易損病人與PCI手術(shù)策略及安全性評(píng)估

北京市第六醫(yī)院向小平心血管專家工作室1易損患者指近期易發(fā)生心臟事件的人。對(duì)易損患者的篩選評(píng)估及治療能減少心臟事件的發(fā)生。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)評(píng)估方案如Framingham計(jì)分等有助于遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估，不足以預(yù)告近期事件。由于易損患者是基于斑塊、血液或心肌的易損性而易發(fā)生心臟事件，因此提出新的危險(xiǎn)評(píng)估方針，該方針根據(jù)易損斑塊/動(dòng)脈、易損血液和易損心肌這三項(xiàng)提出一個(gè)易損累積指數(shù)，期望能量化地計(jì)算近期發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。21、易損斑塊2、易損血管3、易損血液4、易損心肌3易損斑塊易損斑塊指易于發(fā)生血栓的斑塊或迅速進(jìn)展成為罪犯病變的斑塊，包括易破裂的斑塊（占70%）、易糜爛的斑塊、內(nèi)有出血、鈣化結(jié)節(jié)的斑塊以及重度狹窄的斑塊。4“罪犯”病變與易損斑塊介入臟病學(xué)把引起冠脈閉塞和死亡的斑塊稱為“罪犯”斑塊，而不論其組織病理學(xué)特征如何。20世紀(jì)70年代以后，臨床醫(yī)生一直致力于探索慢性動(dòng)脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征的機(jī)制。隨著對(duì)這一病理生理過程及其發(fā)生機(jī)制的深入了解，我們用“易損”來描述那些引起大多數(shù)臨床冠脈事件的斑塊。5易損斑塊的主要標(biāo)志⑴活動(dòng)性炎癥：診斷方法有溫度圖、顯影劑強(qiáng)化MRI、氟脫氧葡萄糖PET等；⑵薄帽、大脂核：診斷方法包括OCT、IVUS、MRI、血管鏡、近紅外光譜和射頻IVUS分析等；⑶內(nèi)皮剝脫：診斷方法有血管鏡、免疫閃爍法、OCT、顯像劑強(qiáng)化MRI和SPECT；⑷裂隙：可能用于此的診斷方法有：OCT、高分辨率IVUS、血管鏡和MRI；⑸重度狹窄（狹窄＞90%）：目前的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法是侵入性X光血管影像，供選用的無創(chuàng)方法有多排CT、MRI和電子束斷層掃描。6易損斑塊的次要標(biāo)志7易損斑塊的識(shí)別方法目前對(duì)于易損斑塊的識(shí)別可以采用有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種檢測(cè)方法。其中有創(chuàng)檢查包括血管內(nèi)超聲(ⅣUS)、血管鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、溫度描記法、分光鏡檢查、血管內(nèi)核磁其振等。無創(chuàng)的方法只有核磁共振(MRI)和CT。8有創(chuàng)方法1、血管內(nèi)超聲(IVUS)：顯示血管壁結(jié)構(gòu)的斷層影象，因此可以允許對(duì)管腔狹窄和血管重塑進(jìn)行精確評(píng)估。在ACS時(shí)，ⅣUS可以看到“罪犯”病變的形態(tài)(斑塊的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可以發(fā)現(xiàn)血管壁向外(正性)重塑，這是ACS時(shí)“罪犯”病變的特征之一；一項(xiàng)前瞻性研究顯示，血管造影無明顯異常但可能導(dǎo)致ACS的病變有大的偏心斑塊。同時(shí)，發(fā)生ACS的病變中，有60%有外向性重塑。9血管外/血管內(nèi)境界內(nèi)腔/斑塊境界IVUS像10112、血管鏡：冠脈內(nèi)血管鏡可以直接觀察斑塊有無裂隙、潰瘍、表面血栓等；也可以觀察斑塊的顏色通常血管鏡下黃色的斑塊提示高濃度膽固醇晶體透過薄的纖維帽的表現(xiàn)，通常認(rèn)為與ACS的發(fā)展相關(guān)。但進(jìn)行血管鏡需要相對(duì)無血流區(qū)，通常是采用阻塞近端血管或不斷鹽水沖刷來完成，這些會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥；而且對(duì)斑塊的描述存在一定的主觀性，分辨率較低，不能對(duì)斑塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的描述，且應(yīng)用比較復(fù)雜。12134、溫度描記法：巨噬細(xì)胞參與炎性反應(yīng)，在ACS中有重要的作用。由于炎性反應(yīng)會(huì)在局部產(chǎn)生熱量，測(cè)量斑塊表面的溫度可以評(píng)價(jià)局部炎性反應(yīng)的程度。體外研究顯示溫度探針可恿過測(cè)量斑塊的溫度來判斷其未來發(fā)生破裂的可能性。研究表明，敏感的溫度探針可以辨別斑塊表面0.1℃的溫度差別，從而對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出推測(cè)。141516無創(chuàng)方法17183、血清指標(biāo)：反映易損性的血清標(biāo)志(反映代謝性和免疫性疾病)代謝綜合征的血清標(biāo)志(如糖尿病或高甘油三酯血癥)免疫激活的特異性指標(biāo)(如打亂DL一抗體抗-HSP抗體)脂質(zhì)過氧化標(biāo)志(如oxDL和oxu+)高同型半胱氨酸

