中西醫(yī)結(jié)合脫疽?。ㄖw閉塞性動脈硬化）優(yōu)勢病種診療方案

脫疽?。ㄖw閉塞性動脈硬化）優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷（1）多發(fā)于下肢一側(cè)或兩側(cè)?；颊呖捎惺掷鋬觥⒊睗?、長期多量吸煙、外傷等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，跌陽脈減弱。趾甲變形增厚，肌肉萎縮，跌陽脈消失。（3）多發(fā)于老年人。（4）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。2.西醫(yī)診斷：參照《中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)》。（1）多發(fā)于40歲以上的中老年人。（2）多有高血脂、高血壓病史。下肢動脈缺血性改變（發(fā)涼、疼痛、潰瘍壞疽等）（4）動脈搏動減弱或消失。踝/肱動脈壓力比值≤0.9。(二)證侯診斷1.寒凝血瘀型：患肢喜暖怕冷，膚色蒼白、麻木疼痛，遇冷加重，步履不利，多走則小腿及足部脹痛，停步后則痛緩（間歇性跛行）足背動脈搏動減弱或消失，患肢疼痛加重，步履沉重乏力，活動艱難，患足暗紅，下垂位明顯，抬高立見蒼白，疼痛持續(xù)加重，徹夜不能入寐。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔白，脈弦或澀。2.熱毒壅盛型：患肢劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，局部皮膚紫暗、腫脹，漸變紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛惡臭，創(chuàng)面肉芽不鮮，甚則五趾相傳，波及足背，或伴有發(fā)熱。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)3.脾腎陽虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質(zhì)淡紅或淡紫，少苔，脈沉細(xì)無力。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒，活血通脈。推薦方藥：陽和湯合桃紅四物湯加減。主要成分：炮姜、桂枝、熟地、鹿角霜、生麻黃、白芥子、桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍等。加減：合并陽虛，加用附子，干姜；寒癥重者，加用威靈仙、獨活、炙川烏；瘀血重者，加用水蛭、山甲、地龍等；血瘀化熱者，加用赤芍、生地，玄參等中成藥：陽和通脈丸。中藥注射液：血栓通注射液、燈盞花素注射液等2.熱毒壅盛證：治法：清熱解毒，活血化瘀。推薦方藥：四妙勇安湯加減。主要成分：金銀花、當(dāng)歸、玄參、炙甘草等。加減：脾胃虛弱者，加用陳皮、砂仁；熱毒甚者，酌加蒲公英，紫花地丁。中成藥：四妙活血膠囊。中藥注射液：清開靈注射液、脈絡(luò)寧注射液等。3.脾腎陽虛證：治法：溫腎健脾，活血化瘀推薦方藥：附子理中湯或陽和通脈湯加減。主要成分：熟附片、干姜、炒白術(shù)、黨參、清半夏、砂仁、當(dāng)歸、丹參、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等。加減：血瘀重者，加用地龍、水蛭；寒凝重者，加用生麻黃，細(xì)辛；陽虛重者，附子倍量，久煎，酌加肉桂。中成藥：陽和通脈丸。中藥注射液：血栓通注射液、紅花注射液等。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.針灸療法：寒凝血瘀型：雙側(cè)夾脊穴位（L2—L4）低頻脈沖電刺激，日1次?；蜥槾屉p側(cè)血海、足三里、三陰交、太沖，陽陵泉等，日1次。脾腎陽虛型：艾灸法：平臥位，艾灸器置艾條選神闕、關(guān)元穴位，約15—20分鐘，飲淡鹽水適量2.中藥熏洗法：寒凝血瘀型：脈管炎1號方熏洗（細(xì)辛、桂枝、桑枝、威靈仙、透骨草、蘇木、雞血藤、乳香、沒藥、艾葉、伸筋草等)。熱毒壅盛型：脈管炎2號方熏洗（蒲公英、苦參、土茯苓、黃柏、甘草、牡丹皮、赤芍、垂盆草、黃芩等）。用法：水煎，日1劑，留藥渣，入中藥熏洗器，調(diào)定水溫至45°C—50°C，約15—20分鐘，出汗后，停止熏洗，48小時內(nèi)勿出門迎風(fēng)，以防風(fēng)寒邪氣侵襲。3.中藥貼敷治療：熱毒壅盛型：瘡周紅腫熱痛者，外敷金黃膏，日1次，以清熱解毒，化痰行瘀，箍圍束毒，以防熱毒走散入血。