室速與房顫的藥物治療

室速與房顫的藥物治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院蔣文平一.室性心動過速藥物治療1.現(xiàn)狀(1)難以診斷具體病例的室速機(jī)制，折返、觸發(fā)、自律性(2)難以從電生理機(jī)制選用藥物(3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜(4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物(5)非藥物治療也各有局限性2.室速機(jī)制與病因3.心臟結(jié)構(gòu)異常室速，常見疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸潤性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada綜合征INaCPVT(RYR2)藥物觸發(fā)心律失常5.心臟無結(jié)構(gòu)異常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后間隔(分枝型室速)(3)特發(fā)性室顫，占院外VF的1%起病中年，不常復(fù)發(fā)(4)嬰幼兒猝死綜合征是否是一個獨(dú)立疾病尚不清楚6.室性心動過速治療(1)中止急性發(fā)作(2)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(3)防治猝死7.中止急性發(fā)作藥物選擇8.中止室速藥物使用常規(guī)9.中止室速的相關(guān)治療(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，DC復(fù)律10-50j(2)急性心梗者，冠脈血運(yùn)重建陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血壓、休克者—保持灌注壓力(4)心衰、低排者—抗心衰治療，正性肌力藥物(5)心動過緩—臨時起搏治療(6)低鉀、電解質(zhì)紊亂—糾治低鉀等(7)洋地黃中毒室速—不能電擊IC類鈉阻滯劑引起者——5%NaHCO3Ⅲ類藥物引起者——異丙腎素，補(bǔ)鉀10.室速遠(yuǎn)期防治(1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速藥物，ICD(2)通道疾病ICD，藥物(3)心臟無結(jié)構(gòu)異常消融，藥物11.室速一級預(yù)防(室速易患傾向)(1)冠心病、心臟梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF<0.35(3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā)S-VT(4)心臟結(jié)構(gòu)異常，SAECG陽性(5)HRV降低(6)壓力反射敏感性降低(7)QT離散(8)T波交替以上指標(biāo)“不可不信”，也“不能全信”預(yù)示自發(fā)室速的敏感性、特異性不強(qiáng)12.室速/室顫一級預(yù)防13.VT/VF一級預(yù)防結(jié)論14.VT/VF二級預(yù)防15.VT/VF二級預(yù)防結(jié)論16.非抗心律失常藥物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二個試驗(yàn)證明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65歲以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ試驗(yàn)證實(shí))17.持續(xù)性單型性VT治療流程18.多形性室速治療流程19.穩(wěn)定性VT治療20.未來的問題(1)VT/VF還是今后心臟病防治主題MI后non-SVT者，2年內(nèi)死亡率20%MI后SVT者，2年內(nèi)死亡率50%心臟復(fù)蘇存活一年內(nèi)還死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)著重基礎(chǔ)疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保護(hù)心臟功能(3)按已有循證醫(yī)學(xué)資料，規(guī)范化治療(4)從臨床要求出發(fā)，進(jìn)行基礎(chǔ)研究(5)開發(fā)新的藥物

二.房顫藥物治療關(guān)于房顫(AF)病人的處理需回答以下問題1.是否有器質(zhì)性心臟病，或是孤立/特發(fā)的形式？2.是否需要復(fù)律和維持竇律，采用何種方法最適合該病例？3.是否需要控制心室率，選用何種方法？4.是否需要抗凝，選用何種藥物？AF復(fù)律(1)

血液動力學(xué)穩(wěn)定的AF

1.首次發(fā)生AF

24h—48h

自發(fā)中止

不中止

無效藥物電復(fù)律

無效7天以內(nèi)藥物電復(fù)律2.陣發(fā)性AF7天以上

藥物準(zhǔn)備下

3.持續(xù)性AF電復(fù)律AF復(fù)律(2)

藥物的選擇

特發(fā)/孤立高血壓病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)復(fù)律中促心律低低增加高高失常危險性一線藥物IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二線藥物Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC2001:38:1231，CardiologyRev.2000:17(suppl).1-20]我國用藥心律平(po/iv)

