2024年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)協(xié)議范本版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL2024年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)協(xié)議范本版B版本合同目錄一覽1.手術(shù)安排與同意1.1手術(shù)類型與時(shí)間1.2患者同意與授權(quán)1.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與可能的替代方案2.醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與資質(zhì)2.1主刀醫(yī)生資質(zhì)2.2輔助醫(yī)生與工作人員2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)與許可3.醫(yī)療費(fèi)用與支付方式3.1手術(shù)費(fèi)用明細(xì)3.2費(fèi)用支付方式與時(shí)間3.3額外費(fèi)用與責(zé)任4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任4.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的披露4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與賠償4.3患者義務(wù)與責(zé)任5.術(shù)后管理與康復(fù)5.1術(shù)后護(hù)理與治療5.2康復(fù)計(jì)劃與指導(dǎo)5.3術(shù)后復(fù)診與跟蹤6.隱私保護(hù)與信息保密6.1患者信息的保護(hù)6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用與披露6.3信息安全與合規(guī)7.合同的生效與終止7.1合同的生效條件7.2合同的終止條件7.3合同終止后的權(quán)利與義務(wù)8.爭議解決方式8.1爭議的解決方式8.2仲裁地點(diǎn)與機(jī)構(gòu)8.3法律適用9.其他條款9.1通知與送達(dá)9.2合同修改與補(bǔ)充9.3合同的完整性與獨(dú)立性10.附件10.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明10.2醫(yī)生資質(zhì)證明10.3手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表11.簽字頁11.1患者簽字11.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字12.日期12.1簽署日期13.附加條款13.1附加手術(shù)協(xié)議13.2附加術(shù)后管理協(xié)議14.補(bǔ)充協(xié)議14.1補(bǔ)充手術(shù)費(fèi)用協(xié)議14.2補(bǔ)充術(shù)后康復(fù)協(xié)議第一部分：合同如下：第一條手術(shù)安排與同意1.1手術(shù)類型與時(shí)間手術(shù)類型：本次手術(shù)的類型為【手術(shù)名稱】，手術(shù)代碼為【手術(shù)代碼】。手術(shù)時(shí)間：手術(shù)預(yù)定于【手術(shù)日期】的【手術(shù)時(shí)間】進(jìn)行。1.2患者同意與授權(quán)患者已充分了解并同意進(jìn)行本次手術(shù)，并授權(quán)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)過程中實(shí)際情況做出相應(yīng)醫(yī)療決策。1.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與可能的替代方案手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：患者已被告知并理解本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于【風(fēng)險(xiǎn)1】【風(fēng)險(xiǎn)2】【風(fēng)險(xiǎn)3】等。替代方案：如果手術(shù)過程中出現(xiàn)不可預(yù)見的情況，醫(yī)生將根據(jù)患者的具體情況，考慮采用替代方案【替代方案1】【替代方案2】【替代方案3】等。第二條醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與資質(zhì)2.1主刀醫(yī)生資質(zhì)主刀醫(yī)生：【醫(yī)生姓名】，具有【醫(yī)生資質(zhì)證書名稱】資質(zhì)，證書編號(hào)為【證書編號(hào)】。2.2輔助醫(yī)生與工作人員輔助醫(yī)生：【醫(yī)生姓名】，具有【醫(yī)生資質(zhì)證書名稱】資質(zhì)，證書編號(hào)為【證書編號(hào)】。工作人員：【工作人員姓名】，具有【職務(wù)】資質(zhì)，證書編號(hào)為【證書編號(hào)】。2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)與許可醫(yī)療機(jī)構(gòu)：【醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱】，具有【醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證編號(hào)】資質(zhì)，許可范圍包括【許可范圍】。第三條醫(yī)療費(fèi)用與支付方式3.1手術(shù)費(fèi)用明細(xì)手術(shù)費(fèi)用總計(jì)為【總金額】元，其中包括手術(shù)費(fèi)【金額】元、麻醉費(fèi)【金額】元、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)【金額】元等。3.2費(fèi)用支付方式與時(shí)間支付方式：患者可以選擇現(xiàn)金、銀行卡、等方式支付。支付時(shí)間：患者應(yīng)在手術(shù)前【提前時(shí)間】內(nèi)完成支付。3.3額外費(fèi)用與責(zé)任如手術(shù)過程中出現(xiàn)額外費(fèi)用，包括但不限于并發(fā)癥治療費(fèi)、特殊材料費(fèi)等，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。第四條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任4.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的披露患者已被告知并理解本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)失敗、術(shù)后并發(fā)癥、器官損傷等。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與賠償醫(yī)療機(jī)構(gòu)將盡最大努力保證手術(shù)的安全與成功，如因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)導(dǎo)致患者損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.3患者義務(wù)與責(zé)任患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)，如患者未能遵守導(dǎo)致?lián)p失，患者將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第五條術(shù)后管理與康復(fù)5.1術(shù)后護(hù)理與治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)將提供術(shù)后護(hù)理服務(wù)，包括傷口換藥、疼痛管理、康復(fù)指導(dǎo)等。5.2康復(fù)計(jì)劃與指導(dǎo)醫(yī)生將根據(jù)患者的具體情況制定康復(fù)計(jì)劃，并提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。5.3術(shù)后復(fù)診與跟蹤患者應(yīng)在術(shù)后【復(fù)診時(shí)間】內(nèi)進(jìn)行復(fù)診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將定期跟蹤患者的康復(fù)情況。第六條隱私保護(hù)與信息保密6.1患者信息的保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格保護(hù)患者的個(gè)人信息，不得泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方。6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用與披露醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用患者的個(gè)人信息進(jìn)行醫(yī)療記錄的建立和維護(hù)，以及用于醫(yī)療研究和服務(wù)改進(jìn)。