臨床疾病診斷技巧課件

臨床疾病診斷技巧

疾病的診斷是個(gè)復(fù)雜的過程，由多方面的因素所決定。首先要收集各方面的材料，包括病史、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、各種陽性體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。因?yàn)榇嬖谥巴‘惏Y”“異病同癥”的情況，臨床表現(xiàn)具有多樣性和矛盾性，必需去粗取精，去偽存真，才能作出正確的論斷，否則易誤診。一誤診的教訓(xùn)誤診是指醫(yī)生對(duì)患者疾病的錯(cuò)誤診斷、拖延或遺漏,是疾病診斷過程中的一種特殊現(xiàn)象。誤診已成為影響醫(yī)療質(zhì)量、危及病人安全、造成醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的主要原因,醫(yī)患雙方都不愿誤診的發(fā)生。為了避免誤診,長(zhǎng)期以來人們?cè)谠\斷學(xué)的理論和手段方面做了不懈的努力，但至今臨床誤診率并沒有因此而下降,據(jù)報(bào)道，包括國(guó)內(nèi)外一些具有現(xiàn)代化設(shè)備的大醫(yī)院在內(nèi)，目前誤診率仍在30%左右,復(fù)雜疑難病種在40%以上，與本世紀(jì)1912年的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)沒有根本變化。

造成誤診的原因很多，涉及到醫(yī)生、病人、疾病本身、醫(yī)院設(shè)備條件和社會(huì)多種因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于醫(yī)生不正確的思維方式造成的誤診占所有誤診病例的73.33%，是誤診的主要原因。１造成臨床誤診的思維方式主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的雙重性

（２）理論型思維方式

（３）偏執(zhí)的依賴型思維方式（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的雙重性:經(jīng)驗(yàn)性思維即思維慣性,是指醫(yī)生通過學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，積累了對(duì)某一疾病豐富的理性認(rèn)識(shí)和感性認(rèn)識(shí)，頭腦中早已形成了對(duì)所熟悉疾病的診斷思路或疾病模型,當(dāng)遇到病人的病情與頭腦中潛在的有關(guān)疾病的模型相吻合時(shí)，大腦就會(huì)迅速做出與該疾病相一致的判斷。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中形成的經(jīng)驗(yàn)性思維，經(jīng)過臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)證明在許多情況下是正確的。經(jīng)驗(yàn)性思維是一位醫(yī)生水平的標(biāo)志，但它也易使人們對(duì)已有的臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ交?，表現(xiàn)為經(jīng)驗(yàn)主義，使思維易于被束縛在特定的習(xí)慣思維模式內(nèi)，往往使思維片面、靜止和僵化。（２）理論型思維方式：這是經(jīng)驗(yàn)與理論思維分離的一種表現(xiàn)形式，是指臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，死記硬背疾病的臨床表現(xiàn)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐的思維方式。此類型最易見于年資較低，臨床經(jīng)驗(yàn)不多的青年醫(yī)生。醫(yī)學(xué)從總體上說是一門實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)生已從書本上學(xué)到疾病共性的臨床表現(xiàn)，而誤診確常常發(fā)生在對(duì)疾病的個(gè)性認(rèn)識(shí)不足。如果不仔細(xì)詢問病史和查體，不去觀察、捕捉客觀情況,僅憑個(gè)別現(xiàn)象,死搬硬套書本理論知識(shí)就不可能做出正確的診斷。

因?yàn)槿魏胃咝聶z測(cè)手段都不是絕對(duì)精確和權(quán)威的。比如ＣＴ掃描雖然是目前比較先進(jìn)的儀器，但它在腦梗塞和腦出血檢查中與臨床不符合率達(dá)20%以上。這里有檢測(cè)方法本身的問題，比如檢測(cè)結(jié)果缺乏特異性、權(quán)威性，儀器不精確，化驗(yàn)試劑不標(biāo)準(zhǔn)等，也有檢查者的水平問題,檢查者操作方法、認(rèn)識(shí)水平、分析能力均影響檢測(cè)結(jié)果。如果我們只根據(jù)報(bào)告單的結(jié)果，簡(jiǎn)單地診斷或排除某個(gè)疾病，往往導(dǎo)致誤診。據(jù)報(bào)道，因過分依賴輔助檢查而造成誤診者占所有誤診病例的14%。本例的誤診是思維慣性造成的，這種慣性一旦形成，不但主觀上重復(fù)過去的印象，而且在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些有診斷意義的體征時(shí)也可以視而不見。本例實(shí)際上是在精神因素的基礎(chǔ)上，植物神經(jīng)功能紊亂誘發(fā)了闌尾炎，疾病的本質(zhì)發(fā)生了變化。

