醫(yī)院規(guī)章制度匯編（醫(yī)政工作管理管理1）

最新醫(yī)院規(guī)章制度匯編

（醫(yī)政工作管理管理）

2021年8月16日

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第七章醫(yī)政工作管理.....................................4

醫(yī)務(wù)處工作制度.........................................4

醫(yī)療質(zhì)量管理制度.......................................5

醫(yī)療總值班工作制度.....................................7

醫(yī)務(wù)處會(huì)議制度.........................................8

醫(yī)務(wù)處雙休日、節(jié)假日值班制度..........................8

醫(yī)務(wù)處辦公室衛(wèi)生安全管理制度.........................9

首診負(fù)責(zé)制實(shí)施細(xì)則..................................10

臨床醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)施細(xì)則......................12

三級(jí)醫(yī)生查房制度實(shí)施細(xì)則............................14

會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則......................................16

病歷討論制度實(shí)施細(xì)則..................................27

查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則......................................30

溝通制度實(shí)施細(xì)則......................................36

處方制度實(shí)施細(xì)則......................................46

病歷書(shū)寫(xiě)制度..........................................48

關(guān)于加強(qiáng)外院專(zhuān)家來(lái)院手術(shù)會(huì)診管理的規(guī)定...............51

醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定..................................52

值班交接班、聽(tīng)班制度..................................55

患者身份識(shí)別制度及程序................................59

新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度..............................60

關(guān)于簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)的規(guī)定....................63

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關(guān)于“一單通”等檢查結(jié)果互認(rèn)制度的規(guī)定...............66

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度........................................69

出、入院制度..........................................70

出具診斷證明、病休證明的規(guī)定........................70

差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度............................71

危急值報(bào)告制度........................................73

家庭病床管理制度......................................74

各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度..............................75

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度..........................................76

關(guān)于規(guī)范舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議的規(guī)定............................77

住院醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法..................78

單病種限價(jià)目標(biāo)管理方案（試行）........................88

病種付費(fèi)方式管理考核辦法..............................89

臨床路徑管理工作方案..................................95

異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度.............................106

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度............................107

醫(yī)院投訴處理工作制度.................................108

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案.....................112

醫(yī)院防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案........................119

地震應(yīng)急預(yù)案.........................................122

關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序.................127

醫(yī)療質(zhì)量控制辦法.....................................129

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死亡病例管理制度.....................................133

早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)胎兒的處置管理規(guī)定.................135

關(guān)于尸體病理解剖的規(guī)定...............................135

第七章醫(yī)政工作管理

醫(yī)務(wù)處工作制度

一、樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線服務(wù)、為群眾服務(wù)

的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn)慎。

二、經(jīng)常深入科室，了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查各種醫(yī)療

工作制度的執(zhí)行情況，尤其危、急診、疑難及大手術(shù)前后病

人處理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的申請(qǐng)報(bào)

告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能解決立即解決，不能解決或不屬于本職

范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門(mén)聯(lián)系。

三、每年定期組織醫(yī)務(wù)人員理論、技能操作培訓(xùn)考核。

四、分析存在問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、

季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。

五、協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)隔周組織科主任例會(huì)；每季組

織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理

委員會(huì)會(huì)議。

六、每周一下午向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況,

請(qǐng)示本周工作安排問(wèn)題。

七、每日召開(kāi)二次科務(wù)會(huì)，計(jì)劃總結(jié)當(dāng)日工作，商議工

作安排，討論存在問(wèn)題，形成意見(jiàn)及決定。

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八、按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制

度。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)

院的各項(xiàng)工作。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)

量管理組織，職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管

理工作。

1.醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管

理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染

管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),

人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，定期召開(kāi)工作會(huì)議,

為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、

考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

3.臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)

量管理工作。

4.各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具

備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自

身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面

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計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門(mén)，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日

常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、

指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量

關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

1.核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、

分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶

救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病

歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、

技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

2.對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與

管理。

五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意

識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行

醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、

基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形

成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等

措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)

醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

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七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形

成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診

療常規(guī)》及《臨床路徑》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，規(guī)范對(duì)患者

診療行為。

九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理

系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺

陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

十、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基

礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)

控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療總值班工作制度

一、在醫(yī)務(wù)處指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

二、值班人員17：30-次日7：30在急診科門(mén)診值班；

重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人（急危重癥疑難病人和新入院病人）至少

查房一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

三、協(xié)調(diào)各科工作，組織調(diào)度急診工作，及時(shí)處理突發(fā)

事件，解決臨時(shí)發(fā)生的重大問(wèn)題，確保臨床醫(yī)療工作正常有

序地進(jìn)行。

四、發(fā)生突發(fā)事件、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中

毒、甲類(lèi)傳染病時(shí)，可調(diào)動(dòng)全院力量進(jìn)行搶救，必須通知行

政總值班、科主任，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處及分管院長(zhǎng)匯報(bào)。