Amiod(po/iv)

AF復(fù)律(3)藥物轉(zhuǎn)復(fù)有效性1.安碘酮口服，轉(zhuǎn)復(fù)有效性甚低AF不超過48h，安碘酮靜注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可達(dá)90%，安慰劑64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%氟卡尼口服300mg單次，8h內(nèi)轉(zhuǎn)律達(dá)75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，腎功能良好者0.5mgBid持續(xù)性AF，成功率31%，安慰劑0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF發(fā)作后4h給藥

1mg/10min，相隔10min，再給Af復(fù)律70%，AFL復(fù)律44%，安慰劑對照2%持續(xù)性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

AF復(fù)律(4)

現(xiàn)狀1.我國現(xiàn)用復(fù)律的藥物，心律平、安碘酮為主2.應(yīng)提倡在藥物準(zhǔn)備下電復(fù)律3.安碘酮靜注比口服有效4.藥物復(fù)律也應(yīng)有心電圖監(jiān)護(hù)5.洋地黃、BBs不起復(fù)律作用6.奎尼丁過去應(yīng)用很廣，現(xiàn)已不主張用于復(fù)律（Cardiovasc.Therapy2001.p.257)奎尼丁口服維持竇律(1)

藥物選擇維持竇律(2)

我國用藥

無心臟病高血壓病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛爾安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛爾安碘酮

維持竇律(3)

遠(yuǎn)期治療1.糾正心內(nèi)、心外誘發(fā)AF的可能原因2.BB抗交感活性，有助于穩(wěn)定竇律3.Verapamil抗心房電重構(gòu)，有助于穩(wěn)定竇律4.盡可能Ⅰ類藥物不作為長期防治藥物5.Ⅲ類藥物(安碘酮除外)QTc限在520ms內(nèi)維持竇律(4)

用藥劑量方法維持竇律有效性AF心室率控制(1)

用藥選擇AF心室率控制(2)

快速控制室率藥物

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛爾美托洛爾2.5-5mg/>2min—5min

重復(fù)3次維拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地蘭0.4-0.6mgiv10-20min

JACC2001;38:1231AF心室率控制(3)

口服用藥

負(fù)荷量維持量起效地爾硫卓—30mgqid2-4h美托洛爾25mgq.8.h4-6h維拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC2001:38:1231AF抗凝治療(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超過48h者復(fù)律前后應(yīng)用華法令治療3-4周2.慢性AF者需長期華法令治療3.AF急診復(fù)律者(伴栓塞高危因素)肝素負(fù)荷后維持量APTT延長1.5-2倍復(fù)律后華法令3-4周4.AFL病人也需抗凝AF抗凝治療(2)

非瓣膜AF、腦栓塞危險因素

特征相對危險性年齡>65歲1.4女性1.3有缺血性中風(fēng)病史3.1高血壓病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心絞痛1.5外周血管病1.4超聲示LV功能障礙2.6LA4.7-5.71.6LA>5.72.7

ArchInterMed.1994:154:1449AF抗凝治療(3)

哪些病人用華法令？1.AF伴腦栓塞危險因素者INR維持2-32.75歲以上者INA維持3.風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜者INR維持

HartRGetal:Stroke1999:30:1223

降低腦卒中RR絕對發(fā)生率華法令62%3.1%/年阿司匹林24%1.9%/年華法令優(yōu)于阿司匹林

Cardioves.Ther.2002.P.430.AF抗凝治療(4)

哪些病人用阿司匹林？AF伴栓塞低危者(腦卒中<1.0%/年)(1)孤立性AF(2)<65歲無栓塞史(3)無高血壓，無LVH，無左室功能不全(4)無糖尿病

LaupacisA.etal.Chest1998:114:579SAF抗凝治療(5)

抗栓藥物應(yīng)用1.華法令5mg/d4-5天起效，根據(jù)INR調(diào)整劑量2.華法令與阿司匹林合用效果與華發(fā)令單用相似阿司匹林80mg+華法令I(lǐng)NR1.5-2.5阿司匹林160mg/