２培養(yǎng)正確的思維方式,減少臨床誤診：

（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的自我改造

（２）假說性診斷

（３）動(dòng)態(tài)的思維方式

（４）應(yīng)用系統(tǒng)的方法進(jìn)行臨床思維（１）經(jīng)驗(yàn)性思維的自我改造：自我改造的關(guān)鍵是如何突破經(jīng)驗(yàn)形成過程中所伴隨的僵化、片面和靜止的思維方式，使經(jīng)驗(yàn)的積累過程能夠適應(yīng)多種復(fù)雜情況，與醫(yī)學(xué)的發(fā)展同步。要做到這一點(diǎn)，就必須有辯證思維的頭腦，既看到事物的共性、普遍性，又要重視其個(gè)性、特殊性,正確看待經(jīng)驗(yàn)的雙重作用，不夸大任何一方的作用。

從臨床實(shí)際出發(fā)，不斷地更新充實(shí)頭腦中固有的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，使?jīng)驗(yàn)既能啟發(fā)思路而又不受其限制。要不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，使自己的理論及思維不斷得到充實(shí)、更新。并注意與同行進(jìn)行交流，任何一種個(gè)人的所謂正確思維方式都有不足之處，不同思維方式的交流有助于開闊思路，彌補(bǔ)不足，有利于從深度、廣度上認(rèn)識(shí)疾病。（２）假說性診斷：假說是科學(xué)認(rèn)識(shí)發(fā)展的形式。提出假說性診斷必須要有一定的根據(jù)，一要根據(jù)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，二要根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。一個(gè)良好的假說性診斷應(yīng)具備：1)相容性；2)完備性；3)可推演性，即通過邏輯分析和實(shí)踐對(duì)假說加以檢驗(yàn)。（３）動(dòng)態(tài)的思維方式：任何疾病都在不斷變化發(fā)展之中。在疾病診斷過程中，既要詳細(xì)了解既往病史，又要前瞻性追蹤觀察病情動(dòng)態(tài),要認(rèn)真觀察疾病變化的全過程，而不能滿足于某一階段或某一典型表現(xiàn)。如當(dāng)原有診斷不符合病情新發(fā)展時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析疾病變化的原因，而不應(yīng)固守原有結(jié)論，臨床思維應(yīng)是一個(gè)不斷思考、不斷完善、不斷驗(yàn)證、不斷修正的動(dòng)態(tài)過程。（４）應(yīng)用系統(tǒng)的方法進(jìn)行臨床思維：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式。隨著邊緣學(xué)科和交叉學(xué)科的出現(xiàn)，圍繞臨床思維問題，應(yīng)縱橫聯(lián)系各相應(yīng)相鄰學(xué)科進(jìn)行綜合研究，包括心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、哲學(xué)、辯證法等。要做到這樣，還必須有臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的聯(lián)盟，醫(yī)學(xué)工作者與非醫(yī)學(xué)工作者的聯(lián)盟。綜上所述，醫(yī)生對(duì)臨床資料之所以收集不全或分析不夠，是因?yàn)橛绣e(cuò)誤的思維方式在起作用，存在于頭腦中固有的思維慣性、理論性思維以及惰性思維等不正確的思維方式，使臨床思維束縛在特定的、固定的、狹小的柜架內(nèi)。在疾病的診斷過程中，我們必須以醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),用哲學(xué)、辯證法的觀點(diǎn)客觀地、實(shí)事求是地采集病史,用比較、分類、歸納、演繹、分析、綜合等邏輯思維方式進(jìn)行臨床診斷。除此之外，醫(yī)生的工作責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏細(xì)致認(rèn)真的科學(xué)作風(fēng)也是導(dǎo)致誤診不可忽視的主要原因之一，因此，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員全心全意為病人服務(wù)的醫(yī)德，是獲得臨床準(zhǔn)確診斷的思想基礎(chǔ)；培養(yǎng)醫(yī)生正確的思維方式是減少臨床誤診的根本途徑。二診斷三部曲１.傾聽患者及其有關(guān)人員訴述，進(jìn)行辯證地分析和思考，是正確診斷的關(guān)鍵。

