醫(yī)院工作制度

第一編醫(yī)院工作制度

第一章行政工作制度

廉潔行政制度

全院黨政領導干部必需廉潔行政，克己奉公，忠于職守，嚴格執(zhí)行《中國共產(chǎn)黨

領導干部廉潔從政若干準則》，詳細做到；

1、不準接受病人“紅包”、請吃及其他禮品。

2、不準索取管理對象的錢物。

3、處理問題要實事求是，不準徇私枉法。

4、不準以任何不正值的手段索取榮譽、職稱及其他利益。

5、不準個人經(jīng)商辦企業(yè)。

6、不準借用公款逾期不還。

7、選拔任用干部不準封官許愿，打擊報復，徇私舞弊。

8、不準利用職務之便為親友、配偶、子女謀取利益。

9、不準為配偶、子女、親友經(jīng)商、辦企業(yè)供應便利和實惠條件。

10、不準鋪張奢侈、講排場闊氣、揮霍公款、大吃大喝。

院長工作制度

1、院長是醫(yī)院唯一法人代表，對全院行使行政指揮、決策權，副院長在院長領導

下分管醫(yī)療、護理、教學、科研和后勤管理工作，在醫(yī)院一些重大問題的決策上，院

長應通過院黨支部和院辦公會集體探討確定。

2、院長（副院長）對醫(yī)院的建設要建立規(guī)劃目標，包括年度支配目標和時期規(guī)劃

目標。在制訂規(guī)劃目標時，應向職工廣泛征求看法，在院黨政會議探討定稿后，提交

院務會和院職代會探討通過，經(jīng)過院辦公會和職代會通過的時期規(guī)劃，是醫(yī)院本時期

內(nèi)的建設目標，各屆院長都應努力組織全院職工為實現(xiàn)時期目標而奮斗。凡是要修改

規(guī)劃目標時，必需召開院辦公會和職代會探討，沒有“兩會”論證通過，任何一屆院

長都不能自行更改。

3、院長（副院長）應經(jīng)常深化基層調(diào)查探討，了解狀況，駕馭工作中的第一手材

科，經(jīng)?？偨Y(jié)全院工作閱歷，抓好典型，表彰先進，做到對醫(yī)院實行科學管理。

4、院長對醫(yī)院工作要做到運籌帷幄、統(tǒng)籌支配，突出工作中的重點和難點，并重

點對一些重大問題的決策精確、剛好、有效，防止決策上的重大失誤。

5、院長（副院長）要有開拓、創(chuàng)新和實干精神，要有確定的業(yè)務組織管理實力、

表達實力及廣泛的社交實力。

6、院長要體查院情、民情，關切疼惜干部和本院職工群眾，秉公辦事，不徇私情,

與群眾同甘共苦，和衷共濟。

7、院長（副院長）要有嚴格的時間觀念，留意科學地支配好自己的工作、學習和

生活時間，帶頭遵守醫(yī)院各項工作制度，做好下級與群眾的表率。

8、在院長的統(tǒng)一領導下，各副院長要主動維護好醫(yī)院的團結(jié)、協(xié)調(diào)和統(tǒng)一。

院辦公室工作制度

1、承辦院領導交辦的各項工作并剛好將承辦結(jié)果向院領導匯報。

2、負責全院性的各種行政會議的支配準備工作，負責院長召開的各種會議的記錄、

會議的組織工作。

3、協(xié)調(diào)各科室之間的關系，做好醫(yī)院規(guī)章制度的說明工作。

4、檢查督促各科室工作狀況，了解各部門在工作中遇到的困難和問題，剛好向領

導匯報。

5、負責醫(yī)院文件、通知、工作總結(jié)、工作支配等材料的起草、打印工作。

6、負責行政文件的收發(fā)登記、轉(zhuǎn)遞傳閱、立卷歸檔、保管、利用等工作。對上級

機關和有關單位的通知，剛好匯報有關領導。

7、負責院外客人接待、迎送、參觀等工作的支配，接待和處理群眾來信來訪工作。

8、負責醫(yī)院文件、材料的保管、立卷歸檔，按時移交綜合檔案室。

9、負責全院通訊的管理工作，保證通訊通暢。

10、負責文秘工作，掌管醫(yī)院院級的印章及證明、介紹信。辦公室人員要嚴守機

密，對機密文件、資料，不得擅自外傳、復印。

清示報告制度

（一）凡有下列狀況，必需剛好向院領導或職能科室請求報告：

1、嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力氣搶救

病員時，應報告院領導。

2、凡有首次開展的新技術、新療法、新技術時。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯及醫(yī)療糾紛，應分別報告醫(yī)務科、護理部、院領導。

