心臟電復(fù)律與除顫

心臟電復(fù)律和除顫心內(nèi)科張維龍1

前言電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。1961年首次應(yīng)用于室速的復(fù)律，是心律失常治療史上的重大突破。電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)（無心動(dòng)周期），如室撲和室顫的緊急處理。2?

應(yīng)用簡史

3一、心臟電復(fù)律裝置(除顫器)一般由4部分組成電極板心電示波器指示能量輸出同步觸發(fā)顯示4二、基本原理電除顫和電復(fù)律是將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間同時(shí)除極而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶，然后心臟自律性最高的起搏點(diǎn)（通常是竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。

室顫時(shí)已無心動(dòng)周期可在任何時(shí)間放電。電復(fù)律不同于電除顫，任何異位快速心律只要有心動(dòng)周期，心電圖上有R波，放電時(shí)需要和心電圖R波同步，以避開心室的易損期。5

易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上位于T波頂峰前20-30ms（相當(dāng)于心室的相對不應(yīng)期），在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。對于缺血的心肌，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要小得多。為防止誘發(fā)室顫，除顫器采取了程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后。這樣做的前提是心電圖上R波和T波能清晰可辨。671.同步放電方式:

由患者R波觸發(fā)放電,放電時(shí)間在R波降支上(或R波開始后30ms處)。意義:

避免放電擊中心臟易損期。心室易損期T波頂峰前后。心房易損期R波下降S波出現(xiàn)之時(shí)。on82.非同步放電方式:無心動(dòng)周期，在任一時(shí)刻放電。非同步放電適用范圍:只適用于心室顫動(dòng)、撲動(dòng)。

注意！室顫或室撲+同步方式=不放電on9?轉(zhuǎn)復(fù)成功率

室性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)95~97%;心房顫動(dòng)90%;室上速80%。成功的條件:

足夠大的電能;良好的竇房結(jié)功能。折返機(jī)制容易成功;對異位灶效果差。安全性與奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)慢性房顫相比:Lownetal.500例慢性房顫電復(fù)率,無一例死亡?？岫∞D(zhuǎn)復(fù)慢性房顫,中毒率30%,死亡率1~2%。10除顫（復(fù)蘇）成功與時(shí)間關(guān)系

1分鐘除顫生存率達(dá)90%，每延遲1分鐘，生存率以10%遞減，4分鐘除顫生存率為60%。11三、電復(fù)律與電除顫的種類1、交流與直流電除顫

交流：電流量大，放電時(shí)間長（20ms），不易避開心室易損期，易引起心肌損傷和嚴(yán)重心律失常；

直流：電能高，放電時(shí)間短（2.5-4ms），可以設(shè)置與R波同步放電，反復(fù)電擊對心肌損傷較輕，適于電復(fù)律和除顫。12134、經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律

適宜于房顫的復(fù)律。與常規(guī)體外電復(fù)律相比，因避開了較大的胸壁阻抗和心外阻抗，故所需能量較?。?0-60J），且無需麻醉。但仍需對食管電極導(dǎo)管的設(shè)計(jì)和安置進(jìn)行不斷改進(jìn)。145、經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律

通常采用四極電極導(dǎo)管，在X線經(jīng)頸靜脈插入右心，該導(dǎo)管可兼作起搏、程序刺激和電復(fù)律之用。6、植入式心臟復(fù)律除顫器

即ICD。體積小，功能強(qiáng)大，同時(shí)具備抗心動(dòng)過緩起搏、抗心動(dòng)過速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)、高能電除顫三種功能。15四、電復(fù)律或除顫的能量選擇能量（焦耳）=功率（瓦）X時(shí)間（秒）。

經(jīng)胸壁體外電復(fù)律常用能量選擇心律失常能量心房顫動(dòng)100---150J心房撲動(dòng)50---100J陣發(fā)性室上速100---150J室性心動(dòng)過速100---200J室顫200---360J16（一）間接經(jīng)胸壁除顫1、兒童（體重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：初始能量為200J，如有必要，隨后可用200至360J（動(dòng)物研究提示在低溫下這種劑量亦有效）。（二）、直接開胸除顫成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。17五適應(yīng)癥同步電復(fù)律用于：1、新近發(fā)生的房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者；2、房撲：房撲伴1：1下傳時(shí)需緊急處理。有學(xué)者認(rèn)為房撲是同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)癥，成功率幾乎達(dá)100%，且所需電能較小；3、室上性心動(dòng)過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者；4、室性心動(dòng)過速，對抗心律失常藥物治療不起反應(yīng)或伴有血液動(dòng)力學(xué)改變者。18電除顫適用于：1、快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。19六同步電復(fù)律的禁忌癥（一）絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。20（二）相對禁忌癥電復(fù)律的相對禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。21（三）成功率減少或復(fù)發(fā)率高的情況22七、電復(fù)律和除顫的危險(xiǎn)性23八、病人準(zhǔn)備248-4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血?dú)猱惓?，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；8-5開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；8-6記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測至少一小時(shí)；8-7記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實(shí)際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；8-8去掉假牙；8-9固定病人雙臂及雙腿。25九、麻醉除患者已處于麻醉狀態(tài)或室顫，否則均需快速、安全、有效的麻醉。目前最常使用的是異丙酚或咪唑安定直接靜脈注射。

