高血壓病的診治新進(jìn)展、指南解讀及社區(qū)高血壓管理的新視點(diǎn)

高血壓診斷和治療的新視點(diǎn)與

高血壓社區(qū)規(guī)范化管理

中山市陳星海醫(yī)院心內(nèi)科陳鐘欣我國(guó)居民高血壓患病率有大幅度增加2007年高血壓病人已達(dá)到2億人

知曉率%治療率%控制率%美國(guó)2000年68.9058.4031.00全國(guó)2002年60.737.705.70

高血壓治療情況高血壓新定義2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)提出了高血壓新定義。認(rèn)為：高血壓是一個(gè)有許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。高血壓應(yīng)視為疾病一種狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血壓升高在于CV風(fēng)險(xiǎn)增高，各人所存在危險(xiǎn)因素差異較大。應(yīng)將血壓看作CVD總體危險(xiǎn)一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May2005血壓水平的定義和分類(lèi)

分類(lèi)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120和<80正常血壓120-129和(或)80-84正常高限130-139和(或)85-891級(jí)高血壓140-159和(或)90-992級(jí)高血壓160-179和(或)100-1093級(jí)高血壓>=180和(或)>=110單純收縮期高血壓>=140和<90注:單純收縮期高血壓也應(yīng)該根據(jù)收縮壓水平分為1、2、3級(jí)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷價(jià)值2003年指南24小時(shí)平均血壓〉125/80mmHgESC2007新指南：24小時(shí)平均血壓125-130/80mmHg、白天平均130-135/85mmHg、晚上平均120/70mmHg。白天和晚上的動(dòng)態(tài)血壓變化和降壓治療具有相關(guān)性，而晚上血壓水平的診斷價(jià)值更優(yōu)于白天的血壓水平·在下述情況下應(yīng)特別考慮使用24小時(shí)ABPM:①診室血壓差異極大;②總體心血管危險(xiǎn)低而診室血壓高;③家庭自測(cè)血壓與診室血壓之間有明顯差異;④藥物療效差;⑤懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕婦診室血壓升高，懷疑子癰前期。高血壓治療目標(biāo)

高血壓患者的主要治療目標(biāo)是

最大限度降低長(zhǎng)期心血管疾病發(fā)病率和死亡率的總體危險(xiǎn)這要求：對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素等進(jìn)行治療更加嚴(yán)格的高血壓治療目標(biāo)

目標(biāo)血壓水平：

所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低。

糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?/p>

130/80mmHg以下?！?007ESH/ESC指南

VALUE和INVEST研究在一般人群中，血壓低于140/90mmHg的患者其心血管發(fā)病率、非致死性和致死性心血管事件顯著低于血壓未控制者.

FEVER研究血壓降到138.1/82.3mmHg的患者和血壓在141.6/83.9mmHg的患者相比，其中風(fēng)、冠脈事件和心血管死亡降低了28%。多項(xiàng)臨床研究(PROGRESS.EUROPA,ACTION,CAMELOT)，對(duì)于合并心血管病的患者，血壓越低(SBP甚至達(dá)到120mmHg),其心血管事件的發(fā)生率越低。高危或極高危者：如糖尿病以及那些有相關(guān)臨床疾病(腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。

但是即使聯(lián)合治療，要達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而要達(dá)到SBP〈130mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，降壓治療必須在有明顯的心血管損害之前就開(kāi)始。JNC7指南中指出，收縮壓/舒張壓每升高20/10mmHg，心血管危險(xiǎn)增加一倍良好的血壓控制將會(huì)帶來(lái)*中風(fēng)發(fā)生率下降30-35%心梗發(fā)生率下降20-25%心衰發(fā)生率下降>50%更好的控制血壓，能夠降低更多的心血管危險(xiǎn)*Chobanianetal.JAMA2003;289:2560-2572血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)的重要因素現(xiàn)代降壓治療策略:高質(zhì)量降壓降壓質(zhì)量降壓的持久性降壓的平穩(wěn)性其他......控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降壓效果何時(shí)開(kāi)始降壓治療

選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)SBP和DBP的水平（依據(jù)血壓水平的定義）

總體心血管危險(xiǎn)心血管病危險(xiǎn)因素（JNC7）高血壓*吸煙肥胖*(體重指數(shù)>30kg/m2)缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂*糖尿病*微量白蛋白尿或測(cè)定GFR（<60mL/min）早發(fā)心血管疾病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）*代謝綜合征EarlierandLower!降壓藥物的選擇新指南指出，目前大量降壓治療的隨機(jī)臨床研究仍然證實(shí):1．降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥物；2．五大類(lèi)降壓藥物均可以降低血壓和減少心血管事件。3．五類(lèi)藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療.4．大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上的藥物，強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀(guān)念己經(jīng)過(guò)時(shí)。各種降壓藥物的適應(yīng)證和禁忌證之比較

藥物禁忌證方面噻嗪類(lèi)利尿劑相對(duì)禁忌證——代謝綜合征和糖耐量異常。β受體阻滯劑慢性阻塞性肺?。航^對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證——代謝綜合證ACE抑制劑禁忌證——血管性水腫單藥治療和聯(lián)合治療

新指南指出，盡管增加劑量或者選用另外一種降壓藥物的序貫單藥治療可以使50%患者的收縮壓降低20mmHg或舒張壓降低10mmHg，但是對(duì)于大多數(shù)患者還是必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平.在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK這5項(xiàng)研究中，為了使血壓達(dá)標(biāo)，患者平均使用了3.2種不同種類(lèi)的降壓藥物.

