CSPEN（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)）臨床診療指南

CSPEN（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)）臨床診療指南內(nèi)容介紹：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）部分（2008）一、圍手術(shù)期EN指南無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12h禁食。（A）有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，大手術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營(yíng)養(yǎng)支持。（A）預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間大于7天，或10天以上經(jīng)口攝食無法達(dá)到推薦量的60%者，應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能通過腸內(nèi)途徑）。（D）EN給予的能量小于需要量的60%時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用PN。（D）腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腸缺血是EN的禁忌癥。（A）術(shù)前不能從正常飲食中滿足需求者鼓勵(lì)接受口服營(yíng)養(yǎng)支持（ONS），在住院前就可開始EN，沒有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)及胃癱者，建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食。（A）術(shù)后應(yīng)盡早開始正常食物攝入或EN，大部分結(jié)腸切除術(shù)患者可在術(shù)后數(shù)小時(shí)開始經(jīng)口攝入清淡流食，包括清水。（A）不能早期ONS者應(yīng)管飼喂養(yǎng)，尤其是大型頭頸部和胃腸道腫瘤手術(shù)（A）、嚴(yán)重創(chuàng)傷（A）、手術(shù)時(shí)就有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良（A），大于10天不能經(jīng)口攝入>60%營(yíng)養(yǎng)。（D）術(shù)后24h內(nèi)對(duì)需要的患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)。（A）因腸道耐受力有限，管飼EN推薦采用輸注泵以較低的滴速（10-20ml/h）開始，可能需要5-7天才能達(dá)到目標(biāo)攝入量。（D）圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)支持者，住院期間常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的再評(píng)估，如需要，出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持。（D）管飼的腹部手術(shù)患者推薦放置較細(xì)的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）長(zhǎng)期（>4周）的管飼者（如嚴(yán)重頭部外傷），可考慮放置經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（如PEG）。（D）標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）大型頭頸部腫瘤手術(shù)、腹部腫瘤手術(shù)患者可考慮應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)成分的EN。（B）不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重患者。（A）二、危重癥EN指南危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定——包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。（A）危重癥患者APACHEII>10，存在重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持。（A）早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重癥患者的臨床結(jié)局。（A）在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持可在入ICU后24-72h開始。（C）只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）EN不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重癥患者，應(yīng)考慮PN或EN+PN。（B）存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流者，可以嘗試用輔助胃動(dòng)力藥物（甲氧氯普胺等）改善胃腸道動(dòng)力。（C）危重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持的熱量目標(biāo)為20-25kcal/(kg.d)；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量可適當(dāng)增至25-30kcal/(kg.d)。（D）三、成人燒傷EN指南燒傷患者應(yīng)該接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是燒傷面積大于20-30%或重度燒傷患者。（B）接受營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者，應(yīng)定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，如可能采用間接測(cè)熱法每周1-2次測(cè)定患者的熱能需要量來調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（B）需要營(yíng)養(yǎng)支持的燒傷患者優(yōu)先考慮采用EN。（B）燒傷早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不宜EN。（D）燒傷創(chuàng)面的愈合需要蛋白質(zhì)，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面愈合前可給予蛋白質(zhì)2g/(kg.d)。（B）嚴(yán)重?zé)齻颊哐a(bǔ)充谷氨酰胺（Gln）可能有益。（B）重度以上燒傷患者在監(jiān)測(cè)、控制好血糖水平的條件下，傷后1-2周起應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素可能是安全有效的。