脾腎陽虛型：瘡周適量貼敷回陽膏，日1次，以溫陽活血，勿使刺激缺血皮膚為度4.中藥化腐換藥：熱毒壅盛型：陽證者，創(chuàng)面潰瘍或壞疽多主張早清創(chuàng)引流，以見血為度，選用金黃膏，紫草膏等外用。脾腎陽虛型：已潰或壞疽者，無明顯膿液者，切勿早期切開或大量清創(chuàng)，必待機(jī)體陽氣緩慢恢復(fù)，氣血充盈，而逐漸采取“蠶食”的清創(chuàng)法則。可選用沖陽膏、全蝎膏外用。(三)手術(shù)治療1.自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)（1）手術(shù)適應(yīng)癥：慢性下肢缺血者，包括：1.有間歇性跛行且靜息狀態(tài)下ABI<0.9，或者已有靜息痛，潰瘍、壞疽者，動脈造影顯示下肢遠(yuǎn)端沒有動脈流出道，無法進(jìn)行下肢動脈轉(zhuǎn)流及介入治療者；2.藥物保守治療效果欠佳者，又無法或不愿意接受下肢動脈轉(zhuǎn)流及介入者；3.雖然動脈造影顯示下肢遠(yuǎn)端有較好的動脈流出道，可以進(jìn)行下肢動脈轉(zhuǎn)流者，但患者年老體弱，無法耐受外科手術(shù)的患者。（2）術(shù)前中醫(yī)參與手段：自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)前根據(jù)患者四診情況辨證分型用藥（見上治療方案）。(3)手術(shù)步驟：術(shù)前骨髓動員：采用粒細(xì)胞集落刺激因子（G—CSF）300μg皮下注射1次/日，連用2—3日，當(dāng)外周血白細(xì)胞數(shù)目達(dá)到15一25×109/L時較為合適，動員開始后需用低分子肝素鈣，阿司匹林腸溶片抗凝治療，并嚴(yán)密觀察心腦血管等并發(fā)癥。骨髓干細(xì)胞的獲取：病人取側(cè)臥位，局麻后雙側(cè)髂后上嵴穿刺，用帶側(cè)孔針，多方向，多層次抽取骨髓血，每側(cè)取200ml，肝素鈉鹽水抗凝，每支20ml注射器預(yù)先抽取肝素鈉鹽水2ml，抽取骨髓后不斷搖勻，切忌凝血。抽完后立即送實驗室，密度梯度離心法分離提純獲得單個核細(xì)胞計數(shù)常達(dá)109—1010，用生理鹽水制備成單個核細(xì)胞混懸液約50ml.骨髓干細(xì)胞移植：在閉塞平面近端開始，沿大血管走行方向按1cm×1cm點位注射，定要注射在肌肉內(nèi)，直至肢體遠(yuǎn)端，在潰瘍周圍則以更密集的方式注射，每注射點的細(xì)胞量要>105，每側(cè)肢體細(xì)胞總量>108。（4）術(shù)后中醫(yī)參與手段：自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)后中醫(yī)辯證：因干細(xì)胞屬中醫(yī)“腎精”中生殖之精范疇，腎精轉(zhuǎn)移至患肢有利于增強(qiáng)血脈之通利氣化，而腎精之榮養(yǎng)則需腎益精，溫陽則增強(qiáng)脾腎氣化機(jī)能，從而利于腎精的衍化《素問陰陽應(yīng)象大論篇》中亦有：“精歸化”“化生精”的論述；同時考慮到目前肢體屬寒凝血瘀閉阻脈絡(luò)，四末失于氣血滋養(yǎng)狀態(tài)，因此治療上予溫陽健脾益腎，促進(jìn)腎精的生成和衍化，有利于腎精（干細(xì)胞）化氣，修復(fù)組織損傷，新生側(cè)枝循環(huán)，同時輔以散寒解脈絡(luò)之寒凝、攣縮，活血以散血絡(luò)血行遲滯，通利血脈，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放、建立，有效改善臨床癥狀。故治療以溫陽健脾益腎，散寒活血通絡(luò)，方藥以附子理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、活絡(luò)效靈丹加減。熟附子、干姜、白術(shù)、黨參、清半夏、麻黃、細(xì)辛、炙甘草、菟絲子、枸杞、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等。（5）并發(fā)癥，不良反應(yīng)及處理全身反應(yīng)：如發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)目增高等，無需特殊處理，動態(tài)觀察，必要時予退熱等對癥治療。局部并發(fā)癥：注射部位炎癥反應(yīng)；局部血腫；局部感染；靜脈炎等，可予局部無菌換藥或外敷藥物治療心腦血管意外：急性心梗，腦梗塞，腦出血等，及時對癥治療，必要時轉(zhuǎn)往?？浦委?。2.