殘疾人排尿障礙腎損傷預防與康復指南

1殘疾人排尿障礙腎損傷預防與康復指南本文件提供了殘疾人排尿障礙腎損傷預防與康復原則、流程、內(nèi)容和支持條件等方面的指導。本文件適用于殘疾人排尿障礙提供預防與康復的相關(guān)機構(gòu)及專業(yè)服務(wù)人員。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注明日期的引用文件，僅在該日期內(nèi)對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982GB24436醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準康復訓練器械安全通用要求3術(shù)語、定義和縮略語下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1殘疾人（功能障礙者）personwithdisability有一種或多種損傷，一種或多種活動受限，一種或多種參與限制，或者兼有的人。[來源：GB/T16432-2016，2.12]3.2排尿障礙voidingdysfunction生理性排尿發(fā)生障礙。3.3腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損傷。3.4康復預防rehabilitationprevention通過綜合的康復措施，預防殘疾的發(fā)生(一級預防)、預防殘疾的進展和加重(二級預防)，以及預防殘疾復發(fā)(三級預防)的方法。3.5日常生活活動能力activityofdailyliving，ADL普通個體在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動所必須的一系列基本活動。4服務(wù)原則4.1個體化服務(wù)以合并排尿障礙的殘疾人為中心，開展個體化腎損傷康復預防計劃。24.2早期篩查早期篩查導致腎損傷的高危因素，及時識別早期的腎損傷。4.3精準干預給予精準的干預，減少腎損傷的發(fā)生，延緩腎損傷的進展，4.4綜合康復集臨床醫(yī)療、患者教育、健康咨詢、飲食管理、運動訓練、心理干預、康復護理及社會職業(yè)康復等多學科團隊建立聯(lián)系，發(fā)揮團隊協(xié)作，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎臟病發(fā)生風險，降低功能殘疾的發(fā)生。5通用要求和流程5.1通用要求5.1.1保護上尿路：定期、規(guī)律排尿，保證排尿期或/和儲尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)，保證低壓、完全的膀胱排空，降低膀胱輸尿管反流。5.1.2預防感染：提高控尿能力，合理降低膀胱壓力，減少殘余尿，減少復發(fā)性尿路感染。5.1.3避免腎毒藥物：避免使用氨基甙類抗生素、腎毒性中草藥物及碘造影劑等腎毒性藥物。5.1.4避免腎灌注不足：出現(xiàn)體液丟失時，宜關(guān)注尿量及腎功能變化，及時調(diào)整用藥，糾正腎臟灌注不足等可逆因素。5.1.5宜關(guān)注患者總體的健康狀況：包括生理、心理、認知狀態(tài)以及健康相關(guān)生活質(zhì)量等，同時兼顧環(huán)境及個人因素的影響。5.2服務(wù)流程5.2.1為殘疾人提供排尿障礙腎損傷預防與康復服務(wù)，按圖1所示流程進行。5.2.2各項流程服務(wù)內(nèi)容參照6開展，并填寫各階段相應(yīng)記錄。3接診接診病史采集建立檔案早期篩查：腎損傷危險因素篩查 定期評估：腎損傷指標檢測康復預防：腎損傷危險因素干預社區(qū)或居家隨訪服務(wù)結(jié)束服務(wù)結(jié)束圖1殘疾人排尿障礙腎損傷預防與康復流程圖6服務(wù)內(nèi)容6.1接診建檔6.1.1康復機構(gòu)人員宜為合并排尿障礙的殘疾人建立獨立完整的個體資料檔案，以紙質(zhì)版或電子版檔案留存，收集臨床、康復及影像資料，要注意保護個人信息。