2024 WHO慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、護(hù)理和治療

2024WHO慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、護(hù)理和治療

近日，世界衛(wèi)生組織官網(wǎng)發(fā)布了《慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷、護(hù)理和治

療指南》。

本次指南針對慢性乙型肝炎的預(yù)防、護(hù)理、治療和預(yù)防采用Grade方法,

通過15項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析、2項(xiàng)建模成本效益分析,并進(jìn)行了各種

調(diào)查以解決研究問題，現(xiàn)將推薦意見整理如下。

01基線和隨訪期間的無創(chuàng)評估

明顯纖維化(2F2)的證據(jù)應(yīng)基于APRI評分＞0.5或瞬時(shí)彈性成像值＞7.0

kPa，肝硬化(F4)的診斷證據(jù)應(yīng)基于臨床標(biāo)準(zhǔn)[或APRI評分＞1.0或瞬時(shí)彈

性成像值＞

(FibroScan?)12.5kPa]o

?成人：強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別；青少年：強(qiáng)烈推薦，證摘氐確定性。

02、慢性乙型肝炎(CHB)的治療人群(成人和青少年)

針對CHB的治療建議適用于所有成年人和青少年(年齡212歲)，包括孕婦

以及育齡女性，條件如下：

1)對于有明顯纖維化(2F2)的證據(jù)(基于APRI評分＞0.5或瞬時(shí)彈性成像

值＞7kPa）,或有肝硬化（F4）的臨床證據(jù)（APRI評分＞1或瞬時(shí)彈性成像

值＞12.5kPa）的患者，不論HBVDNA或ALT水平如何，均推薦治療。

?成人：強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別；青少年：強(qiáng)烈推薦，證搞氐確定性。

2）對于HBVDNA＞2000IU/ml且ALT水平高于正常上限（ULN,成年

和未成年男性為30U/L成年和未成年女性為19U/L）的患者建議治療。

對于青少年，應(yīng)基于6-12個(gè)月內(nèi)至少兩次人口＞1^^

?成人：強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級別［HBVDNA＞20000IU/ml］和低證據(jù)級

別［HBVDNA2000-20000］;青少年：有條件推薦，低證據(jù)級別。

3）對于具有以下情況的患者，無論APRI評分或HBVDNA或ALT水平

如何，均推薦治療：

①感染了其他病毒（如HIV、丁型或丙型肝炎）;

②有肝癌或肝硬化的家族史；

③使用免疫抑制劑（如長期使用類固醇、實(shí)體器官或干細(xì)胞移植）；

④合并其他疾?。ㄈ缣悄虿』虼x異常相關(guān)脂肪性肝?。?

⑤或存在肝外表現(xiàn)（如腎小球腎炎或血管炎）。

?成人：強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)級別；青少年：有條件推薦，低證據(jù)級別。