臨床診斷思維是醫(yī)生對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)。它是診斷疾病最重要的基本方法。

臨床診斷常?？偸菑牧私獠∏椤⒃儐柌∈烽_始，我們所看到的疾病現(xiàn)象，只是患者病程中的一個(gè)片斷、一個(gè)瞬間，要了解疾病的發(fā)生發(fā)展、各種癥狀的特點(diǎn)和演變過程，就必須親臨臨床第一線，聆聽病人的訴說。

按照病人主訴就能分析屬于何系統(tǒng)疾病，是單一系統(tǒng)疾病還是多系統(tǒng)疾病

一份好的病史不只是對(duì)病人陳述的原始記錄，而是要有分析和思考內(nèi)容。因?yàn)榛颊叩脑V說可能是凌亂瑣碎，缺乏條理，則就需要有一個(gè)權(quán)衡輕重主次，整理綜合加工的過程。

疾病發(fā)生在病人身上，他們的感受最為真切和重要，病人講述的每句話或自身感受，盡管我們當(dāng)時(shí)還不理解，不要輕易放過，有時(shí)會(huì)對(duì)診斷有很大幫助。舉兩個(gè)例子：

１例男性37歲患者，主訴吞咽固體食物時(shí)感心悸、頭昏3天。經(jīng)進(jìn)一步驗(yàn)證和查閱文獻(xiàn)，方明確為吞咽時(shí)快速性房性心律失常的診斷。

另1例高血壓患者，從病史得知每當(dāng)排尿時(shí)和排尿后感頭昏、頭痛、面色蒼白。經(jīng)進(jìn)一步檢查，迅即明確膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。起初我們對(duì)吞咽食物與心律失常的關(guān)系；排尿與高血壓的關(guān)系并不了解。

因此，認(rèn)真傾聽病人訴述和詢問病史是醫(yī)生向病人疾病具體表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，決不要把我們沒有聽說過的、不了解的或不認(rèn)識(shí)的癥狀放過，亦不要任意主觀臆斷。

當(dāng)然，有時(shí)由于患者主觀感覺多，混雜某種病態(tài)的心理作用，其主訴未必非常確切，即是這樣，也應(yīng)細(xì)加分析，去偽存真，方有助于診斷。診斷不只是醫(yī)生本身的主導(dǎo)作用，還要借助病人的信任和合作，要重視和發(fā)揮病人在診斷中所起的作用，設(shè)身處地為病人著想，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，這是獲得正確診斷的基礎(chǔ)。

詢問病史是診斷疾病的鑰匙。

通過主要癥狀的分析和癥狀的組合聯(lián)系，大致描繪出病理生理的改變，這樣的病史就有很高的價(jià)值。據(jù)有人統(tǒng)計(jì)，約50％的病例通過病史可得到初步診斷，表明病史在臨床診斷中的重要地位。2.全面細(xì)致地臨床體檢，掌握患者的全身情況和各種體征，是做好臨床診治的基礎(chǔ)。

臨床體檢是詢問病史的繼續(xù)，也是受著臨床思維的指導(dǎo)下進(jìn)行的。在一般情況下，要求全面系統(tǒng)、細(xì)致正確地查體，但又受病史中印象的引導(dǎo)而有所側(cè)重，可迅速驗(yàn)證原有的印象，通過體檢的某些發(fā)現(xiàn)，又可再次補(bǔ)充遺漏的病史，因此詢問病史和體檢是互相聯(lián)系、彼此交織在一起。

體檢有時(shí)也有意外的發(fā)現(xiàn)，一個(gè)小的畸形，腫大的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)、色素沉著等等，有些可能是無意義的，有時(shí)可提供重要診斷線索，或證實(shí)一個(gè)診斷。舉兩個(gè)例子：