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五、做好值班記錄，次日向醫(yī)務(wù)處交班。

醫(yī)務(wù)處會(huì)議制度

一、科務(wù)會(huì)：由處長(zhǎng)主持，每日二次，每日早晨上班前、

下班后，十分鐘內(nèi)為科務(wù)會(huì)時(shí)間?？偨Y(jié)評(píng)點(diǎn)前一天、當(dāng)天或

前一周（一般周一時(shí)）的出勤和工作情況；匯報(bào)昨天、當(dāng)天

（上一天、周）工作任務(wù)完成情況；工作優(yōu)劣的點(diǎn)評(píng)；評(píng)點(diǎn)

需要大家注意和改進(jìn)的具體方面；通報(bào)、安排當(dāng)日醫(yī)院重大

的工作和活動(dòng)，對(duì)當(dāng)天工作、活動(dòng)及要求作出安排和說(shuō)明，

將任務(wù)細(xì)化、責(zé)任到人，明確工作紀(jì)律和工作要求；進(jìn)行醫(yī)

院制度的宣導(dǎo)和教育；讓職工分享工作經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)與感悟;

進(jìn)行簡(jiǎn)要的工作技能培訓(xùn)；貫徹醫(yī)院最新工作指示。

二、科周會(huì)：由處長(zhǎng)主持，全員參加。每周一晚下班后，

傳達(dá)院周會(huì)精神、科主任例會(huì)精神及各種醫(yī)院發(fā)文、制度。

三、科主任例會(huì)：由副院長(zhǎng)主持，醫(yī)務(wù)處、科正（副）

主任，傳達(dá)上級(jí)指示，研究、安排工作，交流醫(yī)療醫(yī)技管理，

通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全存在的問(wèn)題。

四、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能

管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)

對(duì)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措

施。

醫(yī)務(wù)處雙休日、節(jié)假日值班制度

一、醫(yī)務(wù)處實(shí)行雙休日、節(jié)假日值班制度，值班人員由

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醫(yī)務(wù)處人員參加。臨床科室發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，可直接與醫(yī)務(wù)處值

班人員聯(lián)系，以便及時(shí)解決。

二、值班期間，值班人員應(yīng)嚴(yán)守工作崗位，盡職盡責(zé),

及時(shí)協(xié)調(diào)處理各項(xiàng)事宜，不能解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處

處長(zhǎng)或分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得推諉延誤。

三、值班人員應(yīng)詳細(xì)記錄工作情況，做好交接班。

四、值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)

同意可找人調(diào)換值班。

五、醫(yī)務(wù)處值班表，由醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)審核，并對(duì)值班情況

認(rèn)真檢查。每月28日前將下個(gè)月雙休日、節(jié)假日的排班交

醫(yī)院辦公室。

醫(yī)務(wù)處辦公室衛(wèi)生安全管理制度

一、科室人員要講究衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持

辦公室內(nèi)外清潔美觀，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。

二、室內(nèi)辦公用品和各種用具存放整齊有序，不準(zhǔn)在室

內(nèi)和走廊堆放物品、燃燒廢紙、亂貼亂畫(huà)，不準(zhǔn)隨地吐痰,

亂扔紙屑、瓜果、皮核等。

三、值日人員每天下班前要收拾好各辦公室，檢查窗戶、

電器開(kāi)關(guān)是否關(guān)閉。

四、值日人員每天早上提前十分鐘到達(dá)辦公室值日。衛(wèi)

生值日人員要履行好職責(zé)，做好以下工作：

1、每日開(kāi)窗通風(fēng);

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2、負(fù)責(zé)打掃辦公桌面、地面日常衛(wèi)生，每日消毒，不

留衛(wèi)生死角；

3、負(fù)責(zé)提水；

4、轉(zhuǎn)科人員每日均參加值日。

五、以上制度科室人員要嚴(yán)格遵守，由大家共同監(jiān)督。

衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)各科室進(jìn)行衛(wèi)生檢查。

六、辦公室衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

1、辦公室地面干凈整潔，無(wú)塵土、水漬和雜物。

2、門(mén)窗、玻璃、電燈等干凈整潔，無(wú)塵土和污垢。

3、墻壁、天花板無(wú)蛛網(wǎng)、污跡和腳印，無(wú)亂寫(xiě)亂畫(huà)。

4、桌、椅、沙發(fā)、辦公電話、清潔工具及柜內(nèi)物品等

擺放有序，干凈整潔。

5、保持室內(nèi)空氣清新、流通。

6、室內(nèi)有足量的洗刷用品，并做到衛(wèi)生整潔。

7、按照消毒規(guī)范定期消毒。

首診負(fù)責(zé)制實(shí)施細(xì)則

一、急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)

責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。自己不能勝任搶救處理時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診及處理。需住院時(shí)由首診醫(yī)師組織收入

病房，交給住院部接診醫(yī)師。

對(duì)不屬于本專(zhuān)業(yè)診治范圍的急、危、重患者要在問(wèn)診、

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查體、相關(guān)檢查或相關(guān)處理后在病歷本上做好記錄，并注明

