房顫患者圍術(shù)期麻醉管理

房顫患者圍術(shù)期麻醉管理前言目前在高齡、高血壓病、心力衰竭(心衰)、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性腎病患者人群中,心房顫動(dòng)（AF）發(fā)病率明顯增加。作為麻醉醫(yī)生當(dāng)我們?cè)趪g(shù)期遇到房顫應(yīng)該怎么辦？圍術(shù)期管理總體目標(biāo)房顫的治療目的是延長(zhǎng)預(yù)期壽命,改善生活質(zhì)量。對(duì)房顫患者,治療圍繞著預(yù)防卒中,保護(hù)心功能,改善癥狀。圍術(shù)期總體目標(biāo)通過控制心率和/或節(jié)律以及使用抗凝劑防止血栓形成來減少相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)損害和血栓栓塞性卒中。術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化對(duì)先前存在的陣發(fā)性或持續(xù)性AF進(jìn)行擇期手術(shù)的患者，需要診斷性評(píng)估識(shí)別新發(fā)AF或AF伴快心室反應(yīng)并制定適當(dāng)?shù)墓芾碛?jì)劃。在用12導(dǎo)聯(lián)心電圖

(ECG)

確認(rèn)

AF

后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估電解質(zhì)、甲狀腺功能或代謝紊亂等誘發(fā)條件。如果根據(jù)患者的病史和體格檢查懷疑AF但心電圖未證實(shí)，可考慮動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，可以檢測(cè)到無癥狀的陣發(fā)性AF。術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化房顫查因時(shí)應(yīng)始終考慮心肌缺血，雖然它不是AF的常見原因。但是建議使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖來評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)異常。對(duì)肺部疾病的評(píng)估，如慢性阻塞性肺病，對(duì)有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者進(jìn)行肺功能檢查，或在擇期手術(shù)前進(jìn)行睡眠呼吸暫停檢查，因?yàn)檫@些情況可能導(dǎo)致AF。如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺、腎或肝功能障礙的擇期手術(shù)，應(yīng)推遲手術(shù)，直到這些疾病得到優(yōu)化并糾正代謝異常。術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化考慮到隨著心房不同步收縮、心房貢獻(xiàn)的喪失以及相應(yīng)的前負(fù)荷和心輸出量減少而發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會(huì)發(fā)生與缺血、低血壓或血栓形成相關(guān)的并發(fā)癥。有必要考慮推遲或取消該手術(shù)。最近的建議表明，對(duì)于以前未確診的AF患者，可以進(jìn)行較小的手術(shù)，尤其是僅需要鎮(zhèn)靜的手術(shù)。考慮到心臟并發(fā)癥的低風(fēng)險(xiǎn)，可以在術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑\斷評(píng)估和管理。術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化房顫較穩(wěn)定的患者，定義為HR<110和MAP>65或沒有灌注不足跡象的患者（如下圖），需要限期或急診手術(shù)為了避免抗凝導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)可直接進(jìn)行手術(shù)?？梢詫?duì)這些患者使用心率和節(jié)律控制策略，以盡量減少血流動(dòng)力學(xué)影響。術(shù)前評(píng)估和優(yōu)化研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用胺碘酮預(yù)防接受心臟手術(shù)的高?；颊叩腁F，結(jié)果顯示AF的發(fā)生率降低。然而，在非心臟手術(shù)中預(yù)防性胺碘酮效果還有待研究。

不穩(wěn)定的患者，定義為HR>110、低血壓且MAP<65或器官灌注不足的患者，應(yīng)送往急診室進(jìn)行緊急穩(wěn)定和進(jìn)一步檢查，而穩(wěn)定的無癥狀患者可以在門診接受心臟病學(xué)的快速診斷評(píng)估。術(shù)中管理無論AF是在術(shù)中重新發(fā)生，還是陣發(fā)性AF的復(fù)發(fā)或持續(xù)性AF伴快心室反應(yīng)，都應(yīng)評(píng)估容量或電解質(zhì)紊亂等可能的促成因素。使用TEE可能有助于排除室壁運(yùn)動(dòng)異常、評(píng)估容積狀態(tài)或?qū)⒓毙苑嗡ㄈ\斷為急性AF的潛在原因。建議避免使用會(huì)增加交感神經(jīng)張力并可能在快心室反應(yīng)中誘發(fā)AF的麻醉劑，例如氯胺酮或地氟醚。術(shù)中管理術(shù)中AF麻醉管理的重點(diǎn)是減輕心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，保證患者安全情況下盡快將手術(shù)順利做完。不穩(wěn)定AF的管理策略仍然是緊急直流電復(fù)律以恢復(fù)竇性心律。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可用于實(shí)現(xiàn)心率控制，目標(biāo)心率為<110bpm，血壓穩(wěn)定情況下盡量低于80次/分。值得注意的是，由于與大多數(shù)麻醉劑相關(guān)的血管舒張和心臟抑制，低血壓可能在術(shù)中更常見。因此，應(yīng)考慮明智地使用短效速率控制藥物以避免長(zhǎng)期低血壓。術(shù)中管理胺碘酮也可以被認(rèn)為可以減緩AF的心室率，并且可能比其他藥物具有更輕的血管舒張作用，這可能會(huì)減輕低血壓發(fā)生率，但是也會(huì)導(dǎo)致低血壓的存在。去氧腎上腺素或甲氧明也可以考慮增加MAP并降低HR。