選擇單藥起始治療的患者血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等。血壓為2級(jí)或3級(jí)，或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑并聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)線(xiàn)代表能聯(lián)合應(yīng)用，虛線(xiàn)代表不能聯(lián)合應(yīng)用20032007不同高血壓藥物的聯(lián)合治療噻嗪類(lèi)利尿劑β-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑α-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑ESH/ESCGuidelinesCommittee.JHypertens2007;25:1105?87ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑約75%2型DM患者有高血壓伴高血壓DM患者總死亡率是不伴高血壓DM人群4?5倍。HOT研究與DBP<90mmHg的高血壓合并DM患者相比，DBP<80mmHg者心腦血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低UKPDS/HDS研究：

嚴(yán)格控制血壓使2型DM相關(guān)死亡率降低32%（P=0.019），使任何與糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件減少24%（P=0.0046），腦卒中減少44%（P=0.013），心肌梗死和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)分別降低21%和56%（P=0.0043）

。糖尿病患者的血壓控制糖尿病患者的血壓控制對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用降壓藥物為使血壓達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物糖尿病患者的血壓控制聯(lián)合治療應(yīng)包括1種RAS抑制劑，若此類(lèi)藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法。出現(xiàn)徽量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圈內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。RAS抑制劑具有明顯的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，如使用他汀類(lèi)藥物。腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求:A:嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg,若蛋白尿>1g/d,則應(yīng)更低<125/75mmHg);B:降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物

但慢性腎病降壓時(shí)應(yīng)考慮到，過(guò)低血壓可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)壓過(guò)低、GRF下降，腎功能惡化。IDNT研究：腎功能減退的2型DM伴高血壓患者,當(dāng)收縮壓（SBP）降至120～130mmHg時(shí)，腎臟保護(hù)作用已達(dá)極限；當(dāng)SBP＜120mmHg時(shí)，死亡率增加?！氨O(jiān)測(cè)腎功，個(gè)體化治療”腎功能不全患者的降壓治療腦血管疾病的降壓治療有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療可以顯著減少卒中復(fù)發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風(fēng)臉降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓治療ACEI和ARB或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床研究資料。但其特異性腦血管保護(hù)作用肖有待更多證據(jù)確立。腦血管疾病的降壓治療

INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究腦卒中（尤其缺血性腦卒中）急性期血壓下降有潛在險(xiǎn)。降低血壓使缺血區(qū)血流量進(jìn)一步下降，使預(yù)后更差。另一方面，血壓過(guò)高可誘發(fā)腦水腫和卒中早期再發(fā)。

腦血管疾病的降壓治療腦卒中急性期啟動(dòng)降壓治療的血壓標(biāo)準(zhǔn)不一致：歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）標(biāo)準(zhǔn)為＞220/120mmHg,德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為＞200/110mmHg。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg給予降壓治療，對(duì)適合溶栓者應(yīng)使血壓≤185/110mmHg。腦血管疾病的降壓治療

應(yīng)充分認(rèn)識(shí)腦卒中急性期維持腦灌注壓的重要性。除非血壓急驟升高或合并特殊情況（主動(dòng)脈夾層、心力衰竭），一般應(yīng)在1周后加用降壓藥物。降壓宜緩，24h血壓下降<25%。冠心病和心衰患者的降壓治療早期應(yīng)用β-阻滯劑、ACEI或ARB可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可以獲益不同藥物及聯(lián)合用藥的益處可能與血壓下降程度有關(guān)研究顯示:最初血壓<140/90mmHg血壓降至130/80mmHg左右或更低具有一定益處冠心病和心衰患者的降壓治療這些患者可以使用噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用β-阻滯劑、ACEI或ARB及醛固酮拮抗劑治療應(yīng)避免使用CCB,除非需要控制血壓或心絞痛癥狀舒張性心力衰竭在高血壓病人很常見(jiàn)，預(yù)后不良。目前尚無(wú)證據(jù)表明何種降壓藥對(duì)這類(lèi)病人有特別的好處代謝綜合征患者的降壓治療所有病人應(yīng)改變生活習(xí)慣，降壓治療應(yīng)選擇不易誘發(fā)糖尿病的藥物。RAS阻斷劑或合用CCB或低劑量噻嗪類(lèi)利尿劑有助于降低血壓尚無(wú)證據(jù)表明應(yīng)對(duì)正常高值血壓代謝綜合征患者應(yīng).用降壓藥，有證據(jù)表明RAS阻斷劑可能延緩高血壓的發(fā)生高脂血癥和糖尿病組者應(yīng)分別給予他汀類(lèi)和抗糖尿病藥物妊娠高血壓降壓藥應(yīng)用：當(dāng)血壓升高＞170/110mmHg時(shí)，積極降壓，以防中風(fēng)及子癇發(fā)生。

