支架斷裂致反復(fù)心梗的處理-許驥

支架斷裂致反復(fù)心梗的處理宣武醫(yī)院心臟科許驥郝恒劍患者情況男性，53歲，主因：間斷胸痛1年，持續(xù)不緩解3小時(shí)入院。既往：高血壓7年，未正規(guī)服藥，血壓控制不理想。否認(rèn)糖尿病史及冠心病家族史。吸煙史30年，20支/天。少量飲酒。入院情況：BP：120/70mmHg，HR：90次/分。ECG：竇律，V1~V6ST段抬高0.2~0.5mV診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能KillipII級(jí)，高血壓急診冠脈造影及支架植入出院后情況出院后服用波立維75mgQd，1年后停用。此后繼續(xù)服用阿斯匹林100mgQd；及硝酸酯類、他汀、比索洛爾、ACEI治療。出院后復(fù)查血常規(guī)正常，血脂達(dá)標(biāo)。出院后病情一直平穩(wěn)，直至16個(gè)月后第二次入院。第二次心梗入院患者于支架植入16個(gè)月后于休息狀態(tài)下突發(fā)心前區(qū)悶痛，持續(xù)2小時(shí)不緩解。再次來我院急診就診。第二次入院時(shí)情況BP：140/80mmHg，HR：95次/分。雙下肺濕羅音。ECG：竇律，V1~V6ST段抬高0.3~0.4mV入院實(shí)驗(yàn)室檢查WBC8.2×109，PLT294×109TnI(-)TCH4.12mmol/L，TG1.34mmol/L，LDL2.79mmol/L肌酐67umol/L第二次入院診斷冠心病急性復(fù)發(fā)前壁心肌梗死心功能KillipII級(jí)高血壓病第二次入院處理急診給予：靜脈滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服準(zhǔn)備再次行急診PCI。第二次急診PCI第二次出院后情況患者第一次PCI后服用波立維1年內(nèi)無血栓事件發(fā)生，停藥后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，考慮遲發(fā)支架血栓形成，可能為內(nèi)皮化不全導(dǎo)致。故第二次PCI后即使未再次植入支架，仍建議患者服用波立維，并建議終生服用。出院后病情平穩(wěn)，患者因擔(dān)心自己病情，于第二次PCI后1個(gè)月去阜外醫(yī)院復(fù)查冠脈造影。第二次PCI后造影復(fù)查

冠脈造影顯示LAD近中段原支架無殘余狹窄，血流通暢。未再進(jìn)行干預(yù)。建議患者行IVUS檢查，患者拒絕。繼續(xù)門診服藥。造影復(fù)查后情況患者繼續(xù)遵醫(yī)囑服用波立維75mgQd，AP100mgQd，其它藥物同第一次出院后。患者病情一直平穩(wěn)，多次復(fù)查血常規(guī)、血脂均正常。直至第三次心梗入院。第三次心梗入院患者于第二次PCI后半年于夜間睡眠中再次發(fā)生心前區(qū)悶痛，持續(xù)3小時(shí)不緩解。再次來我院急診就診。第三次入院時(shí)情況BP：120/80mmHg，HR：90次/分。雙下肺濕羅音。急診ECG：竇律，V1~V4QS波，ST段抬高0.1~0.2mV入院實(shí)驗(yàn)室檢查WBC6.5×109，PLT242×109TnI(-)TCH4.28mmol/L，TG1.62mmol/L，LDL2.06mmol/L肌酐54umol/L第三次入院診斷冠心病急性復(fù)發(fā)前壁心肌梗死心功能KillipII級(jí)高血壓病第三次入院處理急診給予：靜脈滴注硝酸甘油阿司匹林300mg口服氯吡格雷300mg口服準(zhǔn)備再次行急診PCI。收入ICU后患者癥狀完全緩解，ECGST段回落，故未行急診PCI。第三次入院后情況入院后給予硝酸甘油靜點(diǎn)48h后改為異舒吉靜點(diǎn)。給依諾肝素iH10天阿斯匹林100mgQd，波立維75mgQd入院后一直未再有心絞痛發(fā)作，可平臥。ECG：V1~V5T波淺倒。TnI峰值3.4ng/ml。入院1周后行冠脈造影。第三次心梗后造影

冠脈造影顯示LAD血流通暢，支架近段可疑斷裂。病情分析及處理策略造影發(fā)現(xiàn)可疑支架斷裂，患者始終存在遲發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)。本次在服用波立維75mgQd情況下再次心梗，不能除外存在氯吡格雷抵抗。經(jīng)血小板聚集率發(fā)現(xiàn)該患者存在氯吡格雷抵抗。故維持量增加為150mgQd。鑒于遲發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合再次PCI。建議CABG?？寡“逯委煰煶?劑量?血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格支架內(nèi)血栓形成0h 24h 30d 365dASTLSTVLSTSATAST：0-24小時(shí)，急性支架內(nèi)血栓SAT：<30天，亞急性支架內(nèi)血栓LST：>30天，晚期支架內(nèi)血栓VLST：>1年，極晚期支架內(nèi)血栓，遲發(fā)性支架內(nèi)血栓DES減少再狹窄/再次血運(yùn)重建，卻導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成（ST）危險(xiǎn)第二次心梗診斷明確，存在急診PCI指征。造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓，球囊擴(kuò)張后血栓消失，支架部位未見明顯再狹窄，故未再植入支架，以免加重內(nèi)皮化不良，增加遲發(fā)血栓發(fā)生率。處理得當(dāng)。為明確支架貼壁情況及內(nèi)皮化程度，建議復(fù)查造影時(shí)行IVUS檢查，但患者拒絕。鑒于患者年齡及出血風(fēng)險(xiǎn)較小，從臨床角度出發(fā)，建議長期服用波立維以減少血栓事件發(fā)生是正確和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。DES患者使用波立維24個(gè)月較12個(gè)月更有效地預(yù)防了支架血栓形成AmJCaidiol,.2009;104:1357-1361TYCOON研究隨訪4年：與12個(gè)月相比，DES患者使用波立維24個(gè)月更為顯著地預(yù)防支架遲發(fā)血栓形成，提高了患者生存率。討論－第三次心梗及處理患者在服用波立維的情況下再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)心梗，反映可能存在氯吡格雷抵抗。第三次心梗入院時(shí)已無急診PCI指征，故未行急診PCI，處理得當(dāng)。擇期造影顯示可疑支架斷裂，和前