6.1.2檔案資料按病歷管理，相關(guān)管理按衛(wèi)醫(yī)發(fā)31號規(guī)定的門診病歷管理辦法實行。6.1.3康復機構(gòu)人員參照附錄建檔，登記個人基本信息，與殘疾人及家屬溝通、簽署知情同意，宜包括但不限于下列內(nèi)容：a)個人資料表；b)醫(yī)學診斷證明；c)知情同意書；d)評定記錄（腎損傷危險因素的篩查和腎損傷指標檢測，包括基線評定及每3-6個月1次的再評）；4e)康復預防的計劃和目標（包括總體目標及階段性目標）；f)康復預防的實施及再評定；g)康復預防的效果記錄；h)后續(xù)轉(zhuǎn)診、隨訪、評定記錄。6.2合并排尿障礙的殘疾人健康教育6.2.1教育計劃為合并排尿障礙的殘疾人制定腎臟保護的教育計劃，增加康復預防計劃參與的積極性和主動性。6.2.2教育內(nèi)容6.2.2.1生活管理：合理飲食、戒煙戒酒、控制體重、適當運動訓練；根據(jù)腎功能水平采取低鉀、限磷、低蛋白等措施。6.2.2.2避免高危因素：避免腎毒藥物、積極控制感染、治療腎結(jié)石、腎積水、避免腎損傷發(fā)生。6.2.2.3膀胱管理：指導合并排尿障礙的殘疾人正確記錄排尿日記；急性期宜維持持續(xù)的、密閉、無菌引流系統(tǒng)，根據(jù)需要決定留置尿管時間，一般不宜超過10天。6.2.2.4出現(xiàn)腎功能異常時，宜謹慎用藥，出現(xiàn)高熱、腹瀉、失血、創(chuàng)傷等體液大量丟失的情況時，宜及時就診至腎臟病專科，調(diào)整藥物劑量或治療方案。6.2.2.5其他：避免侵入性外科操作、大出血、電解質(zhì)紊亂，如果不可避免手術(shù)，加強術(shù)前、術(shù)后水電解質(zhì)及容量的平衡。6.3功能評定6.3.1評定目的了解合并排尿障礙殘疾人的腎功能，評估是否存在腎損傷的高危因素，制定切實可行的康復預防計劃和目標。6.3.2評定人員主診醫(yī)生負責組織康復評定，評定人員由具備相關(guān)專業(yè)學歷，國家認定的職業(yè)資質(zhì)，經(jīng)過專業(yè)培訓取得相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員進行。6.3.3評定項目包括臨床狀況評定、危險因素篩查、總體健康狀況評定、腎損傷指標的檢測和評定。6.3.3.1臨床狀況評定包括下列項目。a)病史：1)有無遺傳及先天性病史；2)是否有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷及病史；3)既往手術(shù)史；4)代謝性疾病史；5)是否已接受膀胱相關(guān)治療、有無尿失禁情況、排尿或控尿方式、尿路感染的發(fā)生頻率及其程度、是否并發(fā)生殖系統(tǒng)感染、是否應(yīng)用抗生素并進行藥敏試驗、療效如何；56)評估合并排尿障礙的殘疾人及陪護者的膀胱管理能力，重點評估膀胱功能障礙相關(guān)知識和自我管理技能的掌握情況；7)社會及心理方面，了解患者的生活環(huán)境、日常生活飲食習慣、家族史及運動習慣等；8)特殊用藥史，了解患者是否使用腎毒性藥物及影響排尿的藥物等。b)體格檢查：1)評估合并排尿障礙殘疾人的意識、精神狀態(tài)、認知功能狀況；2)膀胱充盈期及排尿后生命體征的變化；3)身高、體重、腰圍、身體成分分析、血壓、心肺腹查體狀況；4)四肢關(guān)節(jié)肌力及活動度、外周動脈搏動、四肢感覺運動功能、軀體感覺運動平面、脊髓損傷患者損傷平面；5)日?；顒幽芰?、手功能，會陰部的感覺及運動功能，球海綿體反射、肛門括約肌及盆底肌自主收縮功能。c)實驗室檢查：1)血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、血尿素氮、血肌酐等檢查結(jié)果；2)心電圖、腹部超聲、超聲心動圖、胸部CT、尿動力學檢查、上尿路泌尿系MR成像或CT三維重建成像；3)不推薦使用單次血清肌酐判斷合并排尿障礙的殘疾人的腎功能，血清肌酐的變化趨勢更能直觀反映腎臟功能的變化。