“請(qǐng)XX科診治”字樣，首診醫(yī)師親自邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人

員前來(lái)會(huì)診，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救，在接診

醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施，落實(shí)接診后首診診

治過(guò)程方可結(jié)束。急診會(huì)診的有關(guān)規(guī)定見(jiàn)《會(huì)診制度實(shí)施細(xì)

則》。

2.屬于兩個(gè)科室以上多種疾病的急、危、重患者，首診

科室醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診治，并根據(jù)病情需要請(qǐng)相關(guān)科

室醫(yī)師會(huì)診。視患者病情判斷患者歸屬。凡急、危、重患者，

首診醫(yī)師不得片面強(qiáng)調(diào)診療范圍而拒診，或因有他科疾病而

推諉，病房不得借故拒收。

二、慢診患者的處理

1?慢診患者來(lái)院就診時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主

要病情來(lái)進(jìn)行診治。不能明確的診斷及治療應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)

師會(huì)診。

2.慢診患者來(lái)院就診時(shí)，接診醫(yī)師如根據(jù)此次就診的病

情判定患者掛號(hào)科室不正確時(shí)，并且患者一般狀態(tài)好，可指

導(dǎo)患者自行前往相關(guān)科室就診。

3.慢診患者經(jīng)問(wèn)診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科

疾病時(shí)，如患者一般狀態(tài)好，可指導(dǎo)患者自行前往相關(guān)科室

會(huì)診。如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科

室并落實(shí)接診。

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三、邊緣科室性疾病的處理

無(wú)論急、危、重患者，還是慢性病患者，如經(jīng)相關(guān)科室

會(huì)診，對(duì)患者診治不清或難以判斷，導(dǎo)致收住院有問(wèn)題時(shí),

首診醫(yī)師不能推諉患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師出面解決，或

由門(mén)診部決定歸屬。

四、住院患者需轉(zhuǎn)科治療的處理

住院患者需轉(zhuǎn)科治療的，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科

前，由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室

需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向接診醫(yī)師交待有關(guān)情況。

臨床醫(yī)師值班、交接班制度實(shí)施細(xì)則

一、所有設(shè)有病房的臨床科室每天24小時(shí)（包括休息日

即周六、周日、節(jié)假日）設(shè)有白班值班醫(yī)師和夜班值班醫(yī)師。

每班的醫(yī)師至少分2級(jí)即經(jīng)治醫(yī)師和主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以

上醫(yī)師（又稱聽(tīng)班醫(yī)師）。

二、無(wú)論是白班或夜班的聽(tīng)班醫(yī)師，必須是主治醫(yī)師或

主治醫(yī)師以上醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生不負(fù)責(zé)聽(tīng)班、

出急診或科間會(huì)診。

三、白班聽(tīng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)聽(tīng)班，并負(fù)責(zé)院內(nèi)其它科室

的會(huì)診。各醫(yī)療組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師如手術(shù)、

出門(mén)診、其它醫(yī)療工作或上、下夜班不在科內(nèi)，其患者病情

變化的處置由其組的經(jīng)治醫(yī)師或值白班的經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示白

班的聽(tīng)班醫(yī)師。

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四、夜班值班，接班醫(yī)師按時(shí)到達(dá)科室，如因故遲至U,

應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班

醫(yī)師不得離崗。

五、值白班的醫(yī)師或正常班工作的醫(yī)師下班前須將危重

患者的病情變化和處理情況記錄于病程記錄，并將重癥患者

病情及需要接班醫(yī)師的注意事項(xiàng)簡(jiǎn)要記入《交班本》。交接

班醫(yī)師當(dāng)面交接班，危重患者和術(shù)后患者要床前交接。

六、夜班醫(yī)師接班后，聽(tīng)班醫(yī)師帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師巡視病房,

了解全部患者的病情，對(duì)危重患者做必要的臨時(shí)處置。

七、夜班經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)

情況處理。對(duì)急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)接診、檢查、書(shū)寫(xiě)住

院病歷，并給予及時(shí)的醫(yī)療處置。值班的經(jīng)治醫(yī)師遇到疑難

問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示值班的聽(tīng)班醫(yī)師。輔助值班的經(jīng)治醫(yī)師

如無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)證，一切醫(yī)療行為均應(yīng)在聽(tīng)班醫(yī)師的親自

指導(dǎo)下完成，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

八、晨間交班，值班醫(yī)師將病員總數(shù)、出入院、死亡、

轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科

室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患

者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查的

結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)

果而延誤了急、危、重患的診治。

九、值班（包括夜班和休息日的白班）醫(yī)師對(duì)患者的病

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情變化及處置不但要記錄在交班本上，還必須記入病程記錄。

三級(jí)醫(yī)生查房制度實(shí)施細(xì)則

一、經(jīng)治醫(yī)師查房

1.查房目的：觀察一般狀態(tài)，詢問(wèn)病情、查體、觀察

用藥的療效，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢

復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題;

