病歷書(shū)寫與歸檔規(guī)定

病歷書(shū)寫與歸檔規(guī)定第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院病歷書(shū)寫和歸檔的工作程序，保障病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本規(guī)定。第二條醫(yī)院各科室、醫(yī)生及相關(guān)工作人員均應(yīng)遵守本規(guī)定。第二章病歷書(shū)寫要求第三條病歷書(shū)寫應(yīng)緊密結(jié)合患者就診情況和醫(yī)療服務(wù)，全面、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、治療過(guò)程及醫(yī)生的診斷和治療看法。第四條病歷應(yīng)以患者個(gè)人信息為開(kāi)頭，包含患者姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話等。第五條病歷應(yīng)包含以下內(nèi)容：1.主訴：記錄患者的重要癥狀，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，清楚準(zhǔn)確。2.現(xiàn)病史：記錄患者的病程情況，包含起病部位、連續(xù)時(shí)間、疼痛程度、加重或緩解因素等。3.既往史：記錄患者的既往病史，包含過(guò)去治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)史、過(guò)敏史等。4.體格檢查：記錄醫(yī)生對(duì)患者的體格檢查結(jié)果，包含面色、呼吸、體溫、血壓等。5.輔佑襄助檢查：記錄醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的各種輔佑襄助檢查結(jié)果，諸如血液、尿液、影像學(xué)等。6.診斷和辨別診斷：記錄醫(yī)生對(duì)患者的最終診斷和辨別診斷。7.治療方案和醫(yī)囑：記錄醫(yī)生對(duì)患者的治療方案及醫(yī)囑，包含藥物、劑量、頻次等。8.隨訪和復(fù)查計(jì)劃：記錄醫(yī)生對(duì)患者的隨訪計(jì)劃和復(fù)查項(xiàng)目。第三章病歷書(shū)寫規(guī)范第六條病歷書(shū)寫應(yīng)使用清楚、規(guī)范的漢字，不得顯現(xiàn)錯(cuò)別字和涂改現(xiàn)象。第七條病歷書(shū)寫應(yīng)遵守以下規(guī)范：1.書(shū)寫工具：醫(yī)生應(yīng)使用黑色簽字筆書(shū)寫，不得使用鉛筆和鋼筆。2.書(shū)寫格式：病歷應(yīng)依照科學(xué)、系統(tǒng)的概念進(jìn)行書(shū)寫，內(nèi)容應(yīng)分段、分行書(shū)寫，方便閱讀和理解。3.書(shū)寫次序：病歷應(yīng)依照時(shí)間次序進(jìn)行書(shū)寫，先寫主訴和現(xiàn)病史，再寫既往史和體格檢查，最終寫輔佑襄助檢查和診斷。4.書(shū)寫時(shí)間：醫(yī)生應(yīng)在每次接診后及時(shí)書(shū)寫病歷，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄診療信息。第四章病歷歸檔要求第八條病歷歸檔是指將病歷依照肯定的分類和排序規(guī)定整理、保管和管理。第九條病歷歸檔應(yīng)遵守以下要求：1.分類管理：病歷應(yīng)依照科室、患者姓名、病歷號(hào)碼等進(jìn)行分類管理。2.存放位置：病歷應(yīng)存放在專用的病歷庫(kù)房或柜子內(nèi)，保證其安全、乾凈。3.標(biāo)識(shí)標(biāo)注：每份病歷應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)碼等相關(guān)信息，而且標(biāo)注存放位置和歸檔時(shí)間。4.記錄備份：每份病歷應(yīng)進(jìn)行電子備份，并保管在醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。5.保密性要求：病歷應(yīng)嚴(yán)格保密，只有授權(quán)人員才略查閱和使用。第五章病歷查閱和借閱規(guī)定第十條醫(yī)院授權(quán)的人員可以查閱和借閱病歷，但需遵守以下規(guī)定：1.查閱權(quán)限：只有相關(guān)科室和醫(yī)生才有查閱病歷的權(quán)限，其他人員需經(jīng)過(guò)授權(quán)方可查閱。2.借閱手續(xù)：除了查閱權(quán)限之外，借閱人員還需填寫借閱申請(qǐng)表，并注明借閱的目的和使用范圍。3.借閱期限：借閱期限一般不超出7天，如需延期，需提前向醫(yī)務(wù)部門申請(qǐng)并得到批準(zhǔn)。4.責(zé)任追究：借閱人員需妥當(dāng)保管和使用病歷，如發(fā)生遺失、損壞等情況，需負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。第六章病歷銷毀和保管期限第十一條醫(yī)院應(yīng)訂立病歷銷毀和保管期限的相關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。第十二條病歷銷毀應(yīng)遵守以下規(guī)定：1.保管期限：病歷的保管期限一般為30年，超出保管期限的病歷應(yīng)及時(shí)銷毀。2.銷毀程序：病歷銷毀應(yīng)進(jìn)行特地的程序，包含核實(shí)、審批、記錄等環(huán)節(jié)。3.銷毀記錄：病歷銷毀后應(yīng)做好相應(yīng)的記錄，并保管在醫(yī)院檔案部門。第十三條病歷的保管期限和銷毀程序應(yīng)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整和執(zhí)行。第七章違規(guī)處理第十四條對(duì)于違反本規(guī)定的行為，將依法予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第十五條監(jiān)督管理部門應(yīng)加