4、損壞或丟失寶貴器材和寶貴藥品，發(fā)覺成批藥品變質(zhì)時，收治涉及法律和政治

問題的病員時，應報告保衛(wèi)科。

5、重大經(jīng)濟開支報批時，應請示院長。

6、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術操作常規(guī)時應報告院辦公室。

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診時、接受院外任務時。

8、參加院外進修學習，接受來院進修人員等報告業(yè)務副院長。

院總值班制度

1、院總值班由院級領導、職能科室人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政

和臨時事宜，剛好傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2、堅守崗位，履行職責，深化科室檢查夜間工作人員的工作狀況，發(fā)覺問題，剛

好解決。重大問題應立刻向院有關領導匯報。

3、負責檢查夜間工作人員的工作狀況。

4、做好值班記錄，細致交接班，不得擅自離開崗位。

醫(yī)院領導干部深化科室制度

1、領導要經(jīng)常深化科室，調(diào)查探討，干脆駕馭狀況，抓好典型，幫助總結(jié)推廣先

進閱歷。

2、深化科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、病人生

活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的看法，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導查房每周一次，周二上午帶領有關干部深化科室檢查工作，發(fā)覺問題剛

好解決。

4、院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其

他有關業(yè)務活動等。

會議制度

1、領導班子會議：由院長召集并主持，副院長，支部書記、副書記參加，院辦主

任參加并記錄，每周召開一次。探討全院規(guī)劃、政策、人事調(diào)動、人事任免等行政管

理工作。探討醫(yī)療、防疫保健管理及醫(yī)院發(fā)展建設的重大決策。

2、院辦公會：由院長主持，院領導班子成員及職能科室成員參加。每半月一次，

傳達上級指示，探討和支配工作。

3、院周會：由正、副院長主持，職能科室成員、科主任（負責人）、護士長參加。

每周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

4、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報探討及溝通

醫(yī)療、管理、科研、教學等工作狀況。

5、科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和

工作人員職責的執(zhí)行狀況，總結(jié)和布置工作。

6、護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士

長參加。每月一次，總結(jié)上月護理工作，布置本月護理工作。

7、晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)

召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要

問題，布置當日工作。

8、工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科

室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的看法，增加團結(jié)，改進工作。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議：由質(zhì)控科召集，業(yè)務副院長及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

全體成員參加。每季或半年召開會議，探討解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中出現(xiàn)的各種問題,

審核醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理目標、支配、措施、評價效果及信息反饋等。

每季或半年通報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查考評狀況。

10、藥事管理委員會會議：由藥劑科召集，院長主持，全體藥事委員會成員參加。

匯報藥品的選購狀況，介紹藥品信息，審定藥品選購支配。匯報藥品保管狀

況，探討藥品保管存在的問題。日常工作由藥劑科負責。

11、院內(nèi)感染管理委員會會議：由感染科召集，醫(yī)務科幫助，業(yè)務副院長主持，

院內(nèi)感染管理委會全體成員及各科室的監(jiān)控人員參加，院內(nèi)感染專職人員匯報院內(nèi)感

染的發(fā)生及監(jiān)控狀況，規(guī)范抗生素的運用，探討制訂院內(nèi)預防感染的措施。

12、病案管理委員會會議：由醫(yī)務科召集，業(yè)務副院長主持，病案管理委員會全

體成員參加，探討制訂病案管理工作制度。解決病案管理工作存在的問題。組織病歷

質(zhì)量檢查評比。

13、醫(yī)院平安保衛(wèi)管理小組會議：由總務科召集，院領導及全體中層干部、保衛(wèi)