一旦患者的HR和MAP穩(wěn)定之后，與外科醫(yī)生探討是否繼續(xù)或推遲手術(shù)。鑒于心肌缺血的可能性很小以及AF的發(fā)病率和死亡率增加，取消選擇性高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)并進(jìn)行術(shù)后病因評(píng)估和心臟病科會(huì)診的適當(dāng)管理是合理的。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間敏感和緊急的手術(shù)，在適當(dāng)?shù)难簞?dòng)態(tài)管理下繼續(xù)手術(shù)是合理的。術(shù)中管理總之，術(shù)中管理的注意事項(xiàng)如下：①避免交感神經(jīng)刺激；②避免容量過高或過低；③及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)；④避免低氧；⑤阿托品與新斯的明聯(lián)用可能引起心動(dòng)過速和心律不齊，建議此類患者麻醉蘇醒期避免新斯的明拮抗；術(shù)中管理⑥地氟醚可能增加興奮性、增加心律不齊的可能；⑦評(píng)估液體狀態(tài)，對(duì)容量過多或不足進(jìn)行干預(yù)；⑧術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)輔助可排除急性心肌梗死、指導(dǎo)高?；颊叩囊后w管理；⑨及時(shí)的電解質(zhì)檢查可以評(píng)估患者的代謝狀態(tài)。術(shù)后管理手術(shù)壓力和疼痛引起的交感神經(jīng)刺激、血管內(nèi)容量紊亂以及術(shù)后階段常見的體溫和電解質(zhì)異常都可誘發(fā)房顫。事實(shí)上，術(shù)后期是急性發(fā)作性AF或陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)。某些手術(shù)，如胸腔內(nèi)或內(nèi)分泌器官手術(shù)，由于術(shù)中機(jī)械刺激或相關(guān)的內(nèi)分泌異常，會(huì)增加術(shù)后AF的發(fā)生率。鑒于術(shù)后期間缺乏長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，術(shù)后AF的發(fā)生率可能被低估。在通過心電圖確認(rèn)AF后，考慮到出院后發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，建議在入院時(shí)評(píng)估可能的病因以識(shí)別容易逆轉(zhuǎn)的原因

。術(shù)后管理TTE有助于排除心源性或肺源性AF。同樣，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦DC復(fù)律，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無呼吸困難或胸痛等癥狀的快心室反應(yīng)患者，推薦使用上述藥物控制心率或節(jié)律。對(duì)于心率或節(jié)律控制的長(zhǎng)期管理，建議心臟病專家會(huì)診管理。有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者的抗凝治療可以在咨詢心臟病科和考慮出血傾向的手術(shù)團(tuán)隊(duì)后確定。術(shù)后管理圍術(shù)期房顫術(shù)后管理流程急診手術(shù)急診手術(shù)被定義為需要立即進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以預(yù)防危及生命的并發(fā)癥的情況。需要緊急手術(shù)的患者實(shí)施上述策略以控制心率或節(jié)律或管理抗凝的時(shí)間有限。急診手術(shù)前新發(fā)現(xiàn)的AF的發(fā)生率缺乏文獻(xiàn)記載。因此，結(jié)果很難預(yù)測(cè)。5%的危重手術(shù)患者發(fā)生AF，并且在胸部鈍性外傷或感染性休克的情況下會(huì)增加。重要的是要審查每位因AF的某些原因而就診的急診手術(shù)患者的AF可能病因，例如容量或電解質(zhì)紊亂，在緊急情況下很常見，并且可以逆轉(zhuǎn)。在急診手術(shù)前沒有治療的AF的情況下，AF管理的重點(diǎn)是降低血栓栓塞事件和與病情相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。急診手術(shù)考慮到圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，在緊急手術(shù)的情況下，很難通過抗凝治療來減輕新發(fā)AF患者的血栓栓塞事件。因此，通常直到術(shù)后才開始抗凝。在緊急手術(shù)中接受抗凝治療的既往AF患者需要考慮手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的管理計(jì)劃。在管理中考慮的因素包括手術(shù)過程中出血的可能性、發(fā)生出血時(shí)的潛在不良后果以及可能影響治療和后果的患者相關(guān)因素的存在。很難預(yù)測(cè)任何給定手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。急診手術(shù)然而，為圍手術(shù)期抗凝劑管理制定的專家共識(shí)指南可用于預(yù)測(cè)急診手術(shù)期間的出血風(fēng)險(xiǎn)。

被認(rèn)為具有高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，例如顱內(nèi)或血管手術(shù)，需要立即逆轉(zhuǎn)抗凝。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，例如根據(jù)專家共識(shí)的內(nèi)窺鏡手術(shù)或植入心血管植入式電子設(shè)備，不需要逆轉(zhuǎn)抗凝劑。

一旦確定需要逆轉(zhuǎn)抗凝劑，就必須選擇適當(dāng)?shù)哪孓D(zhuǎn)劑。VKA或華法林可以通過凝血酶原復(fù)合物濃縮物、維生素K或新鮮冷凍血漿輸注來逆轉(zhuǎn)，達(dá)到不同程度的效果。根據(jù)所用NOAC的類型，可以使用凝血酶原復(fù)合物濃縮物或靶向逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)NOAC（表3）急診手術(shù)急診手術(shù)

考慮到可能存在心內(nèi)血栓，在緊急情況下選擇心率或節(jié)律策略尤其困難，TEE可用于指導(dǎo)。盡管在緊急情況下由于時(shí)間限制可能無法進(jìn)行術(shù)前TEE檢查，但術(shù)中TEE可能有助于指導(dǎo)節(jié)律治療的選擇。用于節(jié)律或心率控制的腸外藥物可用于圍手術(shù)期以改善急診