二級(jí)醫(yī)院病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)醫(yī)院病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)演講人：日期：目錄CATALOGUE病案管理基本要求病案質(zhì)量控制與評(píng)審病案管理流程優(yōu)化與實(shí)踐病案數(shù)據(jù)利用與統(tǒng)計(jì)分析病案管理持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新發(fā)展評(píng)審準(zhǔn)備與迎檢工作安排01病案管理基本要求PART病案管理制度建設(shè)病案管理制度建立完善的病案管理制度，包括病案收集、整理、保管、借閱、復(fù)印等規(guī)定，確保病案管理工作的規(guī)范化和制度化。病案管理流程病案管理責(zé)任明確病案管理流程，包括病案接收、編目、歸檔、存儲(chǔ)、利用等環(huán)節(jié)，確保病案流轉(zhuǎn)的順暢和高效。明確病案管理責(zé)任，包括病案管理部門、病案管理人員、醫(yī)生等人員的職責(zé)，確保病案管理工作的全面性和責(zé)任性。醫(yī)師培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)病案管理的重視程度和參與度，確保病案的質(zhì)量和完整性。管理人員配備根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和病案數(shù)量，合理配置病案管理人員，確保病案管理工作的正常開展。管理人員培訓(xùn)定期開展病案管理人員培訓(xùn)，提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)和管理水平，確保病案管理工作的質(zhì)量和效率。病案管理人員配備與培訓(xùn)配備專業(yè)的病案存儲(chǔ)設(shè)備，如病案柜、病案架、病案盒等，確保病案的妥善存儲(chǔ)和保管。存儲(chǔ)設(shè)備病案存儲(chǔ)區(qū)域要保持通風(fēng)、干燥、防火、防蟲等，確保病案的安全和完整。設(shè)施要求定期對(duì)病案存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行和病案的安全存儲(chǔ)。設(shè)備維護(hù)病案存儲(chǔ)設(shè)備與設(shè)施010203信息安全管理采取物理保密、技術(shù)保密和管理保密等多種措施，確保病案信息不被泄露和濫用。保密措施信息安全培訓(xùn)定期開展病案信息安全培訓(xùn)，提高病案管理人員和醫(yī)生的信息安全意識(shí)和技能水平。建立完善的病案信息安全管理制度，確保病案信息的安全和保密。病案信息安全與保密02病案質(zhì)量控制與評(píng)審PART姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、入院科室、出院科室等基本信息應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確。入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、入院時(shí)病情、出院時(shí)病情等住院信息應(yīng)準(zhǔn)確記錄。包括醫(yī)生下的醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別、飲食、特殊檢查或治療等醫(yī)囑信息，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。重要醫(yī)療文書應(yīng)有醫(yī)師、護(hù)士、患者等相關(guān)人員簽名并蓋章。病案首頁(yè)填寫規(guī)范及完整性患者基本信息住院信息醫(yī)囑信息簽名與蓋章疾病分類與手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確性疾病分類根據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病分類，確保診斷編碼的準(zhǔn)確性。手術(shù)操作編碼按照國(guó)際手術(shù)操作分類（ICPM）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作編碼，確保手術(shù)操作名稱與編碼一致。診斷與手術(shù)操作匹配確保診斷與手術(shù)操作編碼的匹配性，避免錯(cuò)編、漏編等情況。編碼員培訓(xùn)加強(qiáng)編碼員的培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能和準(zhǔn)確性。及時(shí)性病程記錄應(yīng)按照患者實(shí)際治療情況及時(shí)書寫，確保記錄的時(shí)效性。內(nèi)容質(zhì)量病程記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確反映患者的病情、醫(yī)生的診療思路、治療過(guò)程及效果等。簽字與審核病程記錄應(yīng)由醫(yī)生及時(shí)簽字并審核，確保記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。連續(xù)性病程記錄應(yīng)保持連續(xù)性，能夠反映患者整個(gè)住院期間的治療情況。病程記錄及時(shí)性與內(nèi)容質(zhì)量出院小結(jié)出院小結(jié)應(yīng)詳細(xì)記錄患者入院時(shí)情況、診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院時(shí)病情、出院醫(yī)囑等信息，確?；颊叱鲈汉蟮倪B續(xù)性治療。