美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第八屆會(huì)議抗栓和溶栓指南

ACCP8更新要點(diǎn)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第八屆會(huì)議抗栓和溶栓指南第八屆ACCP抗栓和溶栓治療指南

2008年7月chest

增刊發(fā)布，指南長(zhǎng)達(dá)22章，近900頁(yè)涵蓋了血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療的最全面建議全球共90名專(zhuān)家參與，更加國(guó)際化，更加系統(tǒng)、嚴(yán)格變化與更新過(guò)渡治療HIT的預(yù)防和治療Heparin-inducedthrombocytopeniaHIT的預(yù)防和治療HIT的預(yù)防和治療高度懷疑HIT的患者，無(wú)論是否發(fā)生血栓并發(fā)癥停用LMWH、UFH或VKA并應(yīng)用非肝素類(lèi)藥物替換常規(guī)篩查深靜脈血栓當(dāng)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150×10^9/l，可考慮小劑量VKA，當(dāng)INR達(dá)標(biāo)后，停用非肝素類(lèi)抗凝劑HIT的預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防外科患者預(yù)防適應(yīng)證擴(kuò)大，預(yù)防時(shí)間更長(zhǎng)磺達(dá)肝癸鈉的證據(jù)增加腫瘤患者的新增建議接受化療或激素治療的患者，不建議常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝作為VTE的一級(jí)預(yù)防（IC）。LMWH可能對(duì)腫瘤患者的長(zhǎng)期生存有益，甚至抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移，但指南不建議常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療來(lái)改善患者的生存率。深靜脈血栓急性期治療VTE的長(zhǎng)期抗凝的療程和強(qiáng)度具有可逆危險(xiǎn)因素的VTE患者抗凝療程仍然為3個(gè)月。特發(fā)性VTE抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)價(jià)長(zhǎng)期治療的危險(xiǎn)－獲益比。首次發(fā)生近端VTE，并且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，能良好地接受監(jiān)測(cè)，建議長(zhǎng)期治療。而孤立的、遠(yuǎn)端VTE患者，不建議長(zhǎng)期抗凝。VTE合并腫瘤的患者，LMWH抗凝3～6個(gè)月，隨后VKA或LMWH長(zhǎng)期治療直至腫瘤切除。VKA的標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)度仍為INR2·0～3·0。無(wú)誘因的VTE，強(qiáng)烈要求不希望頻繁檢測(cè)INR的患者，可以在標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療3個(gè)月后，采用較低強(qiáng)度的抗凝（），可減少監(jiān)測(cè)頻率。房顫的抗栓治療房顫的危險(xiǎn)因素既往有缺血性中風(fēng)或TIA年齡＞65歲高血壓心肌梗死史糖尿病心力衰竭冠狀動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈疾病房顫的危險(xiǎn)分層高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。中危：年齡65～75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩亍７款澋目顾ㄖ委?/p>

ACCP8指南中房顫危險(xiǎn)分層和抗栓治療建議與ACCP7有所不同，與2006版的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）的房顫治療指南相似。具有一項(xiàng)高危因素和兩項(xiàng)以上中危因素的患者給予VKA抗凝治療；具有一項(xiàng)中危因素患者，阿司匹林和VKA均可選擇，但VKA可能更好；低?；颊呓ㄗh服用阿司匹林，但阿司匹林的最佳劑量還沒(méi)有很好的證據(jù)，SPAF研究中療效最佳的阿司匹林劑量為

