功能性消化不良

功能性消化不良消化不良是臨床上十分常見的癥候群，系指集中在上腹部正中或其周圍區(qū)域的疼痛或不適感。不適是一種主觀的說不清的感覺，包括上腹部脹滿、暖氣、早飽、食欲不振、脹氣、局部灼熱感、嘈雜惡心或嘔吐等癥狀。在世界范圍內(nèi)，這—癥侯群的患病率高達20％—50％。然而并不是所有消化不良患者都存在器質(zhì)性疾病，其中部分并無組織結(jié)構(gòu)的異常及生化方面的改變，特稱為功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD),舊稱非潰瘍性消化不良(non—u1cerdyspepsia,NUD)。一、病因與發(fā)病機制FD的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病系多因性的，是多種因素綜合作用結(jié)果，其中主要出素有：①胃腸運動障礙，有近一半的ＦＤ患者胃排空延緩。FD有2種類型的動力紊亂，一種是胃竇泵的作用減弱．另一種是胃竇肌收縮正常，但小腸營養(yǎng)物對胃的負(fù)反饋作用強力抑制胃排空。另外FD患者的動力異常還可能會累及十二指腸、小腸、膽囊等。②胃酸分泌異常，許多研究認(rèn)為FD患者胃酸分泌正常，有些患者可能對酸的敏感性增強，但也有研究發(fā)現(xiàn)，常常面臨應(yīng)激的患者可在出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時胃酸排出有間歇性升高。③內(nèi)臟感知過敏，應(yīng)用測定胃腸順應(yīng)性和對胃十二指腸擴張的方法觀察到，F(xiàn)D患者對擴張感覺的域值下降，對擴張的敏感性增高。此外，精神—心理因素如焦慮和抑郁、飲食閃素、幽門螺桿菌感染和胃腸激素等也可能參與ＦＤ的發(fā)病機制。二、臨床表現(xiàn)幾乎每個人的—生中都曾有過功能性消化個良癥候群，以青、中年居多。ＦＤ臨床上最為常見的癥狀是腹脹，80％—90％患者有餐后飽脹的感覺，其次為上腹痛，以及燒心、反酸、暖氣和惡心、嘔吐等。絕大多數(shù)患者體檢并無陽性體征發(fā)現(xiàn)。三、診新與鑒別診斷ＦＤ在世界各地的患病率都甚高，故受到廣泛關(guān)注而已子大量深人研究，然因各家認(rèn)識不完全一致而使診斷標(biāo)準(zhǔn)各異。為使之相對統(tǒng)一，世界許多著名學(xué)者云集意大利討論并制定了包括本病在內(nèi)的功能件疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此后，隨著對功能性疾病諸方面的進一步認(rèn)識，以及研究器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，1999年兩次修改制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即日前世界通用的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)就功能性疾病的定義限定了各病診斷的規(guī)定，而且還闡述功能紊亂的流行病學(xué)、病理生理、胃腸肽以及臨床等入面的改變，并提出推薦性的治療意見。我國的消化病工作者也曾提出過類似標(biāo)準(zhǔn)，但目前大多學(xué)者已就將羅馬Ⅱ標(biāo)淮作為準(zhǔn)則達成共識，以與世界接軌。該標(biāo)準(zhǔn)的精髓在于有臨床表現(xiàn)而排除組織結(jié)構(gòu)的異常及生化方面的改變，就ＦＤ而言，影像學(xué)檢查、實驗室方面的有關(guān)生化檢查結(jié)合功能檢查多可排除器質(zhì)性疾病而做出本病的診斷。診斷1．功能件消化不良(稱號為Ｂ１)的診斷功能性消化不良的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)如下。在就診之前的12個月內(nèi)，以下癥狀不一定是連續(xù)的，但至少已存在12周。(1)持續(xù)件或反復(fù)性消化不良(集中在上腹部的疼痛或不適)o(2)缺乏可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病存在的證據(jù)(包括經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查)。