口腔拔牙手術(shù)知情同意書

口腔拔牙手術(shù)知情同意書

甲方（患者）：_____________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：_____________________

地址：_______________________________

電話：_______________________________

法定代表人：_________________________

鑒于甲方因口腔健康問題需要進行拔牙手術(shù)，乙方作為具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，愿意為甲方提供拔牙手術(shù)服務(wù)。為保障雙方的合法權(quán)益，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本知情同意書。

一、手術(shù)信息

1.手術(shù)名稱：拔牙手術(shù)

2.手術(shù)目的：移除甲方口腔內(nèi)無法保留或不適合保留的牙齒，以改善口腔健康狀態(tài)。

3.手術(shù)時間：________年____月____日____時

4.手術(shù)地點：乙方醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)指定的手術(shù)室

5.手術(shù)醫(yī)生：乙方指派的具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.甲方需在手術(shù)前完成乙方要求的所有相關(guān)檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，以確保身體狀況適合手術(shù)。

2.甲方需在手術(shù)前向乙方提供完整的個人健康信息，包括既往病史、藥物過敏史、家族病史等，以便乙方評估手術(shù)風(fēng)險。

3.甲方需在手術(shù)前禁食、禁水6小時以上，以減少術(shù)中嘔吐和誤吸的風(fēng)險。

三、手術(shù)風(fēng)險及可能的并發(fā)癥

1.術(shù)中出血：拔牙手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中出血，乙方將采取相應(yīng)措施進行止血。

2.感染：手術(shù)可能導(dǎo)致局部或全身感染，乙方將采取預(yù)防性抗生素治療。

3.神經(jīng)損傷：手術(shù)可能導(dǎo)致局部神經(jīng)損傷，造成感覺異?；蚬δ苷系K。

4.牙槽骨損傷：手術(shù)可能導(dǎo)致牙槽骨損傷，影響后續(xù)牙齒種植或修復(fù)。

5.鄰近牙齒損傷：手術(shù)可能導(dǎo)致鄰近牙齒損傷，影響牙齒功能。

6.干槽癥：拔牙后可能發(fā)生干槽癥，導(dǎo)致劇烈疼痛和感染。

7.其他不可預(yù)見的風(fēng)險和并發(fā)癥。

四、術(shù)后注意事項

1.術(shù)后需遵醫(yī)囑按時服用抗生素和止痛藥，預(yù)防感染和減輕疼痛。

2.術(shù)后24小時內(nèi)避免熱食、硬食和刺激性食物，以免刺激傷口。

3.術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，以免引起出血。

4.術(shù)后需定期復(fù)查，以評估傷口愈合情況和排除并發(fā)癥。

5.如出現(xiàn)異常出血、腫脹、疼痛加劇等情況，應(yīng)立即聯(lián)系乙方進行處理。

五、費用及支付

1.手術(shù)費用：根據(jù)乙方提供的收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方需支付手術(shù)費用共計人民幣（大寫）__________________元。

2.支付方式：甲方可選擇現(xiàn)金、銀行卡、支付寶、微信等方式支付手術(shù)費用。

3.支付時間：甲方需在手術(shù)前一次性支付全部手術(shù)費用。

六、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

-有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、風(fēng)險、可能的并發(fā)癥等。

-有權(quán)要求乙方提供手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)證明。

-有權(quán)在手術(shù)前隨時取消手術(shù)。

-有權(quán)在手術(shù)后要求乙方提供手術(shù)記錄和相關(guān)醫(yī)療文件。

2.甲方義務(wù)：

-需如實提供個人健康信息，不得隱瞞或提供虛假信息。

-需按照乙方的要求完成術(shù)前準(zhǔn)備。

-需按時支付手術(shù)費用。

-需按照醫(yī)囑進行術(shù)后護理和復(fù)查。

3.乙方權(quán)利：

-有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況決定是否進行手術(shù)。

-有權(quán)在甲方不配合治療或隱瞞病史的情況下取消手術(shù)。

-有權(quán)在甲方未按時支付手術(shù)費用的情況下推遲手術(shù)。

4.乙方義務(wù)：

-需向甲方提供手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)目的、風(fēng)險、可能的并發(fā)癥等。

-需提供具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的手術(shù)醫(yī)生。

-需在手術(shù)中采取合理措施，確保手術(shù)安全。

-需在手術(shù)后提供必要的醫(yī)療護理和指導(dǎo)。

七、違約責(zé)任

1.如甲方未按照約定支付手術(shù)費用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金為未支付費用的10%。

2.如乙方未按照約定提供手術(shù)服務(wù)，需向甲方支付違約金，違約金為手術(shù)費用的10%。

3.如因乙方的過錯導(dǎo)致甲方受到損害，乙方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

4.如因甲方的過錯導(dǎo)致手術(shù)無法進行或產(chǎn)生不良后果，甲方需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

八、爭議解決

甲乙雙方在履行本知情同意書過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

九、其他

1.本知情同意書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本知情同意書自雙方簽字蓋章之日起生效。

3.本知情同意書未盡事宜，甲乙雙