冠脈循環(huán)與臨床

冠脈循環(huán)與臨床朱妙章等一、冠脈循環(huán)的特點(diǎn)

1．途徑短，流速快（大）。

2．血流量大（250ml/min），占CO的5％，心臟重300g，僅占體重0.5％。

3．灌注壓高（大），和主A壓接近

4.動(dòng)靜脈血氧差（avDO2）大，冠狀A(yù)血氧含量為200ml/L，冠狀竇血氧含量為50－60ml/L，avDO2為140ml/L，說明心臟的氧攝取率高（70％）。

5．血流量和回流有時(shí)相性。

6．代謝調(diào)節(jié)作用大于N調(diào)節(jié)

7．心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散距離為9μm，而骨骼肌為18μm，有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

8．吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死。二、決定冠脈血流量（CBF）的因素

CBF

1．主動(dòng)脈血壓

2．冠脈阻力

（1）冠脈的舒縮狀態(tài)，R＝Q=（2）心肌收縮和心室內(nèi)壓的擠壓力

1）擠壓力有明顯的時(shí)相性，隨心臟縮舒而改變，CBF有明顯的時(shí)相性（周期性）變化，心舒期是CBF最多的階段（80％），因此，主A舒張壓的高低和心舒期的長(zhǎng)短對(duì)CBF有很大影響，主A粥樣硬化和心動(dòng)過速患者的CBF↓。

2）擠壓力與心肌收縮力成正比，左室擠壓力大于右室（右冠脈CBF時(shí)相變化?。?）擠壓力與心室內(nèi)壓成正比，心內(nèi)膜處心肌擠壓力大于心外膜下心肌，心內(nèi)膜心肌最易發(fā)生缺血。心內(nèi)膜血管口徑大于心外膜血管，使心舒期代償性地獲取較多血液。

3．心率對(duì)CBF有雙重影響

心舒期縮短→CBF↓

心肌代謝↑→冠脈擴(kuò)張→CBF↑

4．血液粘滯性心率↑三、冠脈貯備和冠脈狹窄

1．供氧量和耗氧量（需O2量）的比值（供需比值、供耗比值）供需比值＜1.2，提示供O2↓（冠脈功能不全）或耗O2↑（運(yùn)動(dòng)）等。

2．冠脈貯備（coronaryreserve,CR）指冠脈能增加供O2量和實(shí)際耗氧量的比值，CR在4~5之間，即提供的氧貯備較安靜時(shí)高4~5倍（氧貯備指能增加的供O2量）心臟氧攝取率變化小，最大負(fù)荷和安靜時(shí)avDO2僅差2％，心臟安靜時(shí)avDO2大，當(dāng)耗O2時(shí)，氧攝取率增加幅度很小，必須靠擴(kuò)張冠脈，增加血流量來提高供氧量，因此，實(shí)際工作中常用能增加的CBF來反映CR的大小。當(dāng)心肌供O2↓或需O2↑時(shí)，CR反映了冠脈能增加供血的能力，如暫時(shí)夾閉冠脈引起反應(yīng)性充血時(shí)，CBF較正常安靜時(shí)增加3~7倍（平均4倍）。

3．冠脈狹窄程度和血流量變化曲線呈反“S”形，1）“S”形曲線狹窄程度＜85％時(shí)，CBF恒定；狹窄程度＞85％時(shí)，CBF急劇下降；狹窄程度＞95％時(shí)，CBF緩慢下降；狹窄＜85％時(shí)，CBF恒定因灌注壓在8~24kPa(60~180mmHg)內(nèi)，CBF能自動(dòng)調(diào)節(jié)（靠腺苷等代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)）。此時(shí)，由反應(yīng)性充血引起的最大CBF（即CR），在冠脈狹窄達(dá)30~45％時(shí)已降低，當(dāng)狹窄達(dá)88~93％時(shí)，暫時(shí)夾閉冠脈已不能引起反應(yīng)性充血（CBF不增加），提示CR耗竭。（2）臨界狹窄－心肌需氧增加時(shí)，CBF不再能超過靜息水平（CR剛耗竭）時(shí)冠脈的狹窄程度，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，臨界狹窄用夾閉冠脈15S的充血反應(yīng)消失來判定，此時(shí)狹窄程度為87％，遠(yuǎn)端冠脈壓降至6.67~8kPa(50~60mmHg)。臨床上，臨界狹窄指CR剛好耗竭，靜息CBF開始降低的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，一旦需O2量↑（運(yùn)動(dòng)）或供O2量↓（供血↓如CAS），出現(xiàn)心肌缺血癥狀。（3）重度狹窄－在臨界狹窄基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮窄冠脈，ST段明顯抬高，CBF降低一半或更多，遠(yuǎn)端小冠脈壓降至3.3kPa(25mmHg)，狹窄程度為91％。四、冠脈循環(huán)的調(diào)節(jié)

1．交感N

2．迷走副交感N3.體液調(diào)節(jié)

4．大小冠脈和狹窄冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn)（1）大小冠脈的調(diào)節(jié)特點(diǎn)大冠脈－導(dǎo)流血管，不受心臟收縮的壓迫，對(duì)N遞質(zhì)敏感，有豐富的α受體，也有β受體；大冠脈是粥樣硬化的好發(fā)部位，是冠脈狹窄的主要部位。

小冠脈－壁內(nèi)血管，以與主枝成直角方向從心外膜穿入心肌，心臟收縮時(shí)易受壓迫，CBF在收縮期顯著減少，而舒張期CBF明顯增加，時(shí)相性非常明顯。小冠脈是調(diào)節(jié)冠脈阻力和CBF的主要部位，以β受體占優(yōu)勢(shì)，也有α受體（予先用β受體阻斷劑處理后，小冠脈收縮＞大冠脈）。（2）狹窄冠脈反應(yīng)性的改變1）正常冠脈（擴(kuò)張）EDRF

EDRF↓狹窄冠脈收縮PGI2↓（痙攣）2）重度冠脈狹窄時(shí)，N調(diào)節(jié)又變得重要，此時(shí)交感N和副交感N都使冠脈狹窄加重，CBF↓，原因有：A．代謝性調(diào)節(jié)物質(zhì)耗竭，B．α受體數(shù)量↑（反應(yīng)性↑）C．β受體反應(yīng)性↓，D．EDRF↓。

PGI2Ach或擴(kuò)張胃3）刺激頸迷走N對(duì)冠脈阻力的影響

RTRSRLRL／RTCBF正常冠脈↓↓↓↓→↑↑↑狹窄冠脈↑↑↑↑↑↑↓1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。222、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。