出院小結(jié)與診斷證明規(guī)范性01診斷證明診斷證明應(yīng)準(zhǔn)確、清晰地列出患者的主要診斷、次要診斷及相關(guān)手術(shù)操作名稱，為患者后續(xù)治療提供依據(jù)。02簽字與蓋章出院小結(jié)和診斷證明應(yīng)有醫(yī)生簽字并蓋章，確保其法律效力。03歸檔與保管出院小結(jié)和診斷證明應(yīng)按照規(guī)定歸檔和保管，以備后續(xù)查閱和復(fù)印。0403病案管理流程優(yōu)化與實(shí)踐PART詳細(xì)記錄患者基本信息、病史、初步診斷等。住院登記由上級(jí)醫(yī)師或病案質(zhì)控人員對(duì)病案進(jìn)行逐項(xiàng)審核，確保病案質(zhì)量。病案審核按照規(guī)定的格式和要求，完整、準(zhǔn)確地書寫患者住院期間的病情變化、治療經(jīng)過(guò)和醫(yī)療費(fèi)用等。病案書寫將審核合格的病案進(jìn)行整理、裝訂和歸檔，方便后續(xù)查找和利用。病案歸檔住院患者病案管理流程掛號(hào)與初診患者到門診掛號(hào)并接受醫(yī)生初診，醫(yī)生需記錄患者的基本信息和初步診斷。門診患者病案管理流程01復(fù)診與記錄患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)生需查看患者病歷，記錄病情變化、調(diào)整治療方案等。02檢查與檢驗(yàn)根據(jù)患者病情需要，開具檢查或檢驗(yàn)申請(qǐng)單，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。03處方與發(fā)藥醫(yī)生開具處方，患者到藥房取藥，藥房需核對(duì)患者信息和藥品信息。04借閱人需提出借閱申請(qǐng)，說(shuō)明借閱目的和理由。由病案管理部門負(fù)責(zé)人審批借閱申請(qǐng)，確保借閱目的正當(dāng)、合法。借閱人需在指定地點(diǎn)查閱病案，如需復(fù)印，需按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。借閱人需按照規(guī)定的時(shí)間歸還病案，確保病案的安全和完整。病案借閱、復(fù)印與歸還流程借閱申請(qǐng)借閱審批借閱與復(fù)印歸還病案電子化病案管理系統(tǒng)應(yīng)用病案數(shù)字化將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，實(shí)現(xiàn)病案的數(shù)字化存儲(chǔ)和管理。訪問(wèn)控制設(shè)置不同的訪問(wèn)權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能查看和修改病案信息。數(shù)據(jù)安全采用加密、備份等措施保障電子病案的數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露或被篡改。高效檢索提供快速、準(zhǔn)確的病案檢索功能，方便醫(yī)護(hù)人員查找和利用病案信息。04病案數(shù)據(jù)利用與統(tǒng)計(jì)分析PART病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表編制與上報(bào)報(bào)表種類包括病案首頁(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等報(bào)表。編制方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。上報(bào)要求按照規(guī)定時(shí)間、格式和要求上報(bào)，確保數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制建立數(shù)據(jù)審核、反饋和修正機(jī)制，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)院感染等方面的指標(biāo)。安全指標(biāo)采用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、定期評(píng)估和反饋機(jī)制，確保指標(biāo)的有效控制。監(jiān)測(cè)方法01020304包括醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量等方面的指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取相應(yīng)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。結(jié)果應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析臨床路徑管理制定和實(shí)施臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。單病種管理針對(duì)常見疾病和手術(shù)，制定單病種管理方案，控制醫(yī)療費(fèi)用。信息化支持利用信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑和單病種管理的自動(dòng)化、智能化。效果評(píng)估定期評(píng)估臨床路徑和單病種管理實(shí)施效果，持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑與單病種管理支持科研支持利用病案數(shù)據(jù)進(jìn)行科研項(xiàng)目，提高醫(yī)院科研水平。科研教學(xué)及區(qū)域衛(wèi)生信息共享01教學(xué)培訓(xùn)利用病案數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的專業(yè)水平。02區(qū)域衛(wèi)生信息共享與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享和協(xié)同醫(yī)療。