慢性阻塞性肺病基層醫(yī)生急需解決的幾個問題演示文稿

慢性阻塞性肺病基層醫(yī)生急需解決的幾個問題演示文稿目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)慢性阻塞性肺病基層醫(yī)生急需解決的幾個問題仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)2015年.貴陽第十六屆全國呼吸病年會主題攜手基層醫(yī)生推動呼吸疾病防治目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)內(nèi)容題要：一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷三、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AECOPD）目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)一、COPD概念目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺：較以前的無顯著更改(2015)進(jìn)行性持續(xù)氣流受限(呈進(jìn)展性發(fā)展)可以預(yù)防和治療的疾病伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)COPD危險因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胎兒和幼兒肺部發(fā)育的原因目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)COPD在中國（一）發(fā)病率高煙民龐大部分地區(qū)污染嚴(yán)重（PM2.5）農(nóng)村婦女大量使用生物燃料粉塵暴露職業(yè)缺乏防護(hù)措施

目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)僅25%主動就診僅35.1%明確診斷僅30%接受規(guī)范治療目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)（二）診斷率低、病死率高醫(yī)務(wù)人員意識不強(qiáng)，診治手段利用不足醫(yī)療資源分配不均公眾缺乏慢阻肺常識目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)全球第三大致死原因

COPD目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)對COPD認(rèn)知不足認(rèn)知診斷治療目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)COPD的定義COPD是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈時行性發(fā)展與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)二、慢阻肺的診斷目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)COPD的臨床癥狀COPD的體征COPD的輔助檢查（肺功）排除已知病因或有特征性病理表現(xiàn)的疾病的氣流受限診斷依據(jù)目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)COPD診斷注意事項1、慢支炎、肺氣腫不等于慢阻肺的關(guān)系

慢性支氣管炎肺氣腫不完全可逆氣流受限COPD慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有慢性支氣管炎都會發(fā)展成COPD目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)2、支氣管擴(kuò)張、哮喘等發(fā)展為氣流受限時與COPD的關(guān)系支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核纖維化病變嚴(yán)重間質(zhì)性肺疾病彌漫性泛細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎COPD不完全可逆氣流受限已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的疾病目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)3、肺功能在COPD診斷中的重要性：肺功能---診斷COPD金標(biāo)準(zhǔn)是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對疾病進(jìn)展、嚴(yán)重程度預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為不完全可逆的氣流受限FEV1/FVC是一項敏感指標(biāo)，可檢測出輕度氣流受限FEV1占預(yù)計值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性小，易操作.（嚴(yán)重程度評價指標(biāo)）

目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)肺功能分級目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)診斷1、臨床診斷（基層醫(yī)生來講是最為重要的）2013年GOLD指南提出臨床診斷認(rèn)為有以下情況：

（1）慢性呼吸困難

（2）慢性咳嗽、慢性咳痰（3）有危險因素暴露史（4）COPD家族史等應(yīng)考慮臨床診斷COPD

目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)2、COPD明確診斷臨床診斷+肺功能（金標(biāo)）吸入支氣管擴(kuò)張劑后：FEV1/FVC<0.70（FEV1/FVC<0.70不足：

對老人---------過度診斷對45歲以下---------診斷不足）目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)AECOPD:是指COPD患者短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)AECOPD治療

（1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（FEV1）及動脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天。（有爭議）（4）抗生素：適用于具有下列3種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)AECOPD的抗菌治療導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染，所以抗菌治療在AECOPD治療中占極為重要的地位。2012年MarcDecramer等學(xué)者發(fā)表在LANCET關(guān)于COPD診治綜述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者細(xì)菌引起的；而2014AECOPD中國專家共識認(rèn)為78%有明確的細(xì)菌或病毒感染依據(jù)目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)AECOPD抗生素的應(yīng)用--Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)：呼吸困難、痰量增加、膿性痰三個癥狀

AnthonisenI型：同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰A(chǔ)nthonisenII型：包括膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀A(yù)nthonisenIII型：僅有1項相關(guān)的臨床癥狀膿性痰目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)同時出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個癥狀包括膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械性通氣治療國內(nèi)外指南推薦AECOPD抗菌治療指征

2014年GOLD目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)AECOPD患者通常分為2組主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物YesNo考慮有無銅綠假單胞菌感染危險因素AECOPD抗生素的選擇目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)為什么要對銅綠假單胞桿菌（PA）作風(fēng)險評估我國AECOPD感染的主要細(xì)菌為包括銅綠假單胞桿菌（PA）在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌2014年GOLD指南中也指出：對于GOLD3級和4級的患者，銅綠假單胞菌是重要病原菌之一PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要評價患者是否有PA感染的高危因素目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)精誠為醫(yī)銅綠假單胞感染危險因素近期住院史經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1%pred<30%）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）以上四項之一即應(yīng)考慮PA感染目前三十頁\總數(shù)三十一頁\編于十三點(diǎn)仁心仁術(shù)