干事參加，制訂實施醫(yī)院治安保衛(wèi)工作，定期開展治安教化或檢查，組織職工對醫(yī)院

發(fā)生的突發(fā)事務進行應急處理。

14、職業(yè)道德教化領導小組會議：由支部書記召集和主持，正副院長及小組成員

參加。制訂及修改院內(nèi)職業(yè)道德教化支配，探討解決醫(yī)德醫(yī)風建設工作中存在的問題,

日常工作由黨辦負責。

考勤制度

1、各科室必需嚴格依據(jù)醫(yī)院的各項規(guī)章制度和請假審批權限，做好人員管理工作,

并指定專人負責考勤，按要求精確填制考勤登記表。考核內(nèi)容為職工出勤和缺勤狀況,

包括進修學習、遲到、早退、曠工、病假、事假及法定假等。

2、要求各科室下月3日前將當月考勤登記表和假單等送人事科，人事科于下月5

日前將考勤審核結(jié)果通知財務科，由財務科按章發(fā)放工資及其他待遇。

3、凡不照實填報登記表，逾期不交考勤表資料以及不按時通知考勤結(jié)果的科室，

應追究有關人員的責任，并酌情扣發(fā)當月勞務費。

4、人事科定期檢查各科室的考勤狀況，并將考勤整理歸檔。

賠償制度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)定，致使國家財產(chǎn)損失，依據(jù)情節(jié)輕重、

賜予指責教化、處分或酌情賠償。

2、凡屬運用太久以及在搶救病人時損壞之器材，經(jīng)有關人員證明可免予賠償，但

要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除剛好向領導匯報外，應檢查

緣由，追究責任。

平安生產(chǎn)管理制度

1、醫(yī)院成立平安生產(chǎn)管理工作委員會，各科成立平安生產(chǎn)管理小組，負責對全院

和各科的平安生產(chǎn)管理工作。

2、定期對全體人員進行有關法律、法規(guī)學問教化，要求做到遵規(guī)遵遵守法律律，

依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。

3、對各類工作人員經(jīng)常進行平安學問教化，提高其平安意識。

4、落實各級各類人員崗位職責，持證上崗，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，嚴防差

錯事故發(fā)生。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會加強對醫(yī)療、護理質(zhì)量進行督查，對技術人員進行業(yè)務學

問和操作技能的培訓，定期進行“三基”、“三嚴”考核，不斷提高醫(yī)療業(yè)務技術和醫(yī)

療服務水平，嚴防醫(yī)療差錯發(fā)生。

6、規(guī)范毒、麻藥品、精神藥品的運用管理，藥事管理委員會對全院醫(yī)療用藥品實

行監(jiān)督管理，進行定期檢查，發(fā)覺問題剛好處理，防止濫用藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

7、加強對全院醫(yī)療器械、大型設備和特種設備、易燃、易爆和緊急化學品的運用

管理規(guī)范操作規(guī)程，嚴防損壞設備及傷人事故發(fā)生。

8、加強對全院建筑、用電、財務、車輛、消防和保衛(wèi)工作的平安管理，保證各項

平安措施落實到位。

9、建立健全公共衛(wèi)生突發(fā)事務應急處理預案，加強對應急醫(yī)療救治隊伍的培訓，

提高應急救治實力，確保應急救治精確、剛好、有效。

10、實行科室自查和院方督查結(jié)合的方法，加強對平安工作監(jiān)督?？剖易圆槊吭?/p>

一次，全院平安生產(chǎn)大檢查每季度一次。對存在的平安隱患剛好整改，將隱患消退于

未然。

11、一旦發(fā)生意外事務，要按規(guī)定剛好報告，并立刻實行有效措施，將緊急和損

失降至最低。

12、落實平安生產(chǎn)工作崗位責任制和責任追究制。假如由于工作人員違反有關規(guī)

定造成平安事故的發(fā)生，視事故性質(zhì)和情節(jié)輕重，賜予追究相關人員責任。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，