向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清

楚。

2.每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。

3.對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，

發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。

4.休息日經(jīng)治醫(yī)師必須做晨間巡視性查房

5.夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危

重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

6.將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程

記錄。

二、主治醫(yī)師查房

1.查房目的：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者

的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重

危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,

確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不

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足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的

示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，

介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。

2.新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查

房。

3.主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。

4.休息日主治醫(yī)師必須做巡視性查房

5.查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。

6.查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和

執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小

時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房

1.查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重?；?/p>

者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽

查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意

見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開(kāi)展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、

校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主

持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。

2.對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，

按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。

3.查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到

查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。

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4.查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，

床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)

認(rèn)真記錄。

5.查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格

執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能

執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄

中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任

醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和

記錄完成情況，并逐級(jí)簽字認(rèn)可，以明確責(zé)任。

四、科主任查房

1.科主任行政管理性查房，每周1次。

2.應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師

的醫(yī)療查房。

3.主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的

全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則）

會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

一、門(mén)診、急診會(huì)診實(shí)施細(xì)則

（一）門(mén)診會(huì)診細(xì)則

1.首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)其他科醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行會(huì)

診

（1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，

考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請(qǐng)本科出診的

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主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，考慮非本專(zhuān)科疾病，請(qǐng)其他科會(huì)診;

(2)首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問(wèn)診、查體或輔助

檢查后，考慮病人非本專(zhuān)科疾病，或合并他科疾病，可直接

請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。

2.會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作

(1)規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的；

(2)必要的輔助檢查；

(3)向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的程序，

取得理解與配合；

(4)患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)

診；

(5)患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他

科會(huì)診；

(6)患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與

接診醫(yī)師交待清楚再返回；

(7)患者為急危重病人，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)

科醫(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)專(zhuān)科

醫(yī)師。

3.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：

(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合

分析，明確診斷，予以治療；

(2)接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請(qǐng)本

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專(zhuān)科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診；

（3）接到他科醫(yī)師前往會(huì)診請(qǐng)求時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主

治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后

前往；

（4）到他科診室會(huì)診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾

病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待

適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。

4.門(mén)診多科會(huì)診

（1）首診科室報(bào)告門(mén)診部，門(mén)診部主任到場(chǎng)，或委派

專(zhuān)人到場(chǎng)，組織會(huì)診；

（2）門(mén)診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工

作，取得理解與配合；

（3）對(duì)重危患者先實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入

相關(guān)科室住院治療。

（二）急診科會(huì)診細(xì)則

1.急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診：

（1）經(jīng)過(guò)問(wèn)病史、查體初步排除本專(zhuān)科疾?。?/p>

（2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專(zhuān)科疾??；

（3）病人合并其它專(zhuān)科情況，需要綜合治療；

（4）病人病因難乂明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥；

（5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。

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2.首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作：

（1）依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫(xiě)急診病歷，準(zhǔn)確記錄

生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等；

（2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、

MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)；

（3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折

簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。

（4）視當(dāng)時(shí)病人的綜合情況，可將病人送到被請(qǐng)會(huì)診

的醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來(lái)會(huì)診。

（5）向病人或家屬做好解釋說(shuō)明工作，取得理解與配

合。

3.會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作：

（1）到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到

場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；

（2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、

專(zhuān)科查體、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置:

1）病情較輕的可留急診用藥觀察；

2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治

療；

3）病情危重，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶救，如氣管切開(kāi)、氣管插管、

心肺復(fù)蘇等；

（3）出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)

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解決問(wèn)題

1)不能確定診斷；

2)會(huì)診后經(jīng)過(guò)用藥及處置，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)

二、病房會(huì)診細(xì)則

(-)科內(nèi)會(huì)診細(xì)則

1.科內(nèi)會(huì)診，即全科會(huì)診或全科查房，每周1次，固

定時(shí)間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任

或主任委托的教授或副教授主持，做好記錄。

2.會(huì)診病例的提出：

(1)醫(yī)療組長(zhǎng)或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出；

(2)醫(yī)療組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房，診斷和治

療仍不明確；

(3)醫(yī)療組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效

果不好；

(4)外科系統(tǒng)的術(shù)前會(huì)診也屬科內(nèi)會(huì)診的一種形式，

另行制定“術(shù)前會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

3.會(huì)診前準(zhǔn)備：

(1)經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入

院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前存在的問(wèn)題、各種檢查結(jié)果異常情

況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中；

(2)主持會(huì)診的醫(yī)師提前查閱被會(huì)診患者的病歷，結(jié)

合會(huì)診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料；

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(3)其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會(huì)診的患者的病情。

4.會(huì)診中

(1)管床經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、

癥狀、主要陽(yáng)性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療

效、目前存在的問(wèn)題；

(2)管床主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況；

(3)主持會(huì)診者聽(tīng)取匯報(bào)，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會(huì)診

