支氣管哮喘-內(nèi)科疾病課件

內(nèi)科疾病支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘簡(jiǎn)稱“哮喘”是多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性氣道炎癥可造成氣道反應(yīng)性增高，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等癥狀，癥狀可通過(guò)治療緩解和自行緩解?！驹\斷要點(diǎn)】1、反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難。這些癥狀的發(fā)作多與接觸變應(yīng)原。病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。2、發(fā)作是在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮鳴音。3、上述癥狀可經(jīng)過(guò)治療緩解或自行緩解。4、對(duì)于癥狀不典型者，還需要支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或者是呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率≥20％等肺功能指標(biāo)的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5、哮喘的嚴(yán)重程度分級(jí)見(jiàn)表哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)

分級(jí)臨床特點(diǎn)

間隙發(fā)作（第1級(jí)）癥狀＜每周1次短暫發(fā)作，發(fā)作間隙患者可無(wú)癥狀夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＜20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但＜每天1次夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周1次FEV1≥80％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＜20%－30％中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀癥狀影響日?；顒?dòng)夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1為60％－79%預(yù)計(jì)值，PEF變異率＞30％重度持續(xù)（第4級(jí)）癥狀持續(xù)存在，且影響到一些生理活動(dòng)夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作FEV1＜60％預(yù)計(jì)值，PEF變異率＞30％

【藥物治療】

【注意事項(xiàng)】慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD)【概述】是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)、則能診斷為COPD。【診斷要點(diǎn)】1、癥狀（1）慢性咳嗽、咳痰為首選癥狀；（2）氣短或呼吸困難，進(jìn)行性加重；（3）全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。2、體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展可有桶狀胸、發(fā)紺，伴右心衰竭可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞及濕啰音。3、診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。4、分期（1）急性加重期：指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者?；颊叱霈F(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性.（2）穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。嚴(yán)重程度分級(jí)：【藥物治療】【注意事項(xiàng)】高血壓病【概述】高血壓病指以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。長(zhǎng)期的血壓升高可影響重要臟器，如心、腦、腎等結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日3次以上血壓測(cè)量（未服降壓藥物）值：收縮壓≥140和90mmHg和或舒張壓≥90mmHg，血壓水平按照2005年版中國(guó)高血壓指南分級(jí)，見(jiàn)表高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

類別標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）

正常血壓＜120＜80正常高值120～139或80～89高血壓：1級(jí)140～159或90～992級(jí)160～179或100～1093級(jí)≥180或110單純收縮期高血壓≥140或＜90