緊急降壓藥物：硝苯地平：10mg含服，必要時(shí)再給藥。拉貝洛爾：25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，靜脈推注，15分鐘后可重復(fù)。

緩慢降壓藥物：阿替洛爾：100mg，1次/日（長(zhǎng)期使用β－受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3次/日；肼苯達(dá)嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/日。

注意：鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用，潛在協(xié)同作用可致低血壓

妊娠高血壓孕期不宜使用的降壓藥：ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，或新生兒腎衰，亦可引起胎兒畸形。利尿劑：可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。一、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的意義高血壓規(guī)范化管理，有利于提高高血壓治療率和達(dá)標(biāo)率，有利于減少心腦血管病的發(fā)生，有利于改善國(guó)民的健康狀況。高血壓患者的社區(qū)管理中國(guó)高血壓有“三大”特點(diǎn)，即“三高”(患病率高、致殘率高、病死率高)、“三低”（知曉率低、服藥率低、控制率低）和“三不”（不規(guī)律服藥、不難受不吃藥、不愛(ài)用藥）“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段

二、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容

1．健康教育

對(duì)正常人群，易患高血壓的人群和高血壓人群進(jìn)行健康教育和高血壓防治知識(shí)的教育，主要內(nèi)容：

①正常人群：了解高血壓，建議每年測(cè)量一次血壓。

②易患人群：干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素（如肥胖、高鹽飲食、過(guò)量飲酒、長(zhǎng)期精神緊張等），預(yù)防高血壓的發(fā)生。

③高血壓人群：認(rèn)清高血壓危害，堅(jiān)持改變不良生活方式、堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，預(yù)防心腦血管病發(fā)生。二、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容2.非藥物療法：

長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法。高血壓是一種“生活方式病”，必須改善不良生活方式，才能全面控制高血壓及有關(guān)危險(xiǎn)因素。要做到合理飲食，限制脂肪攝入量，戒煙，限酒（男性飲白酒每天不超過(guò)1兩），限鹽（每人每天6克食鹽），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持好心情，避免長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。二、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容3．規(guī)范化藥物治療：

根據(jù)病人具體情況，使用合適的降壓藥。利尿劑，β阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI，ARB及小劑量復(fù)方制劑均可作為初始和維持治療藥。堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，平穩(wěn)控制血壓。不可隨意停用降壓藥。應(yīng)定期測(cè)量血壓，提倡自測(cè)血壓。社區(qū)常用的降壓藥：尼群地平、緩釋硝苯地平、氨氯地平、氫氯噻嗪、復(fù)降片、降壓0號(hào)等。二、高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的主要內(nèi)容4．規(guī)范化管理

把高血壓從人群中檢出來(lái)，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。按低、中、高危/很高危分一、二、三級(jí)管理。

規(guī)范化管理一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理對(duì)象低危中危高危/很高危建立健康檔案立即立即立即開(kāi)始非藥物療法立即立即立即初診開(kāi)始藥物治療觀(guān)察6個(gè)月觀(guān)察3個(gè)月立即開(kāi)始隨訪(fǎng)間期及血壓測(cè)量次數(shù)每3個(gè)月至少一次每2個(gè)月至少一次每1個(gè)月至少一次化驗(yàn)檢查根據(jù)病情根據(jù)病情根據(jù)病情三、高血壓管理效果評(píng)估

1．高血壓社區(qū)考核指標(biāo)

①管理覆蓋率

②規(guī)范管理率

③血壓控制率（血壓<140/90mmHg）

④高血壓知識(shí)知曉率

以上根據(jù)各地實(shí)際情況制定具體標(biāo)準(zhǔn)。

三、高血壓管理效果評(píng)估2.考核措施

衛(wèi)生管理部門(mén)直接或委托有關(guān)組織機(jī)構(gòu)每年至少對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核一次。采取書(shū)面報(bào)告和實(shí)地考察相結(jié)合的方式，實(shí)事求是，分階段制定考核目標(biāo)。{參考文獻(xiàn)：王文、姚崇華主編：《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，北京：第一版，2006}四.高血壓規(guī)范化管理的效果四.高血壓規(guī)范化管理的效果該項(xiàng)目初步計(jì)劃用5年時(shí)間，于全國(guó)范圍內(nèi)選取100個(gè)區(qū)縣級(jí)行政區(qū)劃，選取2萬(wàn)名基層醫(yī)生（每個(gè)區(qū)縣選200名）并對(duì)其進(jìn)行高血壓防治規(guī)范化培訓(xùn)