325mg，但根據(jù)動(dòng)脈血栓研究的結(jié)果，平衡療效和安全性，推薦小劑量75－100mg。瓣膜性心臟病和結(jié)構(gòu)性心臟病的抗栓治療瓣膜性心臟病和結(jié)構(gòu)性心臟病風(fēng)心合并房顫，應(yīng)給予VKA抗凝。INR在治療范圍內(nèi)仍發(fā)生體循環(huán)栓塞，推薦家用阿司匹林75－100mg/d或更高強(qiáng)度的抗凝（INR2.5－3.5），不建議加用雙嘧達(dá)莫或噻氯匹定/氯吡格雷類(lèi)抗血小板藥物。鈣化性瓣膜疾病患者，如并發(fā)卒中或TIA，應(yīng)給予阿司匹林75－100mg/d，服用阿司匹林若復(fù)發(fā)，應(yīng)給予口服抗凝治療。瓣膜性心臟病和結(jié)構(gòu)性心臟病瓣膜性心臟病和結(jié)構(gòu)性心臟病冠心病的抗栓治療急性冠脈綜合征根據(jù)危險(xiǎn)分層，決定采取早期保守還是早期介入治療給予不同的抗栓治療：抗栓：阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽）；抗凝：UFH、LMWH、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉；早期介入治療患者，推薦靜脈UFH，優(yōu)于LMWH和磺達(dá)肝癸鈉；早期保守治療，磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于LMWH，一旦需要介入治療應(yīng)補(bǔ)充UFH。冠心病患者長(zhǎng)期抗栓治療中的問(wèn)題新藥物新型抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)受體拮抗劑二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑蛋白酶活化受體1(PAR-1)拮抗劑

特點(diǎn)：抑制血小板聚集更完全，抗血小板作用更強(qiáng)，但出血事件亦相應(yīng)增加；藥物作用個(gè)體差異較小，藥物抵抗發(fā)生率低；起效迅速，停藥后血小板功能恢復(fù)較快；部分制劑具有抗增生以及抗炎作用，可能用于防止支架內(nèi)再狹窄。血栓素A2(TXA2)受體拮抗劑克服了阿司匹林不能完全抑制血小板聚集和（或）TXA2持續(xù)產(chǎn)生的缺陷代表藥物為S18886（一種口服選擇性TXA2受體拮抗劑）二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑目前代表藥物為噻吩吡啶類(lèi)（如氯吡格雷和噻氯匹定），需經(jīng)肝臟代謝活化，起效慢，失效也慢。新型ADP受體拮抗劑如普拉格雷（prasugrel）在肝臟代謝時(shí)幾乎不產(chǎn)生非活性代謝物，故療效優(yōu)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)亦有所增加。另外，氯吡格雷抵抗患者不會(huì)發(fā)生普拉格雷抵抗。Cangrelo（三磷酸腺苷類(lèi)似物）靜脈用藥后即刻起效，半衰期短，停藥1h后血小板功能可恢復(fù)。另一種口服ADP受體拮抗劑（AZD6140）可迅速發(fā)揮可逆的抗血小板作用，但該藥體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)橄佘眨瑫?huì)令部分患者出現(xiàn)輕度呼吸困難和心動(dòng)過(guò)緩。蛋白酶活化受體1(PAR-1)拮抗劑不僅能減少動(dòng)脈血栓形成，還能抑制凝血酶的增殖及促炎作用，并調(diào)節(jié)凝血酶介導(dǎo)的其他過(guò)程（包括支架內(nèi)再狹窄）。新指南推薦了2種高效特異性的PAR-1拮抗劑（CH-530348和E5555）它們口服生物利用度好，半衰期較長(zhǎng)。新型抗凝藥物凝血始動(dòng)階段抑制劑凝血發(fā)展階段抑制劑纖維蛋白形成階段抑制劑優(yōu)點(diǎn)：給藥方便，出血等不良反應(yīng)不多于傳統(tǒng)藥物。缺點(diǎn)：大部分藥物缺乏特異性解毒藥，增加出血風(fēng)險(xiǎn)令人擔(dān)憂(yōu)；某些口服直接凝血酶抑制劑（如西美加群）有明顯的肝臟毒性，但該類(lèi)藥物的肝臟毒性是否普遍存在尚不明了；許多口服直接Ⅹa因子抑制劑及直接凝血酶抑制劑抗凝獲益風(fēng)險(xiǎn)比目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。新型溶栓藥物推薦了3種新型溶栓藥物:去氨普酶(desmoteplase)是從吸血蝙蝠唾液中提取的纖溶酶原激活物的重組類(lèi)似物，與組織纖溶酶原激活物(t-PA)相比