看病扶貧申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

看病扶貧申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)【看病扶貧申請(qǐng)書(shū)】第一條申請(qǐng)書(shū)基本信息a.申請(qǐng)書(shū)編號(hào)：_______________________b.申請(qǐng)人姓名：_______________________c.性別：_______________________d.年齡：_______________________e.身份證號(hào)碼：_______________________第二條疾病情況說(shuō)明a.疾病名稱(chēng)：_______________________b.確診時(shí)間：_______________________c.治療情況：_______________________d.治療費(fèi)用：_______________________第三條家庭經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭成員：_______________________b.家庭收入來(lái)源：_______________________c.家庭年收入：_______________________d.家庭負(fù)債情況：_______________________第四條扶貧需求a.需要的扶貧措施：_______________________b.預(yù)期效果：_______________________c.扶貧期限：_______________________d.扶貧資金需求：_______________________第五條申請(qǐng)承諾a.申請(qǐng)人承諾所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。b.申請(qǐng)人承諾遵守扶貧政策及相關(guān)規(guī)定。c.申請(qǐng)人承諾積極配合扶貧工作。d.申請(qǐng)人承諾在扶貧期間如實(shí)報(bào)告病情及家庭經(jīng)濟(jì)狀況。第六條附件a.診斷證明：_______________________b.家庭收入證明：_______________________c.其他相關(guān)證明材料：_______________________第七條申請(qǐng)書(shū)的提交a.申請(qǐng)書(shū)提交方式：_______________________b.申請(qǐng)書(shū)提交時(shí)間：_______________________c.申請(qǐng)書(shū)提交地點(diǎn)：_______________________d.申請(qǐng)書(shū)提交聯(lián)系人：_______________________第八條申請(qǐng)書(shū)的審核a.審核機(jī)構(gòu)：_______________________b.審核時(shí)間：_______________________c.審核流程：_______________________d.審核結(jié)果通知方式：_______________________第九條申請(qǐng)書(shū)的生效a.申請(qǐng)書(shū)生效條件：_______________________b.申請(qǐng)書(shū)生效時(shí)間：_______________________c.申請(qǐng)書(shū)生效地點(diǎn)：_______________________d.申請(qǐng)書(shū)生效后雙方的權(quán)利義務(wù)：_______________________第十條爭(zhēng)議解決a.爭(zhēng)議解決方式：_______________________b.爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：_______________________c.爭(zhēng)議解決程序：_______________________d.爭(zhēng)議解決期限：_______________________第十一條保密條款a.雙方對(duì)本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。c.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。d.本保密條款自本申請(qǐng)書(shū)簽訂之日起生效。第十二條其他a.本申請(qǐng)書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本申請(qǐng)書(shū)自雙方簽字之日起生效。c.本申請(qǐng)書(shū)未盡事宜，由雙方另行協(xié)