1例男性20歲患者，間歇性高熱半年，住院期間多種檢查均無特殊發(fā)現(xiàn)，多種抗感染藥物治療無效，后發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有一花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，作活檢報(bào)告為何杰金氏肉芽腫，經(jīng)化療控制了病情痊愈出院。

另1例系中年男性，主要表現(xiàn)霍納（Horner）綜合征入院，其病因未明，在細(xì)致地體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腋下（同側(cè)）可觸及一枚直徑約1.0cm淋巴結(jié)，質(zhì)較硬，活動(dòng)。作活檢報(bào)告為未分化型腺癌。又經(jīng)胸部斷層攝片證實(shí)為外周型肺癌。

體檢的全面、準(zhǔn)確，不遺漏有意義的體征是正確診斷的必要條件。

3.重視常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要必要的特殊檢查關(guān)于各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的程序，一般說來，簡(jiǎn)易的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查，無創(chuàng)的檢查應(yīng)先于創(chuàng)傷的檢查，新的、較復(fù)雜的檢查不應(yīng)排除或取代行之有效的舊的檢查。

血、尿、糞常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查是在長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)中提示有價(jià)值的檢查，其操作簡(jiǎn)便，并可提供從病史和體檢中不易發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象（如蛋白尿、糖尿，大便中寄生蟲卵，血細(xì)胞數(shù)量或形態(tài)的異常等等），對(duì)于初步印象的驗(yàn)證，臨床診斷的形成較大的幫助，應(yīng)給予足夠的重視。

各項(xiàng)特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查既不可盲目地濫用，也不要因忽略檢查而貽誤診斷，關(guān)鍵是在適當(dāng)時(shí)機(jī)合理選用這些特殊檢查，并能結(jié)合臨床資料確切地作出評(píng)價(jià)，這也涉及到正確的臨床診斷思維。三診斷技巧

病變部位定位診斷法

病因機(jī)理診斷法

模板診斷法

概率診斷法

綜合診斷法1病變部位定位診斷法病變部位定位診斷法是假設(shè)每一位病人的疾病有一個(gè)病變部位或病灶。這個(gè)病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)器官，也可以是細(xì)胞，例如病變部位可以是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞。病人的所有臨床表現(xiàn)如癥狀、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位或病灶引起的。病變部位定位診斷法的臨床思維過程是利用病人現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，推測(cè)或假設(shè)病人的病變部位。然后依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)討論假設(shè)的病變部位應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。最后，將應(yīng)該出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)與病人現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)相比較，如果兩者相一致,則初步診斷成立，如果不一致，則可進(jìn)一步搜集資料或推翻假設(shè)。

例如:對(duì)主訴黃疸、排白陶土樣便和右上腹脹痛的病人，首先，根據(jù)此一癥狀推測(cè)病人的病變部位在膽道系統(tǒng)，然后，根據(jù)專業(yè)知識(shí)，已知膽道阻塞的病人除了上述癥狀外，還應(yīng)該有血中直接膽紅素的升高和膽道擴(kuò)張等形態(tài)學(xué)上的改變。接著，給病人作肝功能和肝臟B超或CT檢查，以了解病人有無直接膽紅素升高和膽管擴(kuò)張。最后，比較病人的臨床表現(xiàn)與膽道阻塞應(yīng)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如兩者相一致，則診斷成立。此方法的特點(diǎn)是：1使抽象的概念具體化，有利于臨床診斷思維；2提出的假設(shè)或初步診斷易于被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。因而，它被廣泛應(yīng)用在臨床診斷工作中，適用于臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果易于定位的疾病，如咯血、嘔血、咳粉紅色泡沫痰、腹部腫塊及肺部陰影等，特別是影象工作者及外科醫(yī)生經(jīng)常使用此種方法。

病變部位定位診斷法雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，并被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用，但它對(duì)于揭示疾病過程的全部?jī)?nèi)容和實(shí)質(zhì)有一定的局限性。所以，它不能夠被用于所有疾病和疾病診斷的全過程。原因有二:

原因1

有的病人的臨床癥狀是由于心理功能障礙和社會(huì)適應(yīng)性差而引起的，故無病變部位可尋。

原因2

機(jī)體是無數(shù)局部構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體，機(jī)體對(duì)任何疾病的反應(yīng)，總是由相應(yīng)的一系列局部變化構(gòu)成的。換言之，這一系列的局部變化就導(dǎo)致了整體的改變。