的各級(jí)醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息,

詳細(xì)查體，查體過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私；

(4)會(huì)診討論由查房者主持，采用先民主后集中形式，

首先是管床各級(jí)醫(yī)師發(fā)表自己的意見(jiàn)，然后其他醫(yī)療組醫(yī)師

發(fā)表意見(jiàn)，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出

進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案；

(5)全科會(huì)診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、

進(jìn)修醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，應(yīng)大膽發(fā)言討論,

提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。

5.會(huì)診后

(1)經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全

科討論情況；

(2)本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家

屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方

可實(shí)施；

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(3)及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案；

(4)會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和

醫(yī)囑執(zhí)行情況；

(5)科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專(zhuān)人將每次全科

會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。

(二)科間會(huì)診細(xì)則

1.會(huì)診的提出：

(1)涉及其他學(xué)科的診治問(wèn)題，在本學(xué)科無(wú)法解決的

病例，可提出科間會(huì)診；

(2)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填

寫(xiě)會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息,

進(jìn)行正確的分析；

(3)一般情況下提普通會(huì)診，普通會(huì)診的含義是：

1)其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；

2)患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。

(4)急會(huì)診的條件：

1)患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾??；

2)患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢(shì)，需緊急治

療；

3)危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。

2.會(huì)診前準(zhǔn)備

(1)經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，

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各種檢查結(jié)果附于病歷中；

(2)與病人或家屬溝通，取得理解與配合。

3.會(huì)診到達(dá)時(shí)限

(1)普通會(huì)診：當(dāng)班完成，不超過(guò)8小時(shí)；

(2)急會(huì)診：由當(dāng)班會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行，自接到急會(huì)診單

或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

4.對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求

(1)必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師；

(2)如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師

前來(lái)會(huì)診，解決問(wèn)題。

(3)會(huì)診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會(huì)診，不負(fù)

責(zé)本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

5.會(huì)診中

(1)會(huì)診醫(yī)師到病房詢問(wèn)病史、查體，回到辦公室翻

閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄;

(2)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，并做必要

的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪

同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師工作。

6.會(huì)診后

經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意

見(jiàn)，管床醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同

意后方可進(jìn)行。

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(三)全院會(huì)診細(xì)則

1.會(huì)診提出：

(1)患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與

診治；

(2)除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填

寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送交醫(yī)務(wù)處；會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容包括：

1)患者病情介紹，在診治上需解決的問(wèn)題；

2)擬會(huì)診時(shí)間；

3)擬請(qǐng)會(huì)診人員；

4)科室主任簽字或蓋章。

(3)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)通知相關(guān)會(huì)診醫(yī)師。

2.會(huì)診前準(zhǔn)備

(1)向患者及家屬告知，取得理解與配合；

(2)經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷

中，影像片收集齊全；

3.會(huì)診中

(1)醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或處長(zhǎng)委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)

擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)

會(huì)診醫(yī)師因故不能前來(lái)會(huì)診，需立即落實(shí)，更改會(huì)診醫(yī)師;

(2)提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳

細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上

醫(yī)師做補(bǔ)充。

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(3)會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體；

(4)各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各專(zhuān)科診治意見(jiàn)；

(5)科室主任總結(jié)發(fā)言。

4.會(huì)診后

(1)經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師審閱蓋章；

(2)執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療

方案；

(3)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)論,

并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。

(四)院際會(huì)診細(xì)則

1.會(huì)診提出

(1)疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍

不明確，或治療上仍存在困難的病例；

(2)患者存在本院未開(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾?。?/p>

(3)患者所在科室填寫(xiě)院外專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主

任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處及分管院長(zhǎng)；

(4)醫(yī)務(wù)處與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處(部)

電話聯(lián)系，發(fā)出邀請(qǐng)，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介

患者病史等資料，陳述會(huì)診目的。

2.會(huì)診前準(zhǔn)備

(1)向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字；

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(2)經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷

中，影像資料收集齊全。

3.會(huì)診進(jìn)行

(1)醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或處長(zhǎng)委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員；

(2)提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)

告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師以上醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)

做病情補(bǔ)充；

(3)會(huì)診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢問(wèn)病史，查體；

(4)各位會(huì)診醫(yī)師回到會(huì)診室討論，提出各自的診治

意見(jiàn)；

(5)科室主任根據(jù)各位會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言；

(6)管床醫(yī)師做好會(huì)診記錄；

4.會(huì)診后

(1)經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上

級(jí)醫(yī)師審閱簽字；

(2)執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療

方案；

(3)管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診

結(jié)果，得到知情，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查、

治療或更改治療方案。

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病歷討論制度實(shí)施細(xì)則

一、病例討論的內(nèi)容

（一）急危重癥病例討論

1.急癥病例：一方面是指病情緊急，具有突發(fā)性、緊

迫性，短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)病情急劇變化甚至危及生命的情況;