(3)無證據(jù)表明排便總是可使消化不良得以緩解，或消化不良與大便次數(shù)或形狀出現(xiàn)改變有關(guān)(即表明不是腸易激綜合征)。2．功能性消化不良亞組的診斷(1)潰瘍樣消化不良(標(biāo)號為B1a)突出(最困惑患者的)癥狀為集中在上腹部的疼痛。(2)動力障礙樣消化不良(標(biāo)號為B1b)突出癥狀為集中在上腹部的令人不快或困惑患者的非疼痛性感覺(不適)。此感覺是以上腹脹、早飽或惡心為特征，或與之有關(guān)。(3)非特異性消化不良(標(biāo)號為B1c)是指有癥狀的患者其癥狀達不到潰瘍樣或動力障礙樣消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3．重疊綜合征即對有明顯燒心感的患者必須排除胃—食管反流病，一旦診斷為胃—食管反流病就否定了FD的診斷；同樣．如有明顯腸道癥狀而診斷為腸易激綜合征者，縱然有典型的消化不良癥狀，也須否定FD診斷。鑒別診斷從消化不良角度，在確診ＦＤ前必須排除具有該癥候群的器質(zhì)性疾病，這些疾病多位于上消化道，如消化性潰瘍、胃癌、胰腺疾病、肝膽疾病以及冠心病等，以鋇餐造影和(或)胃鏡檢查以及B超、心電圖檢查等多能明確之。從重疊綜合征角度，還必須排除胃—食管反流病和腸易激綜合征。四、治療因為ＦＤ的患病率甚高，臨床上不可能對每一位有消化不良的患者都進行詳盡檢查，為此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以經(jīng)驗治療與輔助檢查相結(jié)合，既不漏診，又不至于花費較多。(一)一般治療因為FD的病因及發(fā)病機制系多因性的，故臨床治療強調(diào)綜合性、個體化對癥處理，而且由于缺乏客觀的判定療效的標(biāo)準(zhǔn)，因此對其治療的選擇多為經(jīng)驗性，并無某種特效療法。對癥狀較輕的患者，應(yīng)予必要的有關(guān)知識教育，告知該病屬功能性，并無大礙，雖有諸多不適，但保持良好的心情，避免緊張和急躁，進行適當(dāng)?shù)捏w育活動，戒煙節(jié)酒，注重調(diào)整飲食如避免高脂和辛辣食物，保障足夠的睡眠，以及慎重用藥如非甾體類消炎藥等是必要的，可使癥狀明顯緩解；而對癥狀明顯、生活質(zhì)量有所下降的患考則尚需按癥狀予以藥物治療，并予心理行為的干預(yù)，對不同型別的患者宜采用不同的藥物予以對療處理。（二）藥物治療1.止酸藥研究表明．ＦＤ患者，特別是潰瘍樣型者可能有胃酸分泌的增加，或是對酸的敏感性增加。因此，對于此型忠者宜采用抗酸或抑酸治療?？顾峄蛞炙釀┛稍诙鄠€環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，而目前臨床上所用的主要有Ｈ２受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑以及中和胃酸的堿性藥等。(1)H2受體阻斷劑臨床上對潰瘍樣型FD應(yīng)用較廣。新近的研充分析顯示H２受體阻斷劑相對安慰劑療效有顯著件差異：常規(guī)劑量為西米替丁400mg／次，雷尼替丁150mg/次，法莫替丁20mg／次，早晚各1次。數(shù)周后隨病情好轉(zhuǎn)而減量，乃至停藥。(2)質(zhì)子泵抑制利(PPl)這類藥物對潰瘍樣ＦＤ收到較好療效，而對動力障礙型者則欠佳。而且，有研究認(rèn)為PPI對胃酸抑制過強而持久，但價格較昂貴；還有研究認(rèn)為雖然ＰＰＩ療效比H2受體阻斷劑相對為優(yōu)，們未達到統(tǒng)計學(xué)顯著差異，故對ＦＤ患者而言，PN并非首選。(3)堿性藥物堿性藥只是對已從壁細胞分泌出來的H＋起小和作用，可減輕反酸、燒心等癥狀，但藥效維持時間偏短，需多次服用。常用銷碳酸鎂、復(fù)力碳酸鈣和硫糖鋁等，這幾種藥物除有一定的中和H＋作用外，尚有保護胃黏膜等其他作用。2．胃黏膜保護劑胃黏膜防御機制的削弱也可能參與FD的發(fā)病，因此，臨床上還常使用保護胃黏膜的藥物．如膠體次構(gòu)椽酸鉛鹽、硫糖鋁、織碳酸鎂、米索前列脖、麥滋林—s、惠加強、施維舒等。而硫糖鋁相對安慰劑無療效上優(yōu)勢，故此類藥物只可作為輔助用藥。3．