yī)囑”、“主要診療工作”和“護(hù)理工作”應(yīng)根據(jù)本院情況修改ALOS的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)本院情況制訂修改衛(wèi)生部CP,其文本框架為部版本

3637修改衛(wèi)生部臨床路徑工作路線(xiàn)示意圖醫(yī)生修改草擬合稿科主任審閱衛(wèi)生部CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士修改討論論證再次討論文本制作38如何開(kāi)發(fā)本院臨床路徑版本CP文本類(lèi)型格式不是唯一的醫(yī)院可探索和發(fā)揮自己的創(chuàng)造力除衛(wèi)生部發(fā)布的CP外，應(yīng)開(kāi)發(fā)其它病種文本中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容要符合“合理檢查、合理用藥”原則3940本院臨床路徑開(kāi)發(fā)工作路線(xiàn)示意圖醫(yī)生制訂草擬合稿科主任審閱本院CP版本上報(bào)醫(yī)院科室執(zhí)行護(hù)士制訂討論論證再次討論文本制作41注意解決實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)和問(wèn)題4243注意臨床路徑變異的改進(jìn)變異的概念定義1:變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過(guò)程定義2:變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過(guò)程44變異的類(lèi)型變異正變異負(fù)變異不可避免

可避免45指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)提前進(jìn)行或完成

指預(yù)期的醫(yī)療活動(dòng)推遲進(jìn)行或完成

造成變異的因素：病人因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)院系統(tǒng)因素社會(huì)因素46變異情況的管理：記錄（路徑表中）收集（科室、職能部門(mén)）分析與處理（科室、職能部門(mén)）診療工作與路徑的改進(jìn)4748中華醫(yī)院管理雜志,2003,19