03隱私保護(hù)在信息共享過(guò)程中，加強(qiáng)隱私保護(hù)措施，確保患者信息安全。0405病案管理持續(xù)改進(jìn)與創(chuàng)新發(fā)展PART建立病案管理自查自糾制度，明確自查內(nèi)容、方法和頻次。自查自糾制度建立對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)整改，并跟蹤整改效果。自查結(jié)果處理建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)積極參與自查自糾的部門和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲機(jī)制實(shí)施定期自查自糾機(jī)制建立和執(zhí)行情況01020301整改方案制定針對(duì)上級(jí)主管部門檢查反饋的問(wèn)題，制定詳細(xì)的整改方案。上級(jí)主管部門檢查反饋問(wèn)題整改落實(shí)02整改措施落實(shí)確保整改措施得到有效執(zhí)行，責(zé)任到人，時(shí)間節(jié)點(diǎn)明確。03整改效果評(píng)估對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，確保問(wèn)題得到徹底解決。積極學(xué)習(xí)行業(yè)內(nèi)先進(jìn)的病案管理經(jīng)驗(yàn)和方法，提高病案管理水平。先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)建立病案管理成果分享機(jī)制，定期召開病案管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，分享成功案例和經(jīng)驗(yàn)。成果分享機(jī)制鼓勵(lì)病案管理人員進(jìn)行創(chuàng)新實(shí)踐，探索新的病案管理模式和方法。創(chuàng)新實(shí)踐探索行業(yè)內(nèi)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)借鑒和成果分享制定發(fā)展規(guī)劃設(shè)定病案管理的具體目標(biāo)，包括病案質(zhì)量、病案管理效率等方面的指標(biāo)。明確目標(biāo)設(shè)定持續(xù)改進(jìn)提升通過(guò)持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新，不斷提升病案管理水平和服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和發(fā)展需求，制定病案管理的發(fā)展規(guī)劃。未來(lái)發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)設(shè)定06評(píng)審準(zhǔn)備與迎檢工作安排PART深入理解病案管理評(píng)審的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的含義和要求。解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定詳細(xì)的自查清單，包括各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的完成情況、存在的問(wèn)題和整改措施。制定自查清單按照自查清單逐項(xiàng)進(jìn)行自查，確保各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)。對(duì)照自查清單進(jìn)行自查評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及自查清單制定現(xiàn)場(chǎng)布置要求按照評(píng)審要求，對(duì)病案管理相關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行布置，包括病案室、辦公室、會(huì)議室等，確保場(chǎng)所整潔、有序。迎檢人員培訓(xùn)對(duì)迎檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉病案管理評(píng)審的流程和要求，提高迎檢效率。迎檢資料準(zhǔn)備準(zhǔn)備各項(xiàng)評(píng)審所需的資料，包括病案管理制度、流程、表單、數(shù)據(jù)等，確保資料齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范。迎檢資料準(zhǔn)備和現(xiàn)場(chǎng)布置要求01模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審計(jì)劃制定詳細(xì)的模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審計(jì)劃，包括評(píng)審時(shí)間、地點(diǎn)、人員安排等。組織實(shí)施模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審按照計(jì)劃組織相關(guān)人員對(duì)病案管理進(jìn)行模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審，確保各項(xiàng)準(zhǔn)備工作得到檢驗(yàn)。模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審總結(jié)對(duì)模擬評(píng)審或預(yù)評(píng)審進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)存在的