PPAR—A循環(huán)細(xì)胞凋亡指標(biāo)(Fas／Fas配體對(duì)斑塊不特異)循環(huán)非酯化脂肪酸

19易損斑塊的處理

1、藥物干預(yù)：一些藥物可以起到穩(wěn)定斑塊的作用，如β-受體阻滯劑，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，抗血小板藥物和降脂藥物等。

①β-受體阻滯劑：可以降低心律和血壓，從而減少血管壁外周切應(yīng)力，特別是在心律快和有左室肥厚的患者中。一項(xiàng)研究顯示左室肥厚與冠心病及斑塊破裂有關(guān)，原因可能是肥厚的左室使冠脈壁增厚。20②血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：近期的研究顯示腎素一血管緊張素系統(tǒng)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和ACS的發(fā)展中有重要的作用。有試驗(yàn)顯示在心肌梗死后使用ACEI類藥物不僅可以減少心衰的發(fā)生，而且可以降低心梗的復(fù)發(fā)。試驗(yàn)研究顯示ACEI有抗粥樣硬化和抗增殖的作用。21③阿司匹林：阿司匹林不僅能夠抑制環(huán)氧合酶的活性，減少血小板激活物TXA2的合成，而且能夠通過降低IL-6、CRP、巨噬細(xì)胞集落刺激因子水平來抑制炎癥反應(yīng)，從而降低斑塊易損性。22④他汀類藥物：他汀類是穩(wěn)定斑塊最重要和研究最深入廣泛的藥物。既往的試驗(yàn)表明他汀類藥物能夠使初次ACS事件減少30％最近認(rèn)為他汀類藥物減少急性心臟事件的機(jī)制可能有以下機(jī)制：(1)改善內(nèi)皮功能；(2)減少全身及斑塊局部的炎癥；(3)降低血栓形成，提高纖溶。他汀類藥物可以減少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，從而可以減少巨噬細(xì)胞的增殖和膽固醇酯在巨噬細(xì)胞中的聚集。23易損斑塊的處理2425從易損斑塊到易損患者易損斑塊不是引起急性冠脈綜合征、心肌梗死和心臟猝死的唯一因素。易損血液和易損心肌對(duì)預(yù)后均起重要作用因此易損患者這一定義可能更確切，并建議用于鑒定易在近期發(fā)生心臟事件的患者。應(yīng)建立評(píng)估易損患者總體危險(xiǎn)的定量方法，該方法應(yīng)包含能夠體現(xiàn)斑塊、血液和心肌易損的參數(shù)。26血管病變特征A型病變>85％成功率，低危險(xiǎn)性B型病變60～85％中等成功率和危險(xiǎn)率型病變<60％成功率和高危險(xiǎn)性1.病變范圍局限＜10mm中央型管狀10～20mm偏心型廣泛，＞20mm偏心的鈣化斑塊2.病變性質(zhì)中央型偏心型偏心的鈣化型3.導(dǎo)管扦入可能性容易可能，近端血管彎曲難，近端血管極度彎曲4.病變血管的彎曲度＜45°＞45°，＜90°＞90°5.外形及輪廓光滑不規(guī)則徹底閉塞6.有無鈣化無或輕中度重度7.是否完全閉塞不完全完全＜3個(gè)月完全＞3個(gè)月8.病變與冠脈開口分叉關(guān)系遠(yuǎn)離開口或分叉處位于開口或分叉處位于開口或分叉處9.分支血管有無病變無有，但可以保護(hù)有，無法保護(hù)10.有無血栓無有有，非血管橋纖維化變性易損冠脈－－1988年，美國(guó)ACC/HHA將冠脈病變劃分三種類型27低危中危高危局限性長(zhǎng)度＜10mm向心性狹窄容易通過非球角病變（＜45°），血管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及主要邊支無血栓管狀狹窄長(zhǎng)度10～20mm偏心性狹窄近端血管中度扭曲中度球角病變，（＞450，＜90°）管壁不規(guī)則中或重度鈣化完全閉塞＜3個(gè)月開口病變分叉處病變放置雙導(dǎo)絲含血栓病變彌漫長(zhǎng)度＞20mm近端血管嚴(yán)重扭曲嚴(yán)重球角病變（＞90°)完全閉塞＞3個(gè)月，或已形成橋狀側(cè)支有重要邊支不能保護(hù)易碎的大隱靜脈橋病變2001年ACC/AHA工作組修訂的冠脈病變分類系統(tǒng)