（B）燒傷早期EN應(yīng)用短肽制劑更有利EN的實(shí)施。（C）添加益生元和益生菌的EN有利于重度燒傷內(nèi)毒素血癥的改善。（B）燒傷患者手術(shù)中給予EN（十二指腸）是安全有效的。（B）四、胰腺炎EN指南輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦營(yíng)養(yǎng)支持。（B）輕至中度胰腺炎患者在起病初2-5天應(yīng)禁食，并給予糖、電解質(zhì)輸液以維持水、電平衡，第5-7天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量的蛋白質(zhì)（C）；但對(duì)于患病前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的輕至中度胰腺炎患者，上述意見缺乏足夠證據(jù)。（D）急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。（A）急性重癥胰腺炎患者，先考慮EN。（A）推薦經(jīng)空腸置管給予要素型EN。（A）只有在患者無法耐受或EN攝入不足時(shí)，才考慮PN。（C）五、炎性腸病EN指南炎性腸病患者存在營(yíng)養(yǎng)方面的危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃來接受正規(guī)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。（B）炎性腸病及生長(zhǎng)延遲的患兒應(yīng)采用EN，以幫助患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。（A）需要特殊營(yíng)養(yǎng)支持（SNS）的克羅恩病患者，應(yīng)使用EN。（B）不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應(yīng)采用EN治療。（A）對(duì)于長(zhǎng)期臨床緩解（>1年）且無營(yíng)養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據(jù)顯示EN或者維生素及微量元素等營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑有益。（B）不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN。（B）合并瘺的克羅恩病患者，應(yīng)該嘗試短期腸道休息聯(lián)合PN支持治療。（B）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良炎性腸病患者，是圍手術(shù)期SNS的適應(yīng)證。（B）SNS和腸道休息不應(yīng)作為潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病的基礎(chǔ)治療。（A）活動(dòng)期克羅恩病患者，不推薦常規(guī)使用氨基酸或短肽型配方。（A）活動(dòng)期克羅恩病患者，使用特殊EN配方[中長(zhǎng)鏈脂肪乳或者添加w-3脂肪酸、谷氨酰胺、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）]與普通配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，對(duì)結(jié)局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊EN配方。（A）六、肝臟疾病EN指南推薦使用NRS2002對(duì)肝臟疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是35-40kcal/(kg.d)，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/(kg.d)。（D）存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)先考慮EN。（A）肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)該給予含BCAA的EN。（A）由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦肝臟疾病患者應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。（D）對(duì)EN難以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)的患者，推薦給予PN。（B）不推薦沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規(guī)使用靜脈BACC。（D）七、肝移植EN指南肝移植術(shù)后只要生命體征穩(wěn)定即可開始營(yíng)養(yǎng)支持。（A）不能聞及腸鳴音不是肝移植術(shù)后經(jīng)腸管飼的禁忌癥。（C）給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選EN，當(dāng)EN不能滿足需要量的60%時(shí)，輔以PN。（C）EN時(shí)，首選經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，如胃蠕動(dòng)尚未恢復(fù)，給予經(jīng)腸道管飼。（C）限于腸道的耐受能力，管飼起始速度要慢（10-20ml/h），視耐受情況逐漸加快。（C）從管飼向經(jīng)口飲食過渡中，管飼可以定時(shí)給予，經(jīng)口攝入量達(dá)目標(biāo)量的2/3或3/4時(shí)，可停用管飼。（D）整蛋白型制劑適用于大多數(shù)肝移植患者，但在EN啟動(dòng)階段宜將制劑稀釋后再用。（C）術(shù)前有肝性腦病的患者，術(shù)后早期應(yīng)給予富含支鏈氨基酸的制劑。（A）推薦肝移植后使用含益生菌（如乳酸桿菌）的高膳食纖維的EN制劑。（B）服用他克莫司前后不需中斷EN。（B）活體肝移植時(shí)，供體的營(yíng)養(yǎng)支持原則與接受腹部大手術(shù)者相同。（C）對(duì)移植術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)狀況檢測(cè)和飲食指導(dǎo)。（C）八、心血管疾病EN指南心功能不全、心源性惡病質(zhì)及接受體外循環(huán)手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，并制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（B）心血管疾病疾病患者不常規(guī)推薦使用PN。（D）需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，若腸道有功能，首選EN。（D）九、神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN指南腦卒中急性期合并吞咽困難者，推薦7天內(nèi)開始EN，推薦鼻胃管喂養(yǎng)。（A）癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。（C）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)。