血液透析濾過臨床操作和標準操作規(guī)程

血液透析濾過臨床操作和標準操作規(guī)程一、定義及概述血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。二、適應(yīng)證和禁忌證（一）血液透析濾過適應(yīng)證與血液濾過相似。（二）血液透析濾過禁忌證同血液透析。三、治療前患者評估同血液透析及血液濾過。四、治療方式和處方（一）治療方式 前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。（二）處方1、常需較快的血流速建議＞250ml/mi和透析液流（500～800mlmin），以清除適量的溶質(zhì)。2、置換液補充量 后稀釋置換法為15～25L稀釋置換法為30～50L為防止跨膜壓報警，置換量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進行調(diào)整。五、血管通路 見血管通路章節(jié)同血液透析及血液濾過。六、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素 一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸常用液透析結(jié)束前30～60min停止追加應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2、低分子肝素 一般選擇60～80IU/kg薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。3、局部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸濃度為4～46.7%臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中40ml/制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施要的是臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時要考慮患者實際血流量應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸（或枸櫞酸置換液氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班 一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5、無抗凝劑 治療前給與4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)七、血濾器選擇HDF使用的透析器與HF使用的透析器類似，為高通量透析器或濾器。八、置換液見血液濾過章節(jié)。九、操作程序及監(jiān)測（一）物品準備 血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導(dǎo)管（補液裝置刺針菌治療巾生理鹽水次性沖洗管消毒物品血、一次性手套、透析液等。（二）開機自檢1、檢查透析機電源線連接是否正常。2、打開機器電源總開關(guān)。3、按照要求進行機器自檢。（三）血液透析濾過器和管路的安裝1、檢查血液透析濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。2、查看有效日期、型號。3、按照無菌原則進行操作。4、安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。5、置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。（四）密閉式預(yù)沖1、啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液透析濾過器血膜內(nèi)體理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端得逆向預(yù)沖。2、將泵速調(diào)至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。3、機器在線預(yù)沖通過置換液連接管用機器在線產(chǎn)生的置換液照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。4、生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照血液透析濾過器說明書中的要求若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行。5、推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中并且廢液收集袋放于機器液體架上不得低于操作者腰部以下建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。6、沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。（五）建立體外循環(huán)（上機）1、血管通路準備（1）動靜脈內(nèi)瘺穿刺1）檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動。2）選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。3）根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。4）采用階梯式扣式等方法合適的角度穿刺血管穿刺靜脈再穿刺動脈動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3m以上靜脈穿刺點的距離10m以上為宜定穿刺針據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射。（2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接1）準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。2）打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。3）患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。4）取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。5）分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。6）先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。7）分別消毒導(dǎo)管接頭。8）用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素注在紗布上檢查是否有凝血塊抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9）根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝（使用低分子肝素作為抗凝劑時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑在上機前靜脈一次性注射連接體外循環(huán)。10）醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。2、血液透析濾過中的監(jiān)測（1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。（2）自我查對：1）按照體外循環(huán)管路走向的順序依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。2）根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)。（3）雙人查對：自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。（5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。（六）回血（下機）1、基本方法（1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。（2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。（3）調(diào)整血液流量至50～100ml/mi。（4）關(guān)閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。（5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。（6）打開血泵生理鹽水全程回血血過程中使用雙手揉搓血液濾過器不得用手擠壓靜脈端管路當生理鹽水回輸至靜脈壺全夾自動關(guān)閉后止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。（7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子出靜脈針迫穿刺部位2～3min左右用彈力繃帶或膠布加壓包扎動脈穿刺部位10～20min后檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。（9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20分鐘命體征平穩(wěn)刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項，送患者離開血液凈化中心。2、推薦密閉式回血（下機）（1）調(diào)整血液流量至50～100ml/mi。（2）打開動脈端預(yù)沖側(cè)管生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。（3）關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。（4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。（5）打開血泵生理鹽水全程回血血過程中使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關(guān)閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。（6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。（7）先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2～3分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。（8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。（9）治療結(jié)束囑患者平臥10～20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。（10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。十、并發(fā)癥及處理（一）反超濾1、原因 低靜脈壓超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時透析器出口液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)而