另一方面指存在潛在醫(yī)療糾紛，如不盡早正確干預(yù)就會(huì)危及

生命或造成重大影響或損失。

2.病危病例：指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，

必須立即正確干預(yù)。

3.重癥病例：指病情嚴(yán)重，如不正確及時(shí)干預(yù)就會(huì)進(jìn)

行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。

4.疑難病例：住院72小時(shí)仍診斷不清或治療效果不佳

的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或

者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

（二）術(shù)前病例討論：指本專(zhuān)業(yè)二級(jí)以上或有疑難及新

開(kāi)展的手術(shù)討論。

（三）病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明

確但臨床診斷不明確的病例的討論。

（四）出院病例討論：入院后不同轉(zhuǎn)歸的出院病例的討

論。

（五）死亡病例討論：入院后死亡的病例討論。

二、病例討論的形式

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1.科內(nèi)病例討論：符合條件通過(guò)科內(nèi)討論可以解決問(wèn)

題的病例。主持人應(yīng)是科主任、專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)或副主任醫(yī)師以上

職稱人員，根據(jù)病情組織醫(yī)療組或全科人員參加。術(shù)前病例

討論可邀請(qǐng)麻醉師和手術(shù)護(hù)士參加。

2,二級(jí)學(xué)科病例討論：符合條件通過(guò)二級(jí)學(xué)科討論可

以解決問(wèn)題的病例。主持人應(yīng)是二級(jí)學(xué)科大科主任，根據(jù)病

情組織二級(jí)各學(xué)科或相關(guān)科室人員參加。

3.多科病例討論：符合條件涉及多專(zhuān)業(yè)病變，通過(guò)多

科討論可以解決問(wèn)題的病例。由本科室主任提出申請(qǐng)及邀請(qǐng)

參加科室人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并通知，主持人為分管院長(zhǎng)

或醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)或大科主任或本科室主任，本科室全體人員及相

關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干參加。

4.全院病例討論：符合條件通過(guò)全院討論可以解決問(wèn)

題的病例。主持人為院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)，根據(jù)情況

組織各專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)骨干或全體醫(yī)療醫(yī)技護(hù)理人員參加。

三、病例討論的時(shí)限

1.急危重病例討論：即時(shí)進(jìn)行討論，尤其診斷處理困難

或有糾紛傾向時(shí)立即組織討論。

2.疑難病例討論：住院72小時(shí)仍診斷不清或治療效果

不佳的病例，即時(shí)進(jìn)行討論。

3?手術(shù)病例討論：應(yīng)在術(shù)前3天內(nèi)討論。

4.自動(dòng)出院及死亡病例討論：死亡病例應(yīng)在死亡3天內(nèi)

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討論。如涉及意外死亡或有爭(zhēng)議（含糾紛），應(yīng)即行討論。

5.病理病例討論：應(yīng)在病理出來(lái)后3天內(nèi)討論。

6,出院病例討論：每周組織1次，對(duì)該期間出院的病歷

依次進(jìn)行審查，急危重癥及疑難病例討論率為100%。

四、病例討論的實(shí)施

1.病例討論的提出和安排：凡符合討論條件病例由主

治醫(yī)師或科主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)提出，主持人安排時(shí)間、地點(diǎn)，

通知有關(guān)人員。

2.討論病例的準(zhǔn)備：由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病

歷文書(shū)，提出會(huì)診目的，并寫(xiě)出病歷摘要，備齊所有輔助檢

查及影像資料。

病歷摘要格式及項(xiàng)目：①文頭：某某某病例摘要；②第

二項(xiàng)：順序記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、既往

病史、現(xiàn)病史、入院體檢、入院輔助檢查、初步診斷；③第

三項(xiàng)：記錄入院后診療經(jīng)過(guò)；④第四項(xiàng)：按時(shí)間先后順序記

錄所有輔助檢查結(jié)果。⑤第四項(xiàng)：提出會(huì)診目的。除本科討

論外，應(yīng)把病歷摘要發(fā)到相關(guān)人員手中；參加討論人員接到

通知及摘要后應(yīng)積極查找資料準(zhǔn)備發(fā)言。

3.病例討論程序及內(nèi)容：①主持人簡(jiǎn)要介紹所要討論病

例和參加人員；②所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任匯報(bào)

病歷；③按照所在科室、相關(guān)科室、其它科室、院領(lǐng)導(dǎo)的順

序發(fā)言，也可根據(jù)主持人要求發(fā)言；④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)

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行總結(jié)。

五、病例討論記錄

1.原始記錄：所在科室、醫(yī)務(wù)處記錄、備案。

2.病歷存檔：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷

存檔。

3.記錄格式：①文頭：某某某病例討論；②記錄討論

時(shí)間：年月日時(shí)分；③記錄討論所在地點(diǎn)；④

記錄參加人員（包括職稱、職務(wù)）；⑤主持人：某某某醫(yī)師；

⑥順序記錄各個(gè)發(fā)言；⑦記錄主持人總結(jié)發(fā)言；⑧記錄記錄

者簽名。

六、病例討論結(jié)果落實(shí)