6.3.3.2腎功能損傷危險因素的篩查，宜貫穿于腎損傷康復預防的整個過程，包括以下兩個分期：a)儲尿期：包括低順應(yīng)性膀胱、高逼尿肌漏尿點壓、逼尿肌過度活動累及時間長、過低的膀胱反射容積伴大量殘余尿、膀胱輸尿管返流伴泌尿系感染；b)排尿期：包括排尿期膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)、逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)、逼尿肌收縮持續(xù)時間延長、自主神經(jīng)功能障礙、膀胱輸尿管返流、殘余尿量>100ml或>30%膀胱功能容量、不恰當?shù)呐拍蚍绞?、膀胱結(jié)石等。6.3.3.3總體健康狀況的評定，包括以下項目：a)ADL能力評定:宜采用Barthel指數(shù)（BarthelIndex，BI）或功能獨立性評定（FunctionalIndependenceMeasure，F(xiàn)IM）量表評定；b)膀胱管理能力評定：評估合并排尿障礙的殘疾人及陪護者關(guān)于膀胱功能障礙相關(guān)的知識和自我管理技能的掌握情況；c)心理功能評定：宜采用漢密爾頓焦慮/抑郁量表，或焦慮/抑郁自評量表進行焦慮/抑郁狀態(tài)的心理評定；d)認知功能評定：宜采用蒙特利爾認知評定量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）進行認知功能評定；e)社會職業(yè)能力評定：宜對患者進行社會職業(yè)能力評定，包括職業(yè)經(jīng)歷、教育背景、ADL能力、生理功能、心理狀態(tài)及期望就職/或就學狀況，家屬共同參與，獲得患者認可的預期目標；f)社會適用能力評定：宜用功能活動問卷（theFunctionalActivitiesQuestionnaire，F(xiàn)AQ）用來評定患者的社會適應(yīng)能力；g)生活質(zhì)量評定:宜用健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查簡表（ShortForm36-itemHealth-relatedQualityofLifesurvey，SF-36）對合并排尿障礙的殘疾人進行生活質(zhì)量狀況評定。6.3.3.4腎損傷指標的檢測和評定的注意事項。a)評估并記錄基礎(chǔ)腎功能，連續(xù)記錄血清肌酐變化，避免使用單次血清肌酐水平判斷腎功能。6b)出現(xiàn)高熱、腹瀉、嘔吐、失血等體液大量丟失，合并嚴重感染、重大創(chuàng)傷等臨床情況時宜增加檢測頻次，密切監(jiān)測血清肌酐的變化趨勢，及時調(diào)整用藥和治療方案，積極糾正腎臟灌注不足等可逆因素。c)關(guān)注尿量及尿色的變化。6.4制定腎損傷康復預防計劃6.4.1通則6.4.1.1建議根據(jù)合并排尿障礙的殘疾人的年齡、受教育程度、臨床合并癥、功能障礙狀況、家庭支持狀況、疾病前就業(yè)（或就學）狀況，康復團隊為殘疾合并排尿障礙患者制定有針對性、個體化康復預防計劃。6.4.1.2主診醫(yī)師負責組織實施和調(diào)整，包括生理功能、心理狀態(tài)、ADL水平、語言交流、社會適宜、行為情緒等各個方面。6.4.2制定腎損傷康復預防的目標殘疾人腎損傷康復預防包含以下四個目標：a)降低上尿路損害風險，減少膀胱輸尿管反流發(fā)生；b)恢復控尿能力；c)降低泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生；d）提高生活質(zhì)量，回歸家庭和社會。6.4.3選擇腎損傷康復預防的方法6.4.3.1通則針對患者年齡、不同ADL水平（完全自理、部分依賴、完全依賴）、排尿障礙及腎損傷的程度，選擇不同的康復干預模式，包括行為訓練、輔助排尿技術(shù)訓練、盆底肌訓練、運動療法、心理康復、認知康復及職業(yè)和社會康復。6.4.3.2腎損傷康復預防的方法6.4.3.2.1行為訓練6.4.3.2.1.1定義：將行為分解為細小的、可以測量的單元，通過系統(tǒng)訓練，產(chǎn)生強化作用，從而幫助合并排尿障礙的殘疾人建立行為習慣的一種訓練方法。