6.3信息安全與合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采取適當(dāng)?shù)男畔踩胧?，確?；颊咝畔⒌陌踩?，并遵守相關(guān)的法律法規(guī)。第八條爭議解決方式8.1爭議的解決方式如合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2仲裁地點(diǎn)與機(jī)構(gòu)如雙方同意仲裁解決爭議，仲裁地點(diǎn)為【仲裁地點(diǎn)】，仲裁機(jī)構(gòu)為【仲裁機(jī)構(gòu)名稱】。8.3法律適用本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。第九條其他條款9.1通知與送達(dá)任何一方發(fā)出通知，應(yīng)以書面形式送達(dá)對(duì)方指定的地址。通知在對(duì)方收到時(shí)生效。9.2合同修改與補(bǔ)充本合同的修改和補(bǔ)充，必須采用書面形式，經(jīng)雙方協(xié)商一致后生效。9.3合同的完整性與獨(dú)立性本合同的任何部分無效，不影響其他部分的效力。本合同的不影響任何條款的解釋。第十條附件10.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供其資質(zhì)證明的副本。10.2醫(yī)生資質(zhì)證明醫(yī)生應(yīng)向患者提供其資質(zhì)證明的副本。10.3手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者提供詳細(xì)的手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表。第十一條簽字頁11.1患者簽字患者或其法定代理人應(yīng)在合同底部簽字，以表示對(duì)合同內(nèi)容的同意。11.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)代表應(yīng)在合同底部簽字，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)合同內(nèi)容的同意。第十二條日期12.1簽署日期本合同的簽署日期為【簽署日期】。第十三條附加條款13.1附加手術(shù)協(xié)議如手術(shù)過程中出現(xiàn)特殊情況，需要附加手術(shù)協(xié)議，應(yīng)以書面形式簽訂，并由雙方簽字確認(rèn)。13.2附加術(shù)后管理協(xié)議如術(shù)后管理過程中出現(xiàn)特殊情況，需要附加術(shù)后管理協(xié)議，應(yīng)以書面形式簽訂，并由雙方簽字確認(rèn)。第十四條補(bǔ)充協(xié)議14.1補(bǔ)充手術(shù)費(fèi)用協(xié)議如手術(shù)費(fèi)用有變動(dòng)，應(yīng)以書面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并由雙方簽字確認(rèn)。14.2補(bǔ)充術(shù)后康復(fù)協(xié)議如術(shù)后康復(fù)計(jì)劃有變動(dòng)，應(yīng)以書面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并由雙方簽字確認(rèn)。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明詳細(xì)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的復(fù)印件，許可證編號(hào)應(yīng)與合同中填寫的一致。附件說明：該附件用于證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法經(jīng)營資格和許可范圍。附件2：醫(yī)生資質(zhì)證明詳細(xì)要求：醫(yī)生應(yīng)提供其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的復(fù)印件，證書編號(hào)應(yīng)與合同中填寫的一致。附件說明：該附件用于證明醫(yī)生的專業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍。附件3：手術(shù)費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：明細(xì)表應(yīng)詳細(xì)列出手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)等所有費(fèi)用的項(xiàng)目、單價(jià)和總價(jià)。附件說明：該附件用于明確手術(shù)費(fèi)用的具體構(gòu)成，以便患者了解和核對(duì)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照約定時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供合同中約定的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)生未能親自進(jìn)行手術(shù)，未經(jīng)患者同意更換醫(yī)生。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供術(shù)后管理和康復(fù)服務(wù)。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)泄露患者個(gè)人信息。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照約定時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)支付患者違約金，違約金為手術(shù)費(fèi)用的20%。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供合同中約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)支付患者違約金，違約金為服務(wù)費(fèi)用的100%。3.醫(yī)生未能親自進(jìn)行手術(shù)，未經(jīng)患者同意更換醫(yī)生，患者有權(quán)解除合同，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付違約金，違約金為手術(shù)費(fèi)用的100%。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按約定提供術(shù)后管理和康復(fù)服務(wù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況賠償患者的損失。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)泄露患者個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能在約定的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，患者可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付違約金，違約金計(jì)算方式為手術(shù)費(fèi)用的20%。例如，如果手術(shù)費(fèi)用為10,000元，則違約金為2,000元。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的法人或其他組織。2.醫(yī)生：指具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3.手術(shù)費(fèi)用：指手術(shù)過程中產(chǎn)生的直接費(fèi)用，包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)等。4.術(shù)后管理和康復(fù)服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)后提供的護(hù)理、治療和康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。5.違約金：指一方違反合同約定時(shí)，應(yīng)支付給另一方的金錢賠償。6.個(gè)人信息：指能夠單獨(dú)或結(jié)合其他信息識(shí)別特定自然人的信息，包括但不限于姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。本合同中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的法人或其他組織，如合同中約定的某醫(yī)院。醫(yī)生是指具有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如合同中約定的主刀醫(yī)生【醫(yī)生姓名】。手術(shù)費(fèi)用是指手