1.所在科室按照討論結(jié)果由科主任負(fù)責(zé)落實(shí)，落實(shí)結(jié)

果要及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)處。

2.醫(yī)務(wù)處對(duì)落實(shí)情況負(fù)責(zé)追蹤，并及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯

報(bào)。

查對(duì)制度實(shí)施細(xì)則

一、為提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止

醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)

行。

二、查對(duì)制度是俁證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一

項(xiàng)重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,

思想集中，業(yè)務(wù)熟練。

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三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或

間接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如

藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），

必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠

標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，

應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反映，必須立即

停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出

原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓

名、年齡、性別、床號(hào)、門(mén)診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。

六、臨床科室查對(duì)制度

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性

別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、診斷等。

2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓

名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用

品等是否適宜及完好。

3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、

注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服

用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要核

查清楚。口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、

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用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。

5、搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)

行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。

6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失

效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

7、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限制

藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有

無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

8、輸血

⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)

病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手

續(xù)。

⑵輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、

種類(lèi)、劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，需經(jīng)

兩人核對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。

⑶做好“三查十對(duì)一注意"："三查”：血的有效期、

質(zhì)量輸血裝置是否完好。“十對(duì)”：受血者的姓名、床號(hào)、

住院號(hào)、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者的姓名、編號(hào)、血型、

血型交配實(shí)驗(yàn)結(jié)果、采血日期、有效期?！耙蛔⒁狻保鹤⒁?/p>

輸血后反應(yīng)。

9、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、

仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)

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誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到

解決時(shí)再執(zhí)行。

七、手術(shù)室查對(duì)制度

1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓

名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，

術(shù)前用藥及所帶的病歷資料。

2、實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部

位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為

最后核對(duì)途徑。

3、手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫?！?，由手術(shù)人員手術(shù)前再次

核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)

部位、麻醉方法及用藥。

4、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊

全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。

5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和

巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)

前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，

嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

6、除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”

作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

7、使用麻毒限劇藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)二人復(fù)查

后方可使用。

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8、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護(hù)士并采取應(yīng)

有的安全措施。

9、各種注射完畢后，將安甑留下，以備考察，待手術(shù)

完畢后方可丟失。

八、有關(guān)科室查對(duì)制度

1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、檢查目的。

⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本

容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。

⑶收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚

或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。

⑸檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

⑹檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

⑺發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專(zhuān)人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。

2、病理科查對(duì)制度

⑴收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、

聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

⑵制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

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⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、

年齡、住院號(hào)、科室。

⑷癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)

誤后再發(fā)出。

3、放射線科查對(duì)制度

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位

及檢查目的。

⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。

4、理療科及針灸室查對(duì)制度

⑴各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、

年齡、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間。

⑵低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

⑶高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有

無(wú)斷針。

5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）

⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別。

6、藥房查對(duì)制度

⑴配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年

齡、處方日期。

第35頁(yè)共136頁(yè)

⑵配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁

忌。

⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：

①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否

相符；

②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；

③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完

好。安甑針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效

期；

④查對(duì)姓名年齡；

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼

叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

⑷藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否

符合規(guī)格和規(guī)定。

⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才

能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。

⑹各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。

中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專(zhuān)人復(fù)核。

溝通制度實(shí)施細(xì)則

一、醫(yī)患溝通

（一）、醫(yī)患溝通的要求

1.醫(yī)護(hù)人員要有誠(chéng)信，對(duì)患者或家屬要尊重，具

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有同情心和耐心。

2.醫(yī)護(hù)人員要有敬業(yè)精神，學(xué)會(huì)換位思考。

3.在醫(yī)患之間構(gòu)筑雙向交流通暢的橋梁。

（二）、醫(yī)患溝通的形式

1.門(mén)診溝通

門(mén)診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)詳細(xì)全面詢問(wèn)了解患者的現(xiàn)

病史、規(guī)范體格檢查、輔助檢查等，根據(jù)以上資料對(duì)疾病作

出初步診斷，提出門(mén)診治療意見(jiàn)，符合入院指征者收入院治

療。在此其間門(mén)診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)

取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，必要時(shí)應(yīng)將溝通內(nèi)容簡(jiǎn)要記

錄在門(mén)診病歷，拒絕診療措施者應(yīng)請(qǐng)患者或家屬在門(mén)診病歷

上簽字。

2.入院時(shí)溝通

病房接診醫(yī)師應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家

屬進(jìn)行全面溝通。溝通內(nèi)容包括病因、解剖、生理、病理、

病理生理、病程演變過(guò)程、藥理、檢查診斷方法、預(yù)后，大

概費(fèi)用等。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小

時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、

綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)與患

者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。

3.入院3天內(nèi)溝通

醫(yī)護(hù)人員在患者入院3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式全面溝

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通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主