6.4.3.2.1.2作用：改善合并排尿障礙的殘疾人的排尿行為。6.4.3.2.1.3處理策略：a)定時排尿訓練；b)延時排尿訓練；c)意念排尿訓練；d)肛門牽張技術(shù)訓練。6.4.3.2.2輔助排尿技術(shù)訓練包含以下要點：a)可以使用扳機點排尿、Crede手法排尿、Valsalva排尿技術(shù)等；b)不推薦輔助排尿技術(shù)作為最佳排尿選擇；7c)謹慎使用任何手法輔助排空膀胱的方法；d)掌握輔助排尿技術(shù)禁忌證，主要包括存在膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、逼尿肌一括約肌協(xié)同失調(diào)、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀性泌尿系感染、合并疝氣等。6.4.3.2.3盆底肌訓練盆底肌訓練可以改善盆底肛提肌、逼尿肌及尿道括約肌群的收縮力及協(xié)調(diào)性，從而改善以下功能：a)改善膀胱的儲尿和排尿功能；b)改善尿失禁、抑制逼尿肌過度活動，提高生活質(zhì)量；c)結(jié)合生物反饋方法進行盆底肌肉鍛煉，能夠加強肌肉收縮后放松的效率和盆底肌張力，鞏固盆底肌肉鍛煉的效果。6.4.3.2.4運動療法合并排尿障礙的殘疾人常常并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，如神經(jīng)損傷后的軀干四肢活動障礙、姿勢步態(tài)異常、肌力及肌張力的改變等，宜由物理療法師、作業(yè)療法師等進行針對性運動康復訓練，以提高患者的ADL能力及生活質(zhì)量。6.4.3.2.5心理康復療法合并排尿障礙的殘疾人常合并焦慮、抑郁等心理功能障礙，宜進行個體化心理康復干預。6.4.3.2.6認知功能康復部分合并排尿障礙的殘疾人可能合并認知功能障礙，宜給予改善注意、記憶、計算、思維、問題解決和執(zhí)行功能等的康復治療。6.4.3.2.7職業(yè)和社會康復康復的最終目標是回歸家庭和社會，實現(xiàn)就學、就業(yè)。a)宜給予有利于就學/就業(yè)的相關(guān)指導，如合理安排間歇導尿的時間、在寒暑假期間給于實施手術(shù)治療以避免影響學業(yè)等。b)社會康復服務(wù)人員對有就業(yè)需求的患者進行職業(yè)技能培訓、推薦獲得幫助和工作的機會等。6.5實施、調(diào)整腎損傷康復預防計劃6.5.1實施要求6.5.1.1根據(jù)已經(jīng)制定的腎損傷康復預防計劃，實施康復預防干預，做好數(shù)據(jù)記錄和分析，每季度對康復目標進行分析，對于不能完成的或部分完成的項目，宜分析原因并及時調(diào)整腎損傷康復預防計劃。6.5.1.2每3個月對腎損傷康復預防的療效進行階段性評定，根據(jù)患者膀胱功能及腎功能的狀況，確定是否需要調(diào)整腎損傷康復預防的計劃。6.5.1.3定期進行患者及家屬的培訓和指導，醫(yī)護人員和家屬積極鼓勵合并排尿障礙的殘疾人，協(xié)助其完成腎損傷康復預防計劃。6.5.2實施內(nèi)容6.5.2.1腎功能正常的患者，最大限度解除發(fā)生腎損傷的危險因素，降低上尿路損害風險、避免腎損傷的發(fā)生。6.5.2.2對于已經(jīng)出現(xiàn)輕度腎損傷的患者，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少膀胱輸尿管反流發(fā)生，解除泌尿系積水及擴張，及時糾正可逆的因素，保護腎功能，減少并發(fā)癥與合并癥，延緩功能殘疾的進展。86.5.2.3腎損傷不可逆的患者，宜通過合理藥物治療穩(wěn)定腎功能，做好膀胱管理，改善生理、心理、認知、語言等功能障礙狀態(tài)，減少功能依賴，延緩腎臟病的進展。6.5.3康復療效評定及康復計劃調(diào)整對于參與腎損傷康復預防計劃的個體，宜對其膀胱功能、排尿障礙的程度及腎功能的狀況進行再評定，根據(jù)評定結(jié)果調(diào)整康復預防計劃。