如果離開了局部變化之間的相互聯(lián)系，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過程來加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。例如對(duì)于表情淡漠、少尿和低血壓的病人，就較難應(yīng)用病變部位定位診斷法來進(jìn)行診斷分析。此時(shí)，很難判定是那個(gè)部位或臟器發(fā)生了問題。

2病因機(jī)理診斷法病因機(jī)理診斷法是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)理入手，利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí),如病理、生理知識(shí),進(jìn)行歸納、分析和推理來診斷疾病的方法。

例如上述談到的表情淡漠、少尿和低血壓病人，醫(yī)生根據(jù)已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，可診斷病人為休克狀態(tài)。接下去是根據(jù)休克的病因和發(fā)生機(jī)理來進(jìn)一步判斷，如果有感染血象，提示感染性休克；如果是在應(yīng)用青霉素后出現(xiàn)的，則提示過敏性休克等，最后作出疾病的診斷。

病因機(jī)理診斷法是將病人作為一個(gè)整體來考慮問題。人體是由無數(shù)細(xì)胞組成的一個(gè)有機(jī)的整體，當(dāng)局部發(fā)生病變后，必然會(huì)引起整個(gè)機(jī)體功能異常。臨床醫(yī)生以這種整體的功能異常為線索，探索疾病的本質(zhì)。

此法的特點(diǎn)是：1診斷的過程,是對(duì)病人全身功能評(píng)價(jià)的過程；2需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是病理生理知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^程。

病因機(jī)理診斷法主要適用于導(dǎo)致全身病理生理改變的疾病，如高血壓、休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長(zhǎng)期發(fā)熱等全身功能性及器質(zhì)性疾病。應(yīng)用此法需要臨床醫(yī)生具有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的推理和判斷能力。否則，由于主觀因素的影響，易導(dǎo)致誤診。3模板診斷法模板診斷法是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較，最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生又將此法稱為“對(duì)號(hào)入座”診斷法。

所謂診斷模板，可以是疾病的共性特征在大腦中的集中反映和概括總結(jié)；也可以是診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由眾專家共同制定的、供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，如疾病譜(甲亢時(shí)的突眼、酮癥酸中毒時(shí)的爛蘋果氣味等)。臨床醫(yī)生在全面的收集、占有臨床資料后，概括總結(jié)出疾病的臨床特點(diǎn)，提出相鑒別的各種可能的疾病，如與大腦中診斷模板完全一致，則診斷成立；如只是部分一致，則需進(jìn)一步搜集臨床資料，然后再重復(fù)進(jìn)行比較判斷。反復(fù)重復(fù)此循環(huán)，直至肯定或否定診斷。本法適用于具有相對(duì)特征性癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如,肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森病時(shí)的慌張步態(tài)等。然而，并非所有疾病都可以通過本法得到診斷。有時(shí)，可能會(huì)遇到“無座可對(duì)”，使診斷思維陷入困境。例如遇到以長(zhǎng)期低熱為主訴病人就很難“對(duì)號(hào)入座”，必須采用其他的診斷思維方法來進(jìn)行診斷分析。４概率診斷法概率診斷法即是以臨床上最為常見的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。臨床醫(yī)生在診斷思維過程中通常是首先考慮常見病，然后再考慮少見的疾病。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。例如，流感流行時(shí)，首先考慮流感。鉆礦工人中出現(xiàn)的肺部病變，首先考慮職業(yè)病。中老年人的心前區(qū)疼痛，首先考慮冠心病。本法以概率為先導(dǎo)，故極易導(dǎo)致臨床上的誤診。因此，很少單獨(dú)使用。5綜合診斷法疾病的診斷過程是一個(gè)十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程，以上四種方法之間并不是互相排斥，而是互相關(guān)聯(lián)、互相滲透。因此,在臨床的實(shí)際應(yīng)用中每種方法并不是單獨(dú)使用的，也不是某一類疾病使用某一方法，而是在疾病診斷過程中交叉混合使用。又稱綜合診斷法。我們從上