冠心病病人的護理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理重醫(yī)附一院心內(nèi)科教學(xué)目標(biāo)1、熟悉冠心病的概念、基本病因2、熟悉冠心病的臨床分型3、掌握急性冠脈綜合征的分類3、掌握心絞痛的治療要點和護理4、掌握心肌梗死的治療和護理定義

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病(Coronary

Atherosclerotic

HeartDisease

縮寫CHD)。亦稱缺血性心臟病。:

動脈粥樣硬化:

是在血脂異常及血管壁成分改變的基礎(chǔ)上導(dǎo)致血中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積，引起內(nèi)膜灶行纖維性增厚及深部成分的壞死，崩解，形成粥樣物，并使動脈壁變硬。冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征★包括：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

本節(jié)主要內(nèi)容心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心絞痛定義：是由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征分類：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛病因與發(fā)病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化

其他病因重度主動脈狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病嚴(yán)重貧血休克快速心律失常心肌氧耗增加發(fā)病機制常見誘因

1、勞累

2、情緒激動

3、飽餐

4、寒冷刺激

5、急性循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)癥狀體征部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

誘因體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克

持續(xù)時間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，輕者3～5min，重者可達(dá)5～10min，很少超過30分鐘。可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式：休息或含服硝酸甘油可緩解。實驗室檢查

心電圖：1、靜息心電圖

2、發(fā)作時心電圖

3、運動負(fù)荷試驗

4、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測超聲心動圖放射性核素檢查

冠狀動脈造影治療要點藥物治療發(fā)作時治療：硝酸甘油或硝酸異山梨醇：擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量，同時擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，減輕心臟負(fù)荷。：緩解期治療：硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物體外反搏治療介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)支架植入術(shù)手術(shù)治療常用護理診斷疼痛：胸痛，與心肌缺血、缺氧有關(guān)活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死護理措施休息與活動飲食疼痛觀察用藥護理心理護理健康指導(dǎo)休息與活動

1、心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動，休息。

2、適當(dāng)運動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力。

活動安排避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工作和長時間工作飲食注意事項：1、控制攝入總熱量2、低脂飲食3、低鹽飲食4、限制含糖食物的攝入5、一日三餐有規(guī)律，多食蔬菜水果，防止便秘。用藥注意事項：1、隨身攜帶，防止過期2、可在外出、就餐、排便前預(yù)防用藥3、服藥后疼痛持續(xù)不緩解，警惕心肌梗死發(fā)生4、服藥后最好平臥5、靜脈用藥時防止低血壓發(fā)生6、青光眼、低血壓時禁用健康指導(dǎo)改變生活方式合理膳食控制體重減輕精神壓力

適當(dāng)運動戒煙避免誘發(fā)因素自我監(jiān)測病情定期復(fù)查心肌梗死

（myocardialinfarction）是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，供應(yīng)心肌某一節(jié)段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應(yīng)心肌的缺血壞死。臨床表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動態(tài)演變、心肌酶增高等。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。病因與發(fā)病機制常見誘因1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常3.飽餐特別是進食大量脂肪4.重體力活動、情緒過分激動、用力排便等臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。癥狀（一）

疼痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度較心絞痛加重。但部分病人表現(xiàn)為上腹、下頜及頸部疼痛。

全身癥狀：體溫<39℃且持續(xù)約一周。

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐及上腹飽脹不適。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀（二）心律失常：發(fā)病24h內(nèi)多見，以室性心律失常常見。低血壓和休克：見于20％病人，以發(fā)病數(shù)小時至一周內(nèi)多見。心力衰竭：主要表現(xiàn)為左心衰竭。臨床表現(xiàn)體征：心臟體征：心臟輕度至中度增大，部分病人發(fā)病2～3日出現(xiàn)心包摩擦音。血壓及其他：幾乎所有病人均出現(xiàn)血壓降低。當(dāng)伴有心律失常、休克或心力衰竭，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征輔助檢查心電圖特征性變化：①病理Q波②ST段弓背向上③T波倒置輔助檢查心電圖動態(tài)性改變（一）：起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波輔助檢查心電圖動態(tài)性改變（二）：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在輔助檢查心電圖動態(tài)性改變（三）：如果急性心肌梗死早期不進行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。輔助檢查心電圖動態(tài)性改變（四）：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。輔助檢查心電圖定位診斷V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死

心電圖圖片II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死心電圖圖片V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死心電圖圖片V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死心電圖圖片輔助檢查

超聲心動圖

輔助檢查實驗室檢查血液檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高處理要點一般處理休息吸氧監(jiān)測阿司匹林解除疼痛處理要點溶栓治療代表藥物：第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療適應(yīng)癥兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓治療禁忌癥1.既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動脈夾層；溶栓治療5.入院時嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；6.妊娠；7.活動性消化性潰瘍；

溶栓治療8.近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；9.近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

溶栓有效指征胸痛在2小時內(nèi)基本消失；抬高的ST段2小時內(nèi)下降超過50%；

2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（短暫的加速性室性自主心律，房室阻滯或者室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，或一過性的竇性心動過緩等等）；心肌酶CK-MB高峰提前（正常一般發(fā)病以后16-24小時達(dá)高峰）現(xiàn)在提前到14小時內(nèi)。冠狀動脈造影介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）冠脈內(nèi)支架植入術(shù)其他治療消除心律失常控制休克治療心衰其他治療抗凝療法?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法冠心病二級預(yù)防A：長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。B：應(yīng)用β—腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(BloodPressure）C：降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(CigarettesD：控制飲食(Diet)和治療糖尿(Diabetes)E：教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)護理評估病史患病及治療經(jīng)過目前病情與一般狀況心理-社會資料護理評估身體評估意識狀態(tài)生命體征心臟聽診實驗室檢查常用護理診斷/問題疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷與急性期醫(yī)療限制活動有關(guān)；活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時間長，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險與進食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。護理措施一般護理1.休息與活動

護理措施一般護理2.飲食指導(dǎo)流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食低鹽、低脂、低膽固醇、易消化的食物；禁煙酒；避免濃茶、咖啡等3.保持大便通暢：防止便秘護理四、溶栓護理五、心理護理六、康復(fù)護理護理二、病情觀察：進入CCU監(jiān)護三、疼痛護理

1.吸氧2.嗎啡健康指導(dǎo)運動指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)戒煙心理指導(dǎo)康復(fù)治療用藥護理康復(fù)指導(dǎo)總原則運動中最大HR（=170-年齡）的60～65％運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓(xùn)練。若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運動水平?？祻?fù)指導(dǎo)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。護理評價病人疼痛癥狀減輕或消失。知曉臥床休息的重要性并能夠遵從指導(dǎo)，臥床期間生活需要得到滿足。能敘述限制最大活動量的指征，了解并遵循活動計劃進行活動，活動耐力增強。護理評價能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。經(jīng)過嚴(yán)密病情監(jiān)測，未發(fā)生心律失常、心力衰竭并發(fā)癥，或一旦發(fā)生能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人能自覺避免心力衰竭的誘發(fā)因素。加油喲下周三見心肌梗死的病理生理改變

心梗時，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向無氧代謝，供給心肌的能量(ATP)很快減少，心肌收縮漸停止。此變化于冠脈急性閉塞幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。在15-18分鐘內(nèi)心肌細(xì)胞還存活著，此時如得到重新血液灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細(xì)胞可無壞死。管腔閉塞后20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死。1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤。

4天后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。

約1－2周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化。在6－8周形成疤痕而愈合。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選