房顫患者抗凝藥物的護理

優(yōu)選房顫患者抗凝藥物的護理目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于九點前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)

＞80歲7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于九點心房顫動的定義心房顫動(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴重威脅人類健康。目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于九點房顫病因病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于九點房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于九點臨床表現(xiàn)癥狀取決于心室率的快慢，當心室率>150次/分時可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。（1）心悸：感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；（2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒；（3）胸部不適：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感；（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于九點抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（＜48h肝素化）目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于九點危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于九點抗凝藥的選擇CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評分≥2分:

華法林目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于九點華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時檢測技術(shù)（point-of-caretest,POCT）目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于九點影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于九點INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；靜滴VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于九點不良反應(yīng)(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風險與抗凝強度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝血有關(guān)。目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于九點HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風險目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于九點華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∧壳笆屙揬總數(shù)二十三頁\編于九點口服抗凝藥物國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過60年。達比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及2009年在中國大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢和服用注意事項，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于九點17

華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于九點口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于九點19利伐沙班利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于九點

三種抗凝藥物的對比目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于九點增強抗凝（出血風險增加）

大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、魚油等減弱抗凝（栓塞風險增加）富含VitK的食物（如葉蔬菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、鱷梨、豆