看病扶貧申請書怎么寫

看病扶貧申請書怎么寫【看病扶貧申請書】第一條申請書基本信息a.申請書編號：_______________________b.申請人姓名：_______________________c.性別：_______________________d.年齡：_______________________e.身份證號碼：_______________________第二條疾病情況說明a.疾病名稱：_______________________b.確診時間：_______________________c.治療情況：_______________________d.治療費用：_______________________第三條家庭經(jīng)濟狀況a.家庭成員：_______________________b.家庭收入來源：_______________________c.家庭年收入：_______________________d.家庭負債情況：_______________________第四條扶貧需求a.需要的扶貧措施：_______________________b.預期效果：_______________________c.扶貧期限：_______________________d.扶貧資金需求：_______________________第五條申請承諾a.申請人承諾所提供信息的真實性、準確性和完整性。b.申請人承諾遵守扶貧政策及相關(guān)規(guī)定。c.申請人承諾積極配合扶貧工作。d.申請人承諾在扶貧期間如實報告病情及家庭經(jīng)濟狀況。第六條附件a.診斷證明：_______________________b.家庭收入證明：_______________________c.其他相關(guān)證明材料：_______________________第七條申請書的提交a.申請書提交方式：_______________________b.申請書提交時間：_______________________c.申請書提交地點：_______________________d.申請書提交聯(lián)系人：_______________________第八條申請書的審核a.審核機構(gòu)：_______________________b.審核時間：_______________________c.審核流程：_______________________d.審核結(jié)果通知方式：_______________________第九條申請書的生效a.申請書生效條件：_______________________b.申請書生效時間：_______________________c.申請書生效地點：_______________________d.申請書生效后雙方的權(quán)利義務(wù)：_______________________第十條爭議解決a.爭議解決方式：_______________________b.爭議解決機構(gòu)：_______________________c.爭議解決程序：_______________________d.爭議解決期限：_______________________第十一條保密條款a.雙方對本申請書內(nèi)容負有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露本申請書內(nèi)容。c.違反保密義務(wù)的，應承擔相應的法律責任。d.本保密條款自本申請書簽訂之日起生效。第十二條其他a.本申請書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請書自雙方簽字之日起生效。c.本申請書未盡事宜，由雙方另行協(xié)