浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表

浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)用表樣張）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）年月日申請(qǐng)發(fā)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人地址聯(lián)系電話手機(jī)申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備信息申請(qǐng)發(fā)證設(shè)備名稱批準(zhǔn)文號(hào)規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠時(shí)間配置時(shí)間合同號(hào)碼發(fā)票號(hào)碼購(gòu)置金額（萬(wàn)元）資金來源衛(wèi)生行政部門審核意見縣級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門意見市級(jí)衛(wèi)生（衛(wèi)生計(jì)生）行政部門意見省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日注：1.申領(lǐng)配置許可證時(shí)應(yīng)附附件要求提供資料1份并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章和騎縫章，復(fù)印件注明“與原件相同”字樣；2.每一臺(tái)設(shè)備填寫一份申請(qǐng)表。申領(lǐng)配置許可證資料1.浙江省大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證申領(lǐng)表；2.浙江省衛(wèi)生計(jì)生委（原浙江省衛(wèi)生廳）同意配置批復(fù)文件（復(fù)印件）；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本（復(fù)印件）；4.中標(biāo)通知書（開展國(guó)際招標(biāo)設(shè)備提供）（需要標(biāo)書審核的設(shè)備另提供標(biāo)書審核通知書）（復(fù)印件）；5.采購(gòu)協(xié)議合同(進(jìn)口設(shè)備需另提供進(jìn)口代理協(xié)議)（復(fù)印件）；6.設(shè)備購(gòu)置發(fā)票（復(fù)印件）；7.設(shè)備裝機(jī)驗(yàn)收合格證明文件（復(fù)印件）；8.設(shè)備使用人員上崗資格證明（復(fù)印件）；9.設(shè)備注冊(cè)證（中國(guó)境內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備需另提供出廠合格證明）（復(fù)印件）；10.進(jìn)口設(shè)備提供海關(guān)進(jìn)口貨物報(bào)關(guān)單（復(fù)印件）；11.進(jìn)口設(shè)備提供入境貨物檢驗(yàn)檢疫證明（復(fù)印件）；12.輻射安全許可證正副本（復(fù)印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；13.放射診療許可證正副本（復(fù)印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；14.原有設(shè)備配置許可證（更新配置設(shè)備）（舊版證件提供大、小證原件，新版