中國心力衰竭診斷治療指南解析-教學(xué)課件幻燈

慢性心力衰竭

診斷治療指南解析上海市東海老年護(hù)理醫(yī)院楊新生概述心力衰竭（簡稱心衰）是一種臨床綜合癥，患者有如下特征：心力衰竭的典型癥狀：休息或活動時的呼吸急促，勞累，踝部水腫；心力衰竭的典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部羅音、頸靜脈壓升高、周圍水腫、肝腫大；概述靜息時心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)：心臟擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉肽升高。心力衰竭是各種嚴(yán)重心臟疾病所共有的主要“最后共同通道”心力衰竭的分類按發(fā)病速度分為急性和慢性心力衰竭按發(fā)生部位分為左心衰、右心衰、全心衰按功能分為收縮性和舒張性心力衰竭按有無癥狀分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭的分類

按病情分類新發(fā)性心力衰竭：是指首次出現(xiàn)并有明顯病因的心力衰竭，特點(diǎn)是首次發(fā)病，急性或慢性起病。暫時性心力衰竭：是指心力衰竭癥狀持續(xù)了一定時間，特點(diǎn)是再發(fā)的、間斷性的。慢性心力衰竭：是指持續(xù)的、穩(wěn)定的、進(jìn)行性加重的、失代償性的心力衰竭。心力衰竭的分類根據(jù)ACC/AHA心力衰竭階段分類階段A：為“前心衰階段”（Pre-HeartFailure）包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。

階段B：屬“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。心力衰竭的分類階段C：為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。階段D：為難治性終末期心衰階段。患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。

心力衰竭分級美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

心力衰竭分級1994年美國心臟病學(xué)會（AHA）分級（根據(jù)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、X線和超聲心動圖等客觀檢查作出分級）A級:無心血管疾病的客觀依據(jù)；

B級:客觀檢查示有輕度的心血管疾??；

C級:有中度心血管疾病的客觀依據(jù)；

D級:有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。

心力衰竭分級Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)

I級：無肺部啰音和第三心音II級：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野III級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）IV級：休克

心力衰竭問題的嚴(yán)重性根據(jù)美國的流行病學(xué)調(diào)查資料，心力衰竭患者的6年病死率，男性高達(dá)80％，女性也高達(dá)65％輕度心力衰竭癥狀的患者，年病死率為5％～10％嚴(yán)重心力衰竭患者年病死率高達(dá)30％～40%重度心力衰竭患者的年病死率甚至超過50％心力衰竭治療目標(biāo)改善癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動耐量,提高生活質(zhì)量延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑的發(fā)展降低死亡率和病殘率診療措施推薦類別Ⅰ類：已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類：指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類：指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。

診療措施證據(jù)水平的分級A級；證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級：證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級：專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。心力衰竭各階段主要防治措施心力衰竭各階段主要防治措施階段C:包括所有階段A的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（Ⅰ類，A級）、ACEI（Ⅰ類，A級）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級），為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。心臟再同步化治療（CRT）（Ⅰ類，A級）、ICD（Ⅰ類，A級）可選擇合適病例應(yīng)用。心力衰竭各階段主要防治措施階段D:治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。心力衰竭一般治療去除或緩解基本病因去除誘發(fā)因素:控制感染等監(jiān)測體重：早期發(fā)現(xiàn)液體潴留

調(diào)整生活方式

：限鈉、限水、營養(yǎng)和飲食、休息和適度的運(yùn)動；心理和精神治療：綜合性情感干預(yù)可改善心功能狀態(tài)，必要時可酌情應(yīng)用抗抑郁藥物

避免使用的藥物

：①非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑

；②皮質(zhì)激素；

③Ⅰ類抗心律失常藥物

④大多數(shù)CCB⑤“心肌營養(yǎng)”藥氧氣治療：氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應(yīng)用指征（Ⅲ類，A級）。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生心力衰竭的藥物治療心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑（AAB）則可應(yīng)用于重度心衰患者。

利尿劑作用和地位利尿劑可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運(yùn)動耐量；利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分；合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

利尿劑臨床應(yīng)用利尿劑必需最早應(yīng)用；利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級）；襻利尿劑應(yīng)作為首選；利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25g/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級）。

利尿劑

利尿劑

ACE抑制劑ACE抑制劑確定是治療慢性收縮性心力衰竭的基石和首選藥物

ACE抑制劑ACE抑制劑治療CHF是近十幾年來心血管藥物治療CHF的最重要進(jìn)展許多大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)其不僅能緩解CHF的癥狀、提高生活質(zhì)量,且降低病人的死亡率和改善預(yù)后基礎(chǔ)研究證實(shí),其能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、防止心室的重構(gòu),能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心衰的病理過程,是治療心衰的重要的標(biāo)準(zhǔn)治療藥

ACE抑制劑2個機(jī)制(1)抑制RAAS（組織的RAAS）(2)作用于激肽酶II,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平

