腎血管性高血壓的診斷與治療-秦永文

腎血管性高血壓的診斷與治療秦永文第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科1/12/20251腎動脈狹窄與高血壓、腎病

腎血管性高血壓---（1934年Goldblatt通過鉗夾犬腎動脈造成實驗性高血壓模型）

缺血性腎病—解除狹窄后可逆轉(zhuǎn)1/12/20252腎動脈狹窄的常見病因

動脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育異常大動脈炎腎動脈血栓、栓塞性主動脈瘤、結(jié)節(jié)性多動脈炎、神經(jīng)纖維瘤、創(chuàng)傷等1/12/20253動脈硬化與腎動脈狹窄占所有腎動脈狹窄病因的65%～90%多發(fā)生在50～70歲的男性患者，常伴隨其他血管粥樣硬化性疾病40%～50%呈進行性狹窄1/12/20254發(fā)病率1,085,250人群研究中，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的發(fā)生率為3.7每1000病人年1/12/20255

一組對65歲以上老年人行腎動脈超聲檢查，腎血管疾病的患病率是6.8%

呈進展性者臨床預(yù)后通常較差，可以出現(xiàn)腎功能受損、腎臟萎縮、存活率降低，即2、5、10年的生存率分別是56％、18％、5％1/12/20256其他病因大動脈炎及纖維肌性發(fā)育異常為年輕患者中常見病因，其中大動脈炎在我國多見，常發(fā)生于年輕女性患者1/12/202571980后期，F(xiàn)MD占腎動脈狹窄的30－40，近年來占10％左右

FMD比例變化的原因？－－動脈粥樣硬化的增加？1/12/202581/12/20259早期發(fā)現(xiàn)與治療腎動脈狹窄的意義治療高血壓保護受損的腎臟（功能）1/12/202510提示腎動脈狹窄的臨床情況30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓惡性高血壓對三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意Ⅲ～Ⅳ級高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其他血管疾??；應(yīng)用ACEI后腎功能惡化；腎病腎功能不全反復(fù)發(fā)作的肺水腫；老年人不明原因的氮質(zhì)血癥1/12/202511腎動脈狹窄的診斷臨床線索高血壓：腎血管性高血壓約占所有高血壓病人的0.5％～5%1/12/202512超聲檢查

B型超聲及多普勒超聲，敏感性及特異性均可達80％以上

1/12/202513核素檢查

常規(guī)腎圖檢查的準確度較差，但應(yīng)用開博通(服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果)后行腎圖檢查或腎動態(tài)掃描對腎動脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達70％～98％。腎功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L時，此項檢查結(jié)果無意義，不應(yīng)采用

1/12/202514

多數(shù)研究顯示CTA及MRA對腎動脈狹窄診斷的準確性較高，其敏感性及特異性均可達90％以上缺點：副腎動脈顯示受限假陽性

RadiolMed.2008，113(4):529-461/12/202515其他：

血漿腎素活性測定、開博通激發(fā)試驗、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高，不被推薦為常規(guī)篩選方法

1/12/2025161/12/202517

腎動脈血管造影--“金標準”

腎動脈血管造影1/12/202518二、治療1/12/202519藥物治療

β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎動脈高度狹窄的患者應(yīng)用ACEI后可出現(xiàn)急性腎功能不全，應(yīng)為禁忌由于單側(cè)腎動脈狹窄的患者亦有可能發(fā)展為雙側(cè)腎動脈受累，所以在用藥時應(yīng)格外小心，嚴密監(jiān)測腎功能的變化1/12/202520利尿劑--可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對高腎素性高血壓不宜選用其他各類降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成分應(yīng)用對缺血性腎病治療效果尚待進一步觀察1/12/202521介入治療1/12/2025221/12/2025231/12/2025241/12/202525

纖維肌性發(fā)育異常介入治療1/12/2025261/12/202527124例動脈粥樣硬化性病變和12例纖維肌性發(fā)育不良患者行PTRA，13年隨訪中，20％的患者血壓正常，77％的患者血壓較好控制。腎功能無變化(肌酐測定)BloodPress.2007;16(5):288-90.腎動脈狹窄13年長期隨訪觀察1/12/202528高血壓845例治愈6％改善－－56％缺血性腎病215例改善－35％穩(wěn)定35％惡化－5％Lancet,1997,349:1133-11361/12/202529GalariaII,SurowiecSM,RhodesJM,etal.Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong-termfunctionaloutcomes.AnnVascSurg.2005;19:218–228.對高血壓作用的4年隨訪研究1/12/202530對缺血性腎病作用的11月隨訪結(jié)果減退－62％穩(wěn)定38％

349例缺血性腎病行PTRA/支架1/12/202531特殊情況的介入治療已經(jīng)血液透析的患者移植腎腎動脈狹窄1/12/202532血透患者介入治療后腎功能改善JVascIntervRadiol.2008，19(11):1563-8.1/12/202533:JVascSurg.2008，48(3):580-7;近期文獻：介入治療療效輕微1/12/202534腎動脈狹窄介入治療現(xiàn)狀1/12/202535RenovascularHypertensionin2007:

WhereAreWeNow?

StephenC.Textor,MD

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是否選擇介入治療尚有爭議。應(yīng)用ACEI和ARB藥物能達到較好的療效。文獻分析和小規(guī)模的前瞻性研究并未能證明介入治療優(yōu)于強化的藥物治療。

StephenC.Textor,MDDivisionofNephrologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,MayoClinicCollegeofMedicine,200FirstStreetSouthwest,Rochester,Minnesota,55905,USA.1/12/202536介入治療后并發(fā)腎功能惡化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：膽固醇栓塞血栓造影劑的副作用1/12/202537血管遠端保護裝置的應(yīng)用—提高療效？介入治療后部分約1/3的患者腎功能惡化，其原因可能是遠端栓塞，應(yīng)用血管遠端保護裝置可能是預(yù)防遠端栓塞防止腎功能惡化的措施之一1/12/202538預(yù)防斑塊脫落？遠端保護裝置的應(yīng)用1/12/20253930例患者保護裝置中的病理檢查結(jié)果

全部濾網(wǎng)行病理分析6/30(20%)濾網(wǎng)是空的24/30(80%)有慢性血栓、含膽固醇碎片/動脈粥樣斑塊成份1/12/202540JVascIntervRadiol.2008，19(11):1639-45.1/12/202541球囊擴張藥物支架放射治療1/12/202542JVasc

Interv

Radiol.2008Oct24.1/12/202543有個案報道

1/12/202544CatheterCardiovasc

Interv.2008Apr1;71(5):706-7.

1/12/2025451/12/2025461/12/202547外科血管重建外科后備surgicalbackup