調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感件藥物ＦＤ想者常有內(nèi)臟敏感件增高．而5—HT３受體阻斷劑、5—HT４受體激動劑和k受體激動別等對內(nèi)臟敏感性具有—定的凋節(jié)作用，可降低正常人和功能性胃腸疾病患者之消化道的擴張感覺閡值。(１)恩丹西酮屬5—HT3受體阻斷劑．可調(diào)節(jié)消化道內(nèi)臟感覺閥值；(2)替加色洛屬胃腸道5—HT４受體激動劑(3)費多妥辛屬k受體激動劑，能明顯改善內(nèi)臟感覺和消化不良癥狀，且有良好的耐受性。一般用30—60mg／次．3次／d，共4—6周；(4)二環(huán)類抗抑郁藥如阿米待林等能改善內(nèi)臟感覺過敏，對某些患者可獲良效。4．促胃動力藥對于動力障礙樣型FD，常首選促胃動力藥治療。①擬膽堿能藥，直接作用于平滑肌細胞，促使分泌乙酚服堿，這類藥物有貝膽堿；②多巴臟受體阻斷劑，增強胃竇收縮，促進胃排空。還作用于化學(xué)感受器而起止吐作用，甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、多潘立酮(嗎丁琳)等；③５－ＨＴ４受體激動劑，加速胃腸推進運動，有甲氧氯普胺、氯波必利、兩沙必利、莫沙必利等；④胃動素受體激動別，促進目排空，屬于本類的主要是大環(huán)內(nèi)酯類抗茵藥物，如紅雷素及其類似物、阿奇雷素等；⑥其他藥物。(1)甲氧氯普胺一般劑量為5—10mg／次，3次／d。由于其易透過血腦屏障．部分患者即使是常規(guī)劑量，長期使用也可出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的錐體外系癥狀，故其應(yīng)用受到限制，目前基本上已被棄用，臨床上只是偶用其針劑作止吐用。(2)多潘立酮一般劑量為10—20mg／次，3次/d，對FD患者用藥2—4周可明顯緩解其癥狀。(3)西沙必利—般劑量為5—10mg／次，3次／d，多項研究表明西沙必利對ＦＤ確有相當(dāng)療效。劑量過大(每天超過40mg)、與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和抗霉菌制品等影響細胞色素P450的藥物合用等情況下，可出現(xiàn)QT間期延長和扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等嚴(yán)重心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)而致死。本品在國內(nèi)已廣泛使用十余年，迄今未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、可能與所用劑量不大、避免致危因素等有關(guān)，故臨床運用時予應(yīng)有的注意仍不失為足可用之藥。此外，抗膽堿能藥物、抗組膿藥物及＝環(huán)類抗抑郁藥物可阻斷d5沙必利的作用，應(yīng)避免同時府田。(4)莫沙必利的療效與西沙必利相仿：莫沙必利的不良反應(yīng)有輕、中度腹瀉及眩暈、頭痛和失眠等，雖也見心電圖改變，但顯示有ＱＴ間期延長等嚴(yán)重異常。(5)伊托必利偶爾可見輕微的腹瀉或便秘、腹痛等不良反應(yīng)：(6)紅霉素類先前的研究發(fā)現(xiàn)紅霉素有促胃腸動力作用，尤其是對胃—十二指腸的作用更為明顯．促進固體食物的排主；紅霉素有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，而這些作用則是抗菌基團所致。(7)其他膽囊收縮素受體阻斷劑氯谷胺、某些肽類激素及米索前列醇等也有促進胃腸道運動的作用，尚待進一步開發(fā)應(yīng)用。5．抗幽門螺桿菌藥物不宜對所有HP陽性FD患者做常規(guī)根除治療，而應(yīng)該遵循個體化治療的原則，對潰瘍樣型患者可考慮予根除治療。6．抗焦慮、憂郁藥物ＦD患者常伴有焦慮、憂郁性心理障礙，影響其生活質(zhì)量，而在心理疏導(dǎo)、心理調(diào)整治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗焦慮、憂郁藥物?？色@得滿意療效，現(xiàn)多用賽樂特、百憂解等。7．其他藥物中醫(yī)中藥對FD的治療也有不