中心靜脈壓-(CVP)監(jiān)測(cè)的臨床意義

中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)的臨床意義概述中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)在重癥患者中廣泛應(yīng)用，但其實(shí)用性經(jīng)常受到質(zhì)疑。CVP既不表示血容量也不表示液體反應(yīng)性的論點(diǎn)忽略CVP的真正重要性。強(qiáng)調(diào)容量反應(yīng)性掩蓋了CVP監(jiān)測(cè)的臨床重要性。CVP的測(cè)量值和正常值在心血管生理學(xué)中，水平是右心房的中點(diǎn)，大約在胸骨角下方5厘米處。直立姿勢(shì)下的CVP通常低于大氣壓。即使在運(yùn)動(dòng)高峰期，CVP也僅上升至4mmHg左右，與仰臥時(shí)處于相似的范圍內(nèi)。CVP的測(cè)量值和正常值心臟被胸腔壓力(Ppl)包圍，而身體處于大氣壓力下。當(dāng)CVP用于評(píng)估前負(fù)荷和心臟功能時(shí)，重要的是CVP相對(duì)于大氣和Ppl之間的差異，這稱為跨壁壓(CVPtm)。我們關(guān)注決定靜脈回流的下游壓力，CVP相對(duì)于大氣，更強(qiáng)調(diào)其在器官功能和結(jié)果中的重要作用。高CVP的影響對(duì)VASST試驗(yàn)的重新分析發(fā)現(xiàn)，休克期間CVP<8mmHg的患者死亡率比CVP>8mmHg的患者低35%。，CVP>10mmHg時(shí)間較長(zhǎng)的危重患者預(yù)后較差。這些研究?jī)H表明相關(guān)性，并未表明CVP升高會(huì)導(dǎo)致死亡率增加。檢查高CVP與器官功能障礙之間的關(guān)系會(huì)更有幫助。高CVP與器官功能障礙腎臟CVP值升高與危重患者發(fā)生急性腎損傷(AKI)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其機(jī)制可能是腎臟內(nèi)增加的間質(zhì)壓力產(chǎn)生腎填塞。在患有心血管疾病的患者中，CVP>6mmHg與腎功能惡化和生存率下降相關(guān)。CVP的急劇上升比慢性上升更重要。一項(xiàng)重癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CVP增加1cmH2O超過(guò)7cmH2O入院時(shí)AKI風(fēng)險(xiǎn)增加2%。高CVP與器官功能障礙腎臟心臟手術(shù)后早期CVP>14mmHg是AKI的重要決定因素。研究表明，平均灌注壓(MPP)的降低與AKII期到III期的進(jìn)展有關(guān)。CVP是平均灌注壓(MPP)的組成部分，對(duì)AKI進(jìn)展有獨(dú)立影響，而平均動(dòng)脈壓則不是。高CVP與器官功能障礙肝臟升高的CVP與肝損傷和衰竭有關(guān)。研究表明，在心力衰竭患者膽紅素升高與CVP升高有關(guān)，但與心輸出量無(wú)關(guān)。在動(dòng)物研究中，CVP升高直接增加了門(mén)靜脈壓力并減少了門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈流量，表明這是機(jī)械過(guò)程。高CVP與器官功能障礙肝臟微循環(huán)中的液體過(guò)濾由驅(qū)動(dòng)液體流出血管的力（靜水壓力）和保持液體的力（血管內(nèi)滲透壓）決定。假設(shè)靜脈阻力沒(méi)有變化，CVP的任何增加都會(huì)直接增加毛細(xì)血管靜水壓。危重病人中白蛋白通常會(huì)減少，導(dǎo)致膠體滲透壓降低，當(dāng)CVP>10mmHg很可能會(huì)使毛細(xì)血管中的濾過(guò)平衡超載并產(chǎn)生組織水腫。高CVP與器官功能障礙微循環(huán)中的液體過(guò)濾由驅(qū)動(dòng)液體流出血管的力（靜水壓力）和保持液體的力（血管內(nèi)滲透壓）決定。假設(shè)靜脈阻力沒(méi)有變化，CVP的任何增加都會(huì)直接增加毛細(xì)血管靜水壓。危重病人中白蛋白通常會(huì)減少，導(dǎo)致膠體滲透壓降低，當(dāng)CVP>10mmHg很可能會(huì)使毛細(xì)血管中的濾過(guò)平衡超載并產(chǎn)生組織水腫。膿毒癥或外傷所致的炎癥會(huì)增加毛細(xì)血管通透性并加劇組織水腫。高CVP與器官功能障礙CVP升高會(huì)阻礙從毛細(xì)血管進(jìn)入間質(zhì)空間的過(guò)濾液通過(guò)淋巴系統(tǒng)排回中央靜脈。升高的CVP產(chǎn)生組織水腫使有包膜器官的實(shí)質(zhì)體積增加，壓塞血流，并使尿管、肝竇和小靜脈塌陷。高CVP與器官功能障礙CVP升高會(huì)阻礙從毛細(xì)血管進(jìn)入間質(zhì)空間的過(guò)濾液通過(guò)淋巴系統(tǒng)排回中央靜脈。升高的CVP產(chǎn)生組織水腫使有包膜器官的實(shí)質(zhì)體積增加，壓塞血流，并使尿管、肝竇和小靜脈塌陷。機(jī)械通氣引起的CVP變化對(duì)靜脈回流重要的CVP值是相對(duì)于大氣的值，而不是跨壁壓(CVPtm)。在自主呼吸中，胸腔壓力(Ppl)在吸氣期間降低，而在被動(dòng)機(jī)械通氣期間，胸腔壓力(Ppl)在吸氣期間增加。呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用始終使Ppl呈正值，為了保持前負(fù)荷（即相同的CVPtm），需要更高的CVP。身體通過(guò)保留鈉和水來(lái)生理抵消CVPtm降低的影響。機(jī)械通氣引起的CVP變化CVP的相應(yīng)增加被傳送到門(mén)靜脈，導(dǎo)致黃疸和肝腫脹。因此，正壓通氣總是在維持前負(fù)荷所需的較高CVP(CVPtm)與預(yù)防器官充血和損傷之間產(chǎn)生沖突。研究表明，液體積聚與機(jī)械通氣直接相關(guān)，并且通過(guò)添加PEEP進(jìn)一步增加。機(jī)械通氣引起的CVP變化機(jī)械通氣患者液體正平衡也與死亡率相關(guān)。PEEP的應(yīng)用需要更高的全身靜脈壓來(lái)維持心輸出量。因此，如果CVP開(kāi)始很高，組織后果會(huì)更糟，并且可能會(huì)阻礙脫機(jī)。小結(jié)高于正常CVP值會(huì)成比例地增加全身組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)CVP升高時(shí)，應(yīng)考慮保持