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浙江省大型醫(yī)用設備配置許可證申領表（醫(yī)療機構(gòu)用表樣張）（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）年月日申請發(fā)證醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)名稱聯(lián)系人地址聯(lián)系電話手機申請發(fā)證設備信息申請發(fā)證設備名稱批準文號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家出廠時間配置時間合同號碼發(fā)票號碼購置金額（萬元）資金來源衛(wèi)生行政部門審核意見縣級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門意見市級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門意見省級衛(wèi)生計生行政部門意見（蓋章）年月日（蓋章）年月日（蓋章）年月日注：1.申領配置許可證時應附附件要求提供資料1份并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章和騎縫章，復印件注明“與原件相同”字樣；2.每一臺設備填寫一份申請表。申領配置許可證資料1.浙江省大型醫(yī)用設備配置許可證申領表；2.浙江省衛(wèi)生計生委（原浙江省衛(wèi)生廳）同意配置批復文件（復印件）；3.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本（復印件）；4.中標通知書（開展國際招標設備提供）（需要標書審核的設備另提供標書審核通知書）（復印件）；5.采購協(xié)議合同(進口設備需另提供進口代理協(xié)議)（復印件）；6.設備購置發(fā)票（復印件）；7.設備裝機驗收合格證明文件（復印件）；8.設備使用人員上崗資格證明（復印件）；9.設備注冊證（中國境內(nèi)生產(chǎn)設備需另提供出廠合格證明）（復印件）；10.進口設備提供海關(guān)進口貨物報關(guān)單（復印件）；11.進口設備提供入境貨物檢驗檢疫證明（復印件）；12.輻射安全許可證正副本（復印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；13.放射診療許可證正副本（復印件）(CT、DSA、SPECT、LA)；14.原有設備配置許可證（更新配置設備）（舊版證件提供大、小證原件，新版

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