（B）任何原因引起的神經(jīng)性吞咽困難者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期吞咽困難（超過1個(gè)月）推薦PEG喂養(yǎng)。（A）任何原因引起的昏迷患者，短期（1個(gè)月以內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（超過1個(gè)月）昏迷（如持續(xù)性植物狀態(tài)）推薦PEG喂養(yǎng)。（D）十、糖尿病EN指南糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者，營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者無區(qū)別。（D）經(jīng)口攝入不足或不能經(jīng)口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選EN。（A）在血糖監(jiān)測(cè)和血糖控制穩(wěn)定的情況下，一些非糖尿病EN配方可用于糖尿病患者，但要避免過量過快地提供糖類，應(yīng)緩慢持續(xù)給予，有條件時(shí)最好選用EN輸注泵緩慢持續(xù)滴注。（C）對(duì)于需要EN支持的糖尿病患者，有條件時(shí)可選用糖尿病適用型EN制劑。（A）給予糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法與用量。（A）十一、惡性腫瘤EN指南1、惡性腫瘤非終末期患者（預(yù)計(jì)生存期超過3月）至今尚無證據(jù)表明PN/EN對(duì)惡性腫瘤生長(zhǎng)有何影響，因此，腫瘤不應(yīng)影響患者接受PN/EN的抉擇。（D）惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證（D）：1）已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足），或預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間>7天；2）預(yù)計(jì)口服攝入量不足（小于預(yù)計(jì)能量消耗的60%）>10天；3）營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營(yíng)養(yǎng)支持指征。藥物治療：惡性腫瘤有惡病質(zhì)的患者，給予孕激素可能改善食欲并提高其生活質(zhì)量。（A）惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)制劑可采用標(biāo)準(zhǔn)配方。（D）圍手術(shù)期惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證可參照圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)支持。（A）對(duì)頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應(yīng)給患者詳細(xì)的飲食咨詢和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），以增加攝入。（A）2、惡性腫瘤終末期患者（預(yù)計(jì)生存期不足3月）如患者同意，可以提供EN，以盡可能減少體重丟失。（C）在接近生命終點(diǎn)時(shí)，大部分病人僅需極少量食物及水來減少饑渴感。（B）很少量水也有助于防止由于脫水引起的精神混亂。（B）十二、腎功能不全EN指南腎功能不全患者常存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。推薦用NRS2002方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（A）如需營(yíng)養(yǎng)支持，首選EN。（A）不推薦常規(guī)給AKI患者PN。（D）透析治療可能導(dǎo)致微量營(yíng)養(yǎng)素的丟失增加，需要加以補(bǔ)充，但應(yīng)避免過量補(bǔ)充導(dǎo)致不良反應(yīng)。（D）ICU的AKI成年患者，1500-2000kcal/d的整蛋白型EN通常已可滿足其對(duì)電解質(zhì)的要求。但仍需對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別評(píng)估，以使治療個(gè)體化。EN開始后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化。（D）AKI患者的蛋白質(zhì)需求如下（D）：1）保守治療：0.6-0.8g/kg/d；2）血液透析：1.0-1.5g/kg/d；3）合并高代謝的患者：1.5-2.5g/kg/d。對(duì)AKI患者，膳食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）不能滿足要求時(shí)，應(yīng)考慮管飼；EN不能滿足需要量時(shí)，聯(lián)合PN。（C）整蛋白型EN可滿足大多數(shù)AKI患者的需求。（C）腎病專用型EN制劑有助于防止AKI患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（D）對(duì)于穩(wěn)定的慢性腎功能不全，體重在正常范圍者，經(jīng)腸道熱量攝入達(dá)到35kcal/kg/d有助改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供給的調(diào)整。（A）CRF非替代治療的患者，其攝入氨基酸/蛋白質(zhì)的目標(biāo)為：0.55-0.60g/kg/d，其中2/3為優(yōu)質(zhì)蛋白。（B）CRF患者的電解質(zhì)需要量為：磷0.6-1.0g/d，鉀1.5-2.0g/d，鈉1.8-2.5g/d；對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CRF患者，使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白EN制劑一般不超過1周，需要長(zhǎng)期EN時(shí)，使用腎病專用配方為宜。（D）必需氨基酸、α-酮戊二酸與極低蛋白入量（0.3g/kg/d）的聯(lián)合應(yīng)用，有助于延緩CRF患者腎功能的惡化。（B）十三、艾滋病EN指南在疾病早期提供營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者形成良好的飲食方式。（A）推薦使用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。（A）當(dāng)患者出現(xiàn)顯著體重下降（3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%）、BMI<18.5或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3分時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（C）營(yíng)養(yǎng)支持的方式，應(yīng)首先改善患者經(jīng)口攝入食物的質(zhì)和量。若無法達(dá)到攝入目標(biāo)，方考慮管