腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用

腦梗塞急性期溶栓治療

t-PA的臨床使用腦血流重建治療院前轉送血流再通率再閉塞率出血轉化率Introductiont-PA：組織型纖溶酶原激活因子恢復半暗帶供血唯一獲FDA批準的腦梗塞治療藥物IntroductionNINDStPAStrokeTrial無殘輕殘率：30－50％↑（3h內治療）卒中死亡率：9％vs.20％癥狀性出血：6.4％vs.0.6％IntroductionGraham（2003）2600例Meta分析顱內出血：5.2％預后良好率：接近NINDSt-PAStrokeTrial死亡率：違反方案例數相關癥狀性腦出血：違反方案相關結論：嚴格遵守NINDS試驗方案病例介紹男性，56歲急診（1:30pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00pm）9:00am女兒外出時一切如常

根據以上資料，推定發(fā)病時間應為9:00am13:00am不能確定問題1患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現的時間為1:00pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時間，應將發(fā)病時間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時間,也就是其女兒離家時的9:00am.說明1保守的發(fā)病時間估計：“thepatientwaslastseentobenormal”存在出血風險，療效與時俱減尋找證據，縮短發(fā)病時間范圍rtPA的療效與用藥時機的關系T:99.5°F,Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:142mg/dL。清醒，頭面五官正常，頸軟。心律齊，無雜音、心包摩擦音、或奔馬律。肺呼吸音粗，無羅音或哮鳴音。腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。Returntothecase構音不清，少量無法辨別的話語，聽從簡單指令。右側同向偏盲右側偏癱(+面癱)右側疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22

CasecontinuedCasecontinued患者服用阿司匹林是否構成tPA的禁忌癥?

YesNo問題2卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構成tPA的禁忌癥。

NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者發(fā)病時正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24h內，直至重復腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2問題3患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構成使用tPA的禁忌癥?

YesNoTIA并不構成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經功能缺損已經恢復，據此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應做那些檢查？血糖血鈉血肌酐PT/PTT全血象血型與交叉配血血糖異?？梢砸鹉X卒中樣局灶性神經功能缺損NINDStrial規(guī)定：血糖<50或>400mg者應被排除中度以上血糖增高者預后不良，且出血性轉化風險增高低鈉及高鈉血癥可以引起意識障礙但一般不出現局灶性神經功能缺損血肌酐含量rtPA主要經肝臟代謝腎功能狀況不影像其劑量PT/PTTNINDStrial:PT>15者排除服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結果無抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPAPT/PTT異常：停用tPA，進一步檢查，血液科會診全血細胞檢查重度貧血：懷疑活動性或新近出血血小板減少：禁用tPA血小板計數應>100,000/mm3ReturntotheCase護送患者到CT室確認CT掃描可以盡快完成在監(jiān)視器上看腦CT圖像問題7Arethereanyabnormalitiesonthisexam?Yes

No頭部

CT,no

C雖未發(fā)現腦實質異常，

左側外側裂內MCA密度增高，提示血管內急性血栓。腦CT的缺血早期征標記部位高密度血管BA、MCA等近端血管深部灰質結構消失尾／豆狀核、丘腦灰白質界限消失皮層（島葉等）外側裂模糊外側裂腦溝消失皮層左外側裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質幸免早期缺血表現占據MCA區(qū)2/3以上腦CT的缺血早期征腦CT的缺血早期征右側蒼白球低密度外側裂閉合島葉“飄帶”結構消失EarlyIschemicCTSignsReturntotheCase患者來診時的血壓為200/95，在急診室安頓下來之后，再次測量結果為180/90。問題8使用rtPA之前，血壓最高不能超過：200/100

190/90

185/110

Thereisnocutoff

tPA使用前的血壓管理NINDSStudy入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關降壓治療拉貝洛爾:40mg靜脈注射不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用rtPA后仍然難以控制，出血性轉化風險高。tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標準低5mmHg)對于不使用tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動調節(jié)只有當血壓高于220/120時才使用降壓藥物。

ReturntotheCase2:10

pm

完成腦CT掃描（距發(fā)病時間130

min)重復查體:仍有偏癱言語：有所改善（可以說“是”或“不是”，回答部分切題）左側注視傾向減輕問題9考慮到患者的神經功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？Yes

No雖然，患者的神經功能缺損有一些恢復，但并未迅速恢復正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標準之一。因此，仍然適用rtPA。神經功能缺損緩解問題TIA血管再開通，一般于15min內緩解，溶栓治療無效，且有出血風險腦梗塞早期波動（earlyfluctuation）,這些病例多以重癥腦梗塞為結局對于早期緩解的病例應嚴密觀察，確認其完全緩解神經功能缺損緩解問題NINDStrial中，2%的對照組患者于24hr內完全緩解。因為早期改善而被排除出研究的患者中，1/3的病例于90天內死亡或依賴介護生活。因此，對于沒有完全緩解趨勢的病例，itisprobablybettertotreatthantomissthetimewindowbecausethepatientisfluctuating.ReturntotheCasertPA0.9mg/kg(極量:90mg)10%1minbolus90%1hr溶解于無菌注射用水(1mg/ml)bolus于發(fā)病后2:25hrs給入ICH的危險因素神經功能缺損嚴重腦CT低密度／早期缺血征象>1/3MCA供血區(qū)域血糖增高血小板計數降低血壓增高高齡?

ICH的危險因素高?；颊咧校邮躷PA治療者的預后可能優(yōu)于使用對照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應接受tPA治療。Noagecutoff,

donotexcludeapatientby

his/heragealone.ReturntotheCase當tPA輸入一半時，患者突然嘔吐。血壓175/100，神經系統(tǒng)檢查基本無變化。問題11

你準備采取什么措施？使用止嘔劑輸完tPA，而后復查CT停用tPA，立即復查CT止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問題是：患者為何突然嘔吐？首先應考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用tPA，立即復查腦CT。腦出血轉化的表現突發(fā)嚴重頭痛突然嘔吐神經功能缺損加重，(包括意識障礙加深）血壓驟然升高，伴有緩脈出血性轉化可能？嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？CT（－）：繼續(xù)tPA治療CT（＋）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血神經外科會診ReturntotheCase停用tPA復查腦CT無出血證據

繼續(xù)tPA治療轉入卒中單元監(jiān)護FollowingtPAICU或卒中單元監(jiān)護血壓:每15min×2hr，每30min×6hr，而后每小時×16小時神經科體征：每小時×24hrs平臥位控制血糖和體溫查找腦卒中病因

ReturntotheCasetPA治療結束30min后，神經功能缺損開始緩解心電監(jiān)護發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫CT（24hrspost-tPA）:

左MCA前支片狀梗塞，無出血三個月后獨立行走右手活動受限非流利性失語：語速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流他對你的治療表示感謝tPA適應癥小結前循環(huán)：發(fā)病≤3h/4.5h/6h？后循環(huán)進展性：48小時？突發(fā)性：12小時？溶栓治療的時間窗Bp：<185/110（無重大操作時）CT：無I