經(jīng)皮動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)（1）手術(shù)適應(yīng)癥：有較好的動脈流入道及流出道；由于年老體弱，合并其他疾病，無法耐受開放手術(shù)打擊的患者；雖然動脈流出道較差，但是近段有局限性病變（狹窄或閉塞）時，也可考慮。（2）術(shù)前中醫(yī)參與手段：經(jīng)皮動脈腔內(nèi)成形及支架術(shù)前據(jù)我科中西醫(yī)結(jié)合診療方案中醫(yī)辨證分型論治（方案見前）(3)手術(shù)步驟：穿刺股動脈成功后，根據(jù)治療目的的不同，選擇并放置6—8F的動脈鞘管，靜脈肝素3000—4000u后，使用Cobral導(dǎo)管和導(dǎo)絲沿動脈路徑向病變部位的遠(yuǎn)段緩慢前進(jìn)，使之順利通過病變部位，交換成交換導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲將適當(dāng)尺寸的球囊送到病變部位進(jìn)行擴(kuò)張成形，然后根據(jù)需要決定是否放置支架。（4）圍手術(shù)期中藥干預(yù)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)后，血脈內(nèi)痰瘀部分得通，血脈通利，四末得養(yǎng)，但手術(shù)損傷血脈之陰形及氣化，術(shù)后再發(fā)血脈絀急瘀阻的風(fēng)險增加，同時機(jī)體陽虛血瘀仍存，因此治療上應(yīng)溫陽健脾益腎以調(diào)節(jié)血脈之氣化，散寒活血通絡(luò)以解血絡(luò)寒凝血瘀之態(tài)。局部合并熱毒者，合用四妙勇安湯加減。治療上予附子理中湯加減以溫陽健脾化痰，活血逐瘀通絡(luò)，以穩(wěn)定血管內(nèi)皮，避免急性期動脈內(nèi)膜損傷后血栓形成。原方基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)骨脂、菟絲子補(bǔ)腎益精。方藥組成：熟附片、干姜、炒白術(shù)、黨參、清半夏、砂仁、生麻黃、細(xì)辛、當(dāng)歸、丹參、補(bǔ)骨脂、菟絲子等。（5）并發(fā)癥、不良反應(yīng)及處理：遠(yuǎn)端動脈栓塞：及時抗凝，溶栓，必要時取栓治療。血管內(nèi)支架合并血栓形成：抗凝，溶栓，必要時支架內(nèi)置管溶栓。圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外：及時抗凝，必要時轉(zhuǎn)往?？浦委?。(四)其他療法根據(jù)病情需要和臨床實際，可配合應(yīng)用肢體循環(huán)驅(qū)動治療儀和紅光照射儀、腿浴治療器、足療儀等，以改善局部血運，促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)形成。(五)功能康復(fù)鍛煉適用于早期和恢復(fù)期的患者，但已有潰瘍形成者禁用。患者仰臥位，先將患肢從水平位抬高到45度以上，維持1—2分鐘，然后下垂1—2分鐘，再放置水平位2分鐘，繼而做患肢的旋內(nèi)懸外，以及屈曲伸展活動，如此反復(fù)約20分鐘?？筛鶕?jù)患者不同的情況，每日練習(xí)。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)：1.中醫(yī)證候評價：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：患肢疼痛消失，皮色、膚溫恢復(fù)正常，瘡口愈合，步履活動自如，或跌陽脈可觸及，證候積分減少≥90%。顯效：疼痛基本消失，步履活動較持久，瘡口范圍明顯縮小。≥70%。有效：輕度疼痛，步履活動不能持久，瘡口范圍縮小≥30%。無效：疼痛不能控制，潰瘍不能愈合，或繼續(xù)向近端發(fā)展，證候積分減少不足30%。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照《糖尿病肢體動脈閉塞癥臨床診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（草案）》（2002年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂）。（1）臨床治愈：（1）臨床癥狀基本消失；（2）步行速度80—100步/分，并能持續(xù)步行≥1000米無不適者；（3）肢體血流踝、肱比值（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）明顯改善。（2）顯著有效：（1）臨床癥