創(chuàng)三甲知識應知應會：住院時間超過30天患者的管理與評價制度

創(chuàng)三甲知識應知應會：住院時間超過30天患者的管理與評價制度為進一步加強住院患者的管理，監(jiān)控我院是否存在過度診療、服務流程不合理現(xiàn)象，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，按照《三級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，特制定《住院時間超過30天患者的管理與評價制度》。要求1.各科室必須嚴格執(zhí)行住院患者管理方面的相關規(guī)定。2.患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的《住院時間超過30天患者專項管理登記本》，登記本記錄的內容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分析、長時間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務流程合理/不合理。3.科室對住院時間超過30天的患者要作為大查房的重點，在病程記錄中除書寫“階段小結”外，還需完成“住院超過30天患者大查房記錄”，末尾要有帶隊的大查房醫(yī)師（主任）簽名。4.對每一例患者長時間住院的原因進行討論和分析，由管床醫(yī)師書寫“住院超過30天患者討論記錄”，并同時填寫《住院時間超過30天患者管理與評價表》一式三份存檔，科室、醫(yī)務科、質控科各一份。5.科室每季度開展一次對本科室住院時間超過30天患者的管理情況的匯總、評價與分析，并做好記錄?？剖乙皶r做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而引發(fā)的糾紛。6.職能科室要嚴格履行監(jiān)管職責，每個季度對該項工作要進行檢查，并將檢查情況、原因分析、持續(xù)改進的意見，反饋到科室。十八種重點疾病、十八類重點手術質量分析評價指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》要求，實行對十八種住院重點疾病和十八類住院重點手術指標的監(jiān)測和分析，評價住院患者及住院手術患者的質量情況，加強薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)控，持續(xù)性改進，以保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量管理。定義十八種住院重點疾病急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多個部位的損傷、細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓?。ǔ扇耍?、急性胰腺炎、惡性腫瘤術后化療、惡性腫瘤維持性化學治療。十八類住院重點手術髖、膝關節(jié)置換術、椎板切除術或脊柱融合相關手術、胰腺切除手術、食管切除手術、腹腔鏡下膽囊切除術、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入治療、顱腦手術、子宮切除術、剖宮產、陰道分娩、乳腺手術、肺切除術、胃切除術、直腸切除術、腎與前列腺相關手術、血管內修補術、惡性腫瘤手術。監(jiān)測指標十八種住院重點疾病監(jiān)測指標：住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。說明：按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內總例數(shù)、死亡例數(shù)、15日內再住院率、31日內再住院率等監(jiān)測指標，了解住院患者醫(yī)療質量的總體情況。分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內再住院患者。十八類住院重點手術監(jiān)測指標：住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。說明：按每季、每年，統(tǒng)計每類手術總例數(shù)、死亡率、術后非預期的重返手術室再手術率兩項監(jiān)測指標，了解住院患者重點手術治療質量的總體情況。分母：年齡≥18歲的特定手術例數(shù)。分子（符合分母，且符合以下一項者）：①死亡例數(shù)；②術后非預期的重返手術室再手術數(shù)。監(jiān)管流程圖非計劃再次手術管理制度為了進一步促進術科醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術的管理與評價，嚴格控制非計劃手術的發(fā)生率，特制訂非計劃再次手術管理制度。定義非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外的再次手術。原因分為醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素；醫(yī)源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；非醫(yī)源性因素由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。要求1、非計劃再次手術由醫(yī)務科、質控科共同管理。醫(yī)務科負責再次手術病例的監(jiān)控，定期監(jiān)控、督導非計劃再次手術；質控科負責非計劃再次手術的調查評估并制定有針對性的干預措施。2、各科室應嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。3、實施非計劃再次手術的科室必須填寫《非計劃再次手術審批表》上報醫(yī)務科，擇期手術術前24小時上報；急診手術術前電話報告，術后24小時內以書面形式上報。4、《非計劃再次手術審批表》原則上由首次手術醫(yī)師填寫，科主任或副主任簽字確認。急診手術或節(jié)假日期間，需經過科主任審核同意后，口頭報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織協(xié)調手術相關事宜，必要時報告主管院長或院長。5、非計劃再次手術前，科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處理預案以及醫(yī)患溝通方案，并記錄在疑難病例討論本中；同時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。6、非計劃再次手術后，術科必須將《非計劃再次手術上報表》一式兩份上交醫(yī)務科與質控科，質控科對非計劃再次手術進行監(jiān)測，每季度進行質量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。7、對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫(yī)療質量考核分，并在院內通報。8、