要治療措施、下一步診治方案及替代治療方案等，同時(shí)耐心

詳細(xì)回答患者提出的有關(guān)問(wèn)題。

4.住院期間溝通

(1)主動(dòng)及時(shí)溝通；

(2)患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；

(3)有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；

(4)特殊檢查前溝通；

(5)變更診治方案時(shí)的溝通；

(6)貴重藥品使用前的溝通；

(7)發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；

(8)急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸應(yīng)及時(shí)溝通；

(9)術(shù)前溝通：包括術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、手術(shù)適

應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥、手

術(shù)費(fèi)用等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果及術(shù)中

病情變化的預(yù)防措施、注意事項(xiàng)；聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和

建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題。

(10)術(shù)中改變術(shù)式溝通：術(shù)者要及時(shí)準(zhǔn)確地將術(shù)中診

斷、改變術(shù)式的依據(jù)、手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥、費(fèi)生、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等

與術(shù)前溝通有變化的情況，向患者及家屬溝通，聽(tīng)取患者及

家屬的意見(jiàn)和選擇，取得患者及家屬的理解和配合。

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（11）麻醉前溝通（麻醉師進(jìn)行）：擬采住的麻醉方式、

麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施及注意事項(xiàng)；術(shù)中因病情需要變更麻醉

方式時(shí)，麻醉師要及時(shí)準(zhǔn)確地將改變麻醉方式的依據(jù)、麻醉

風(fēng)險(xiǎn)等與麻醉前溝通不一致的情況，向患者及家屬溝通，同

時(shí)應(yīng)征得患者本人及家屬的同意。

（12）輸血前溝通：對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸

血的適應(yīng)證及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；

（13）醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通

等。

5.出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在

院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期

隨診等內(nèi)容。

（三）、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1.診療方案的溝通

（1）現(xiàn)病史、既往史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查;

（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷;

（7）擬行治療方案及替代醫(yī)療方案，可提供2種以上治療

方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2,診療過(guò)程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主

要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、

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某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、

手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家

屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和

家屬對(duì)疾病治療的信心。

醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解,

有的放矢，介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從

而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利

進(jìn)行。

3.機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估

根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)

重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜

合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

（四）、溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷

情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能

引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及

防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況與患方進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將

溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

1.首次溝通

首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病

情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬

進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在

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患者入院12小時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須

知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。

溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)示教室或辦公室。

2.分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、

復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同

時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式

溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。對(duì)于普

通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、

治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、

危重患者，由患者所在的醫(yī)療組（組長(zhǎng)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、

治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長(zhǎng)提出，

科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診，由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任共同與患者

溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，

征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確

認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)療行政人員組

織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通，簽定醫(yī)療知情協(xié)議書(shū)。

3.集中溝通

對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主

任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)

議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)

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防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問(wèn)。

每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室

會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)示教室或辦公室。

4.出院訪視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門(mén)拜訪的

方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解患者

出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。

延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，

也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)患者。

(五)、醫(yī)患溝通的方法

1.溝通方法

(1)預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可

能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的患者，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針

對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)

問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人

員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

(2)變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困

難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與

其進(jìn)行溝通。

(3)書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢

查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)

療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

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(4)集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定

時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

(5)協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，

在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)要相互討論，

統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋?zhuān)苊馐共∪撕图覍?/p>

產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

(6)實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖

圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí),

便于患者或家屬對(duì)診療過(guò)程的理解與支持。

2.溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的

傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)并本著誠(chéng)

信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：

(1)一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人

和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

(2)二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌

握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

(3)三個(gè)注意：注意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)

及對(duì)溝通的感受；注意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流

的期望值；注意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

(4)四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、

語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多

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使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專(zhuān)業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生

的意見(jiàn)和事實(shí)。

（六）、溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通情況記

錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地

點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)

容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見(jiàn)

并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必

須有3次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

（七）、評(píng)價(jià)

1.醫(yī)患溝通做為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量考核體系并獨(dú)立做為質(zhì)控點(diǎn)。

2.因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)

醫(yī)療糾紛，按違反《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》及相關(guān)規(guī)定從重處

理。

二、醫(yī)護(hù)溝通

（一）、新入院患者的醫(yī)護(hù)溝通?；颊咦≡哼M(jìn)入病區(qū)后，

由值班護(hù)士接待，在10分鐘內(nèi)把新住院患者信息轉(zhuǎn)告床位

醫(yī)生，床位醫(yī)生馬上進(jìn)行診治；危重患者入院時(shí)，接診醫(yī)師

應(yīng)提前通知所住病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士做好接診準(zhǔn)備，接診

醫(yī)師陪同前往病區(qū)與值班護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交

接。

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（二）、搶救患者醫(yī)護(hù)溝通。常規(guī)情況下護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)

生口頭醫(yī)囑。緊急搶救危重患者時(shí)，醫(yī)生應(yīng)大聲作口頭簡(jiǎn)短

醫(yī)囑，護(hù)士必須大聲復(fù)述，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保

留搶救用品，事后由