2、癥狀50％以上的高血壓患者無(wú)癥狀，約有50％患者有頭痛、頭暈，頸部發(fā)硬，血壓增高急劇的患者可有惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。3、體征一般不明確，高血壓伴心臟損害，可有胸悶、氣短。高血壓伴腎臟損害可出現(xiàn)夜尿增多。4、輔助診斷（1）配合診室血壓，還可進(jìn)行家庭自測(cè)血壓測(cè)定（BP＞135／85mmHg），或進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定（BP＞130／80mmHg）。（2）常規(guī)檢查尿常規(guī)、血鉀、血肌酐、血膽固醇、血糖、心電圖。完成上述這些結(jié)果后，建議再進(jìn)行危險(xiǎn)分層（見(jiàn)2005年版中國(guó)高血壓指南）高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)（1）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低中高（2）1—2個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高（3）3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病或靶器官損害高高極高（4）有并發(fā)癥極高極高極高危險(xiǎn)因素：男＞55歲，女＞65歲；吸煙，血膽固醇＞5.72mmol/L，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史。靶器官損害：左室肥厚，蛋白尿和血肌酐輕度升高，X線動(dòng)脈粥樣斑塊，（頸、髂、股或主動(dòng)脈），視網(wǎng)膜動(dòng)脈廣泛狹窄。并發(fā)癥：心絞痛、心梗、心衰、腦出血、卒中、短暫腦缺血發(fā)作、腎疾病、糖尿病腎病、血肌酐升高、主動(dòng)脈狹窄、重度高血壓視網(wǎng)膜病，視乳頭水腫。5、特殊高血壓定義（1）高血壓急癥：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害（腎臟、心臟、腦血管）。（2）頑固性高血壓：使用了3種及3種以上最佳劑量降壓藥物（其中包括一種利尿劑）聯(lián)合治療后，血壓仍在140／90mmHg以上，稱之為頑固性高血壓。高血壓治療原則一、改善生活原則減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鉀鹽和鈣控制膳食脂肪在總熱量的25％以下限飲酒每日＜50g乙醇量增加運(yùn)動(dòng)，改善胰島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，每周3－5次，每次30－60分鐘。藥物治療中不良反應(yīng)的處理（1）老年人在大劑量藥物治療時(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，建議平臥位，補(bǔ)鹽水處理。（2）利尿劑出現(xiàn)低血鉀乏力（血鉀3.5mmol/L），建議補(bǔ)充鉀鹽或口服氯化鉀。（3）使用ACEI時(shí)出現(xiàn)干咳，建議減量或停藥。（4）服用CCB出現(xiàn)明顯水腫，建議CCB聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1、高血壓患者血壓控制要達(dá)標(biāo)。一般人群血壓＜140/90mmHg，高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病）血壓＜130/80mmHg，老年不宜低于60mmHg。2.血壓不要快速度降低，避免3級(jí)高血壓采用硝苯地平（心痛定）口含。特別是在高危的患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。3、以下情況轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理高血壓急癥、頑固性高血壓需要轉(zhuǎn)診。臨床持續(xù)出現(xiàn)高血壓、低血鉀、血壓持續(xù)增高多種藥物仍控制不良者，臨床上懷疑有繼發(fā)高血壓患者，需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，進(jìn)行鑒別診斷及治療。高血壓伴有冠心病、腦卒中、腎疾病需治療原發(fā)病或者需要進(jìn)行血壓調(diào)整的。病情控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭【概述】急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。常見(jiàn)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?、高血壓急癥、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫?！驹\斷要點(diǎn)】1、癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，極重患者可因腦缺氧而致神智模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過(guò)性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克。2、體征聽診時(shí)兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。3、輔助檢查（1）超聲心動(dòng)圖顯示心房、心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)減低（LVEF＜40％）;（2）實(shí)驗(yàn)室檢查血漿腦鈉素（BNP或NT-proBNP）水平升高。（3）胸片提示心臟擴(kuò)大、肺水腫。【注意事項(xiàng)】1.洋地黃類藥物對(duì)急性心肌梗死患者，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。2.應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意預(yù)防血壓降低過(guò)快。硝普鈉最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。應(yīng)用本品過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常測(cè)血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行。硝酸酯類藥物如硝酸甘油持續(xù)靜滴超過(guò)72小時(shí)，容易產(chǎn)生耐藥性，注意更換其他擴(kuò)血管藥物或間斷使用。3.應(yīng)用利尿劑時(shí)不要過(guò)量，尤其注意不要導(dǎo)致低血鉀。4.根據(jù)典型癥狀與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與鑒別肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致的休克。5.治療過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行心電及血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。休克【概述】休克系指致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克早期和休克期。休克早期：初期患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。休克期：隨病情進(jìn)展，患者出冷汗、四肢冰涼、皮膚明顯蒼白、尿少或無(wú)尿、口唇肢端發(fā)青，嚴(yán)重時(shí)全身皮膚黏膜都出現(xiàn)明顯發(fā)青癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、血壓下降，甚至血壓測(cè)不出。【診斷要點(diǎn)】1.有休克誘因；2.意識(shí)障礙；3.脈搏＞100次/分或不能觸及；4.四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2秒、皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺、尿量每小時(shí)＜0.5ml／㎏；5.收縮壓＜90mmHg；6.脈壓＜30mmHg；7.原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降＞30％。凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7、中的一項(xiàng)者，即可診斷。一、低血容量性休克【概述】低血容量性休克是臨床常見(jiàn)危急情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因?yàn)橛行а萘肯陆??！驹\斷要點(diǎn)】1.有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)病，同時(shí)符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.導(dǎo)致血容量下降的常見(jiàn)原因分為出血性和非出血性。（1）出血原因包括：胃腸道出血；創(chuàng)傷性出血；內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血及動(dòng)脈瘤破裂出血。（2）非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過(guò)量；積液如腹水；皮膚失水如燒傷等。二、感染性休克【概述】感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的全身炎癥反