28發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)的患者不只有一個(gè)易損斑塊，都有多個(gè)易破或已破斑塊，因此要評(píng)估整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹，評(píng)估方法包括：⑴血清易損標(biāo)志（細(xì)胞因子、粘附因子、溫度等）的跨冠脈濃度階差；⑵冠脈鈣總負(fù)荷。29易損血液易損血液指易致血栓形成的血液。反映易損性的血清標(biāo)志（反映代謝性和免疫性疾?。┯校孩僦鞍鬃V異常；②非特異炎癥指標(biāo)（如hs-CRP、CD40L、ICAM-1、VCAM-1和P選擇素等）；③代謝綜合征的血清標(biāo)志物（糖尿病或高TG血癥）；④免疫活化的特異標(biāo)志（如抗LDL抗體和抗HSP抗體）；⑤脂質(zhì)過氧化標(biāo)志（如ox-LDL和ox-HDL）；⑥高半胱氨酸、PPAR-A、ADMA/DDAH以及血中的非酯化脂肪酸等。30反映易損性的血液標(biāo)志①血液高凝性的指標(biāo)（纖維蛋白原、D-dimer、LeidenⅤ因子）；②血小板活性及聚集增加；③凝血因子增加、抗凝因子減少；④內(nèi)源性纖溶活性降低；⑤血粘稠度增加；⑥一過性高凝狀態(tài)（如吸煙、脫水、感染及餐后等）。31易損心肌指易發(fā)生惡性致命性心律失常的心肌，是心源性猝死的主要機(jī)制。易損心肌包括缺血性易損心肌和非缺血性易損心肌。缺血性易損心肌中，冠狀動(dòng)脈急性閉塞引起惡性心律失常是心源性猝死的常見原因，此外慢性心肌損傷（缺血、陳舊性心肌梗死和纖維化等）均可能增加患者對(duì)心律失常和猝死的易損性。非缺血易損心肌指發(fā)生致命心律失常而非冠脈粥樣硬化所致，包括有各種心肌病、原發(fā)性電紊亂、心肌炎以及肌橋等。32易損心肌的各種情況和標(biāo)志⑴因動(dòng)脈粥樣硬化所致心肌缺血（即缺血性易損心?。盒碾妶D不正常（靜息、應(yīng)激試驗(yàn)、無癥狀缺血）；灌注心肌存活不正常（PET、SPET）；室壁活動(dòng)不正常（超聲、MR、X-心室圖MSCT）。33易損心肌的各種情況和標(biāo)志34易損心肌電生理危險(xiǎn)的分層方法35危險(xiǎn)分層輕＋輕＝低危輕＋中/中＋中＝中危中＋重/重＋重＝高危36危險(xiǎn)分層：低分子肝素、普通肝素、拜阿司匹靈、波立維、欣維寧PCI策略安全性低危0.460000.10.075全血管化高中危0.680000.30.3雙支較高高危0.6100000.30.6單側(cè)低極高危0.6100000.3