關(guān)于安定

成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點(diǎn)滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應(yīng)?？偭恳话銥?5~20mg。

起效時(shí)間：作用開始一般2~5分鐘。

鎮(zhèn)靜作用時(shí)間：安定的鎮(zhèn)靜作用時(shí)間一般持續(xù)1~2小時(shí)，半衰期超過20小時(shí)。

優(yōu)點(diǎn)：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。

缺點(diǎn)：安定起效較慢，作用時(shí)間長。26十、操作程序電復(fù)律器放電時(shí)，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。27（一）測試同步性能1、接上示波器的導(dǎo)聯(lián)；2、用R波最高的導(dǎo)聯(lián)測心電圖，以確保同步；3、檢查復(fù)律器的同步放電性能，應(yīng)確保在R波中或稍后放電。（二）皮膚護(hù)理如果皮膚有油膏存在，應(yīng)在復(fù)律前清洗干凈。28（三）導(dǎo)電膏在電極板上涂滿導(dǎo)電膏，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以減少皮膚灼傷。（四）電極板大小

成人電極伴直徑應(yīng)為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。29（五）手柄壓力和部位兩個(gè)電極不能相碰并且應(yīng)緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。301前尖位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下（胸骨右緣第二、三肋間），靠近但不與胸骨重疊，第二個(gè)電極板放在心尖部。2前后位一個(gè)電極放在右前壁鎖骨下，另一個(gè)電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人后背右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。3132（六）能量選擇1、電復(fù)律1-1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復(fù)律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復(fù)！在少數(shù)情況下即使重?fù)粜乇谝部赡苁故宜俎D(zhuǎn)為竇律。但是，重?fù)粜夭浚ɑ蛞院艿湍芰繌?fù)律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險(xiǎn)，因此，這種方法不宜用于無監(jiān)測的病人。331-2房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復(fù)房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復(fù)律。1-3室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復(fù)律，50~100J的能量能轉(zhuǎn)為竇性心律。1-4房顫：房顫復(fù)律常需100~150J。有時(shí)超過200J。初始復(fù)律能量可選擇100J，如不成功，可加用較大能量200和300J。342、電除顫

第一次除顫應(yīng)選200J非同步放電，以后可選用200~300J和360J。353、室顫持續(xù)的時(shí)間隨時(shí)間的流逝粗顫細(xì)顫靜止注意兩點(diǎn)：1.室顫為細(xì)顫，電擊無效，應(yīng)心內(nèi)注射腎上腺素及心外按壓，使之變?yōu)榇诸潯?.不應(yīng)誤判為細(xì)顫而一直不電擊，喪失搶救時(shí)機(jī)。36（七）電復(fù)律的時(shí)機(jī)選擇第一次電復(fù)律應(yīng)在麻醉開始起作用時(shí)進(jìn)行，此時(shí)病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應(yīng)。檢驗(yàn)這一時(shí)間最簡單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當(dāng)病人數(shù)錯(cuò)或混淆不清時(shí)，開始第一次電擊。37（八）復(fù)律后心律失常的緊急處理

38十一、復(fù)律后的護(hù)理1。保護(hù)呼吸道通暢；2。病人清醒前不要進(jìn)食進(jìn)飲；3。監(jiān)測血壓和心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)；4。記錄一幅12導(dǎo)聯(lián)心電圖；5。燒傷的皮膚應(yīng)使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。39十二、電復(fù)律與抗凝無論是電復(fù)律還是藥物復(fù)律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計(jì)其發(fā)生率為1.5~5.3%。臨床研究表明，擇期電復(fù)律前長期抗凝可使這種危險(xiǎn)減少到1%以下，但短期抗凝的好處（2~3周）尚未獲得證實(shí)。如沒有禁忌癥，對大多數(shù)房顫病人在