6.6定期隨訪宜對合并排尿障礙的殘疾人進行終身隨訪，根據(jù)患者病情制定隨訪頻率。目的是盡可能地保護上尿路功能，減少并發(fā)癥，并使其主動參與膀胱的管理，提高生活質(zhì)量。6.7記錄腎損傷康復預防的實施報告宜定期完成腎損傷康復預防的實施報告，根據(jù)相關(guān)評定結(jié)果及腎損傷康復預防計劃進行課程安排，至少每3個月撰寫一次腎損傷康復預防的實施報告。包括：上階段腎損傷康復預防計劃實施狀況、評定結(jié)果、下階段腎損傷康復預防計劃目標及具體內(nèi)容、完成狀況等。7支持條件7.1基本條件7.1.1宜具備合法經(jīng)營資質(zhì)，取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，符合國家相關(guān)安全規(guī)定、消防的相關(guān)要求。7.1.2宜具備開展康復預防相適應(yīng)的固定場所、配置符合國家安全標準的基礎(chǔ)康復設(shè)備、材料等，服務(wù)環(huán)境達到GB15982要求的IV類環(huán)境標準。7.1.3具備與開展腎損傷康復預防相適宜的管理及專業(yè)人員。7.2環(huán)境和設(shè)施條件7.2.1康復評定區(qū)需具備下列條件。a)配備康復預防評定量表、康復計劃表及康復實施記錄表。b)基礎(chǔ)設(shè)備包括體質(zhì)量計、量尺、秒表、握力計、量角器、脈搏血氧監(jiān)測儀、ADL評定量表、生理/心理/認知等功能評定量表及生活質(zhì)量評定量表。c)評定環(huán)境布局干凈、整潔，符合GB15982要求的IV類環(huán)境標準要求。7.2.2康復治療區(qū)宜具備下列條件。a)治療分區(qū)運動康復訓練室、心理康復室、音樂治療室、作業(yè)治療室、認知行為干預功能室、ADL訓練室、言語功能訓練室等。有條件的單位可獨立設(shè)置以上功能分區(qū)，也可以交叉綜合利用，確保體現(xiàn)相應(yīng)的功能干預區(qū)域，符合GB15982要求的IV類環(huán)境標準要求。b)康復設(shè)備宜配置必要的康復專用設(shè)備，包括軟墊或瑜伽墊、腳踏板、啞鈴、沙袋、彈力帶、平衡球、功率自行車、臥位康復腳踏車、計步器或運動手環(huán)等。有條件的單位可配備院內(nèi)運動軟件管理系統(tǒng)、遙測運動心電監(jiān)護、心理認知康復訓練系統(tǒng)等，康復訓練設(shè)備必須符合GB24436的要求。c)急救設(shè)備宜配置專門的急救設(shè)備，基礎(chǔ)設(shè)備包括血壓計、心臟電除顫儀、常規(guī)急救藥品的急救車、供氧設(shè)施、心電圖機、心電監(jiān)護儀。97.3人員條件7.3.1康復管理人員負責業(yè)務(wù)管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)（調(diào)配人員、組織評定和教學）。7.3.2康復治療專業(yè)團隊宜包括臨床醫(yī)師、康復評定師、康復治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、心理康復治療師、音樂治療室、語言治療師、職業(yè)康復師）、腎病營養(yǎng)師、康復護士等。7.3.3人員資質(zhì)：團隊成員需具備相關(guān)專業(yè)學歷，具備國家認定的職業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)過6個月以上康復專業(yè)知識的培訓。對缺乏康復評定師、康復治療師等專業(yè)人員的中心，腎內(nèi)科醫(yī)生和/或護理人員宜參加康復相關(guān)培訓并取得相關(guān)資質(zhì)。7.3.4人員配置：對已經(jīng)開展腎損傷康復預防服務(wù)，短期內(nèi)難以配備符合條件的專業(yè)人員的機構(gòu),宜與具備條件的康復機構(gòu)建立合作，機構(gòu)內(nèi)康復干預人員與患者比例不少于1:4。（資料性）患者個人基本信息表式樣表A.1患者的個人基本信息?？梢约堎|(zhì)