ACE抑制劑

適應(yīng)證(1)所有左心室收縮功能不全(LVEF<40％),除非有禁忌證或不能耐受;無癥狀的左室收縮功能不全(NYHA心功能I級)患者亦應(yīng)使用;伴有體液滯留者應(yīng)與利尿劑合用(2)適用于慢性心力衰竭(輕、中、重度)患者的長期治療,只有長期治療才有可能降低病死率

應(yīng)用方法

遞增方法：1—2周劑量倍增1次。目標(biāo)劑量維持應(yīng)用各種ACE抑制劑對心力衰竭無差別

常用ACE抑制劑劑量ACE抑制劑禁忌證或慎用

禁忌證致命性不良反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫）無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑禁忌證或慎用

慎

用(1)雙側(cè)腎動脈狹窄(2)血肌酐水平顯著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)](3)高血鉀癥(>5.5mmol/L)(4)低血壓(收縮壓<90mmHg),低血壓患者需經(jīng)其他處理,待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑ACE抑制劑不良反應(yīng)（1）低血壓、腎功能惡化、鉀滯留（2）激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫

β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑因很強(qiáng)的負(fù)性肌力，一直禁用于心衰的治療。β-受體阻滯劑治療心衰的臨床試驗(yàn)亦表明，治療初期對心功能有明顯的抑制作用，LVEF降低。但長期治療(>3月)則一致改善心功能，LVEF明顯增加。這種急性藥理作用與長期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，而且是一種時間依賴性生物學(xué)效應(yīng)。人體研究和動物實(shí)驗(yàn)均表明心功能的改善是由于內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的加強(qiáng)所致。β-阻滯劑治療心衰的有利作用防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表明長期應(yīng)用β-受體阻滯劑4~12月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀抗心律失常作用：β-受體阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血作用：β-受體阻滯劑早已列為冠心病二級預(yù)防的藥物β－受體阻滯劑適應(yīng)證NYHA心功能II、III級LVEF<40%病情穩(wěn)定,必須使用β－受體阻滯劑NYHA心功能IV級患者,如病情已穩(wěn)定,無液體滯留,體重恒定,且不需要靜脈用藥者,可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用注意點(diǎn)盡早開始應(yīng)用負(fù)性肌力藥,初期對心功能有抑制作用,但長期治療（≥3個月）則一致改善心功能,LVEF增加只適用于慢性心力衰竭的長期治療，不能作為“搶救”治療及難治性心力衰竭癥狀未控制者注意點(diǎn)心力衰竭伴糖尿病者亦可應(yīng)用起始治療前和治療期間患者必須體重恒定從極低劑量開始,如美托洛爾緩釋片12.5mg每天1次,比索洛爾1.25mg每天1次,卡維地洛3.125mg每天2次，每隔2～4周將劑量加倍靶劑量或最大耐受量(靜息心率不宜<55次/min)避免突然撤藥,以防引起病情顯著惡化藥物選擇：美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛β－受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率<55次/min)二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非己安裝起搏器)有明顯液體滯留,需大量利尿者,暫時不能應(yīng)用

洋地黃制劑特點(diǎn)正性肌力作用已應(yīng)用200余年抑制心肌細(xì)胞膜Na+/K+－ATP酶地高辛可改善運(yùn)動耐量和左室功能地高辛對死亡率的影響中性,是正性肌力藥中惟一長期治療不增加死亡率的藥物有效、安全、使用方便、價格低廉的心力衰竭治療的輔助藥物

洋地黃應(yīng)用要點(diǎn)地高辛無降低心力衰竭患亡率的作用,不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用NYHA功能I級患者。地高辛常用劑量0.125～0.25mg/d。70歲以上,腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。無證據(jù)支持地高辛血清濃度測定指導(dǎo)地高辛劑量的選擇（地高辛血清濃度與療效無關(guān)）。地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。

應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證

①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療或已加用醛固酮受體拮抗劑，癥狀仍不改善的慢性收縮性心衰患者。重癥患者可同時應(yīng)用地高辛。②已在應(yīng)用地高辛，則不停用，立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑。③地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，加用β受體阻滯劑對控制運(yùn)動時的心室率效果更佳。④由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦用于NYHAⅠ級心功能患者。⑤急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。藥物評價洋地黃研究組的報道結(jié)論稱,地高辛能改善癥狀和心室功能,增強(qiáng)運(yùn)動耐力,提高生活質(zhì)量,降低住院率,但地高辛并不影響總病死率,所獲結(jié)果真實(shí)而明確地反映了地高辛的治療價值目前認(rèn)為,強(qiáng)心苷的適應(yīng)證已較前為少,現(xiàn)已不用靜脈注射毒毛花苷治療危急CHF,也少用于急性心肌梗死后的左心衰。但對有癥狀的心室收縮功能障礙者仍是治療藥物之一。醛固酮拮抗劑“醛固酮逃逸現(xiàn)象”--長期應(yīng)用ACE抑制劑,血ALD水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。NYHA心功能IV級心力衰竭患者,可應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/dARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)

ARB治療心力衰竭有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代可用于不能耐受A