4）在無法進(jìn)行HBVDNA檢測的情況下，ALT水平持續(xù)異常（定義為在

6-12個(gè)月期間，未指定間隔內(nèi)兩次ALT值高于ULN）的患者，建議治療。

?成人和青少年：有條件推薦，非常低證據(jù)級別。

03、CHB的一線抗病毒治療

1）對于所有需要抗病毒治療的成人、青少年和兒童佇2歲），推薦選擇高

耐藥屏障核苜（酸）類似物（NAs），替諾福韋（TDF）或恩替卡韋（ETV）作為首選

方案。TDF+拉米夫定（3TC）或TDF+恩曲他濱（FTC）被推薦為備選方案（在

TDF單藥治療不可行的情況下）。

?強(qiáng)烈推薦，證據(jù)中等確定性。

2）建議已確診患有骨質(zhì)疏松癥和/或腎功能受損的人群使用恩替卡韋

（ETV）或丙酚替諾福韋（TAF）治療。需要抗病毒治療的兒童（兩歲及以上）使

用ETV,青少年（12歲及以上）使用TAFe

?強(qiáng)烈推薦，證據(jù)中等確定性。

04、預(yù)防乙型肝炎母嬰傳播

1）在具備HBVDNA或HBeAg檢測條件的情況下，建議所有HBVDNA

>200,000IU/ml或HBeAgB日性的HBV陽性（HBsAg陽性）孕婦使用替

諾福韋（TDF）進(jìn)行治療（最好從妊娠中期開始，直至分娩或完成嬰兒乙型肝

炎疫苗接種）,以預(yù)防乙型肝炎的母嬰傳播（MTCT）。

?條件推薦，低證據(jù)級別。

2）所有干預(yù)措施應(yīng)該在嬰兒接種至少三劑乙型肝炎疫苗的基礎(chǔ)上進(jìn)行，

包括出生時(shí)及時(shí)的疫苗接種。

?注：所有孕婦和育齡女孩應(yīng)首先評估其是否有能夠接受長期治療。對于

計(jì)劃再次懷孕的育齡婦女和少女，根據(jù)婦女的選擇，在產(chǎn)后和懷孕期間也

可以維持TDF預(yù)防治療。

05、治療失敗后的二線抗病毒療法

對于因確認(rèn)或疑似對拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋或替比夫定抗病毒耐

藥而出現(xiàn)治療失敗的患者，建議改用替諾福韋或丙酚替諾福韋作為替代方

案。

-強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)。

06、檢測HBVDNA以指導(dǎo)治療和檢測療效

HBVDNA的即時(shí)檢測（POC）HBVDNA的核酸POC檢測可用作實(shí)驗(yàn)室

HBVDNA檢測的替代方法，用于評估治療條件和監(jiān)測治療反應(yīng)的HBV

DNA水平。

07、哪些人應(yīng)進(jìn)行HDV感染檢測

1）對于CHB患者,可以對所有HBsAg陽性的患者進(jìn)行抗HDV抗體血

清學(xué)檢測，這是擴(kuò)大HDV診斷并促進(jìn)與護(hù)理銜接的首選方法。

2）在由于實(shí)驗(yàn)室能力或其他資源有限而無法采用通用的抗HDV抗體檢測

方法的情況下，可以優(yōu)先考慮對HBsAg陽性個(gè)體的特定人群進(jìn)行抗HDV

抗體檢測，包括：

①出生于丁型肝炎流行國家、地區(qū)的個(gè)人；

②患有晚期肝病的患者、正在接受HBV治療的患者以及表現(xiàn)出HDV感

染特征的人（例如低HBVDNA和高ALT水平）;

③感染HDV風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，例如接受血液透析者、同時(shí)感染丙型肝炎

或HIV的患者、注射吸毒者、性工作者和男男性行為者。

?有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)。

08、如何檢測HDV感染

慢性乙型肝炎（HBsAg陽性）患者可通過使用血清學(xué)檢測總抗-HDV抗體，

然后使用核酸檢測（NAT）來檢測HDVRNA以及在抗HDV陽性患者的活

動性（病毒血癥）感染來診斷丁型肝炎。檢測方法應(yīng)滿足最低質(zhì)量、安全和

性能標(biāo)準(zhǔn)。

?有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)。

09、對于接受治療或尚未接受治療的CHB患者,應(yīng)監(jiān)測治療反應(yīng)

1）建議接受治療的患者至少每年一次：

①非侵入性檢查（APRI評分或瞬時(shí)彈性成像），以評估疾病階段以及纖維

化或肝硬化的進(jìn)展；

②ALT、AST、HBVDNA、HBsAg和HBeAg/抗HBe;

③應(yīng)在每次就診時(shí)定期監(jiān)測治療依從性。

?強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)。

可以針對以下情況進(jìn)行更頻繁的治療監(jiān)測（第一年每3-6個(gè)月一次）:

①患有晚期疾病的患者（代償性或失代償性肝硬化）；

②在治療的第一年需要評估治療反應(yīng)和依從性的患者；

③合并艾滋病毒感染者；

④腎功能不全的患者。

?有條件推薦，極低質(zhì)量證據(jù)。

2）對尚未接受治療的患者進(jìn)行監(jiān)測：目前不符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的患者

（血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常且HBVDNA水平低于2000IU/ml）或已表示希望

推遲治療的患者，可以每年檢測ALT和HBVDNA水平以監(jiān)測疾病進(jìn)展情

況。

?有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)。

10、監(jiān)測核甘（酸）類/以物的安全性

在開始抗病毒治療之前，可以對患者的基線腎功能進(jìn)行評估。長期接受替

諾福韋治療的患者可以每年監(jiān)測腎功能，兒童患者應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測生長發(fā)育情

況。

?有條件推薦，證據(jù)非常低確定性。

11、CHB患者肝細(xì)胞癌（HCC）的監(jiān)測

對于以下人群，推薦每六個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲和甲胎蛋白的常規(guī)監(jiān)測：

①無論年齡或其他風(fēng)險(xiǎn)因素如何，肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測（強(qiáng)烈推薦，

中等確定性證據(jù)）；

②有肝癌家族史的患者（強(qiáng)烈推薦，中等確定性證據(jù)）；

③如果沒有肝癌家族史或肝硬化跡象，年齡超過40歲（根據(jù)HCC的區(qū)域

發(fā)病率，可能適用更低的年齡）,且水平,

HBVDNA20,000IU/mlo

?有條件推薦，低確定性證據(jù)。

12、何時(shí)停止或重新開始抗病毒治療

1）終身核昔（酸）類似物治療

所有基于臨床證據(jù)（或APRI或瞬時(shí)彈性成像評分）診斷為肝硬化的患者都

需要終身使用核昔（酸）類似物治療，不應(yīng)因有再活化的風(fēng)險(xiǎn)而停止抗病毒

治療，這可能導(dǎo)致急性肝炎發(fā)作。

?強(qiáng)烈推薦，中等確定性證據(jù)。

2）抗病毒治療是終身的，以下特殊情況可以考慮停藥：

①無肝硬化臨床證據(jù)（或基于APRI或瞬時(shí)彈性成像評分無晚期纖維化）；

②停用后應(yīng)密切隨訪；

③在完成至少一年的治療后出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰和抗HBe轉(zhuǎn)化（最初

HBeAg陽性的患者）；

④ALT持續(xù)正常和HBVDNA持續(xù)未檢測到。

如果無法進(jìn)行HBVDNA檢測，對