每年至少開會四次。

2、宣揚“除四害、講衛(wèi)生”學問，教化群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，

不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要細致搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，細致執(zhí)

行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞

突擊衛(wèi)生運動。

5、細致抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有支配地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、細致做好環(huán)境疼惜工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行

無害化處理。

衛(wèi)生宣揚教化制度

1、個人指導，一般有個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生，常見病，多發(fā)病，季節(jié)性

傳染病的防治學問及簡潔的急救學問，婦幼衛(wèi)生，嬰兒保健，支配生育等，內(nèi)容要通

俗易懂。

2、集體講解，在護理工作時結(jié)合病人的病情、家庭狀況和生活條件作詳細指導.

利用門診病人候診時間，病房按工作狀況及病人作息時間而定，除講解外也可做技術

示范，協(xié)作以幻燈模型等加深印象。

3.文件宣揚，利用黑板報、宣揚欄等編寫短文或詩詞，標題要求醒目。

4、衛(wèi)生廣播，利用候診室及住院病人飯前時間進行宣揚，對各種宣揚材料應留意

匯存，并將衛(wèi)生宣揚教化工作制度化。

文件處理制度

1、接收文件人員要做好簽收登記工作。

2、醫(yī)院文件交院辦公室統(tǒng)一處理。

3、收到文件先按類別編號、登記。一份文件建立一份文件處理卡，并一起存放歸

檔。

4、文件先由正職領導批閱，然后再逐級領導傳閱，閱文后，應在文件處理卡上簽

字，一般一周內(nèi)收回文件歸檔保存。

5、先處理急件，文件涉及到須要其他科室落實的，只將文件復印件交給相關科室

并簽字。如要相關部門了解文件精神的，閱后在收文登記簿上簽名。

6、文件如有領導批示要詳細部門落實的，應在落實部門完成任務后有反饋看法。

檔案立卷歸檔制度

1、歸檔范圍：凡是本院辦理完畢的具有保存價值的文字、業(yè)務、科研、數(shù)據(jù)、圖

表、聲像等不同形式、不同載體的文件材料收集、整理、歸檔，任何人不得據(jù)為己有

或拒絕不交。

2、歸檔時間：本院各科室形成的文件材料?，應指定專人負責上交，每季度清收一

次，年末由院辦公室統(tǒng)一收集，在第一季度前實行三集中（集中文件、集中時間、集

中整理）整理立卷，（人事檔案由人事科人事檔案負責整理后再移交檔案室統(tǒng)一管理）,

其他各種檔案必需移交檔案室歸檔，實行集中統(tǒng)一管理。

3、歸檔要求：凡歸檔的各部門檔案均須保證質(zhì)量，文書檔案要符合廣西壯族自治

區(qū)機關文書檔案案卷質(zhì)量標準，會計檔案符合（會計檔案管理方法）中提出的要求；

科技檔案符合（科技檔案案卷質(zhì)量要求）；其他專業(yè)檔案則要求符合各專業(yè)檔案案卷質(zhì)

量標準。

4、歸檔范圍：

（1）文書材料的歸檔范圍：

①上級機關頒發(fā)的文件；

②上級機關召開的重要會議文件材料；

③上級機關、領導人視察、檢查本院工作時形成的講話、聲像等重要文件材料；

④本院的黨、團、行政會議文件材料；

⑤本院重要的專業(yè)會議所形成的材料；

⑥本院請示與上級機關的批復；

⑦本院干部任免的文件材料；

⑧本院嘉獎、處分確定的文件材料；

⑨本院及科室的工作報告、總結(jié)、統(tǒng)計報表、重大問題的專題報告；與外單位簽

訂的合同、協(xié)議、協(xié)定等文件材料。

（2）科研材料的歸檔范圍

①科研準備階段：科研課題審批文件、任務書、調(diào)研報告、方案論證和協(xié)議書、

合同等；

②科研試驗階段：各科載體的重要原始獎記錄、試驗報告、專利申請的有關文件

材，重要的來往技術文件材料；

③總結(jié)鑒定驗收階段：工作總結(jié)、科研報告、論文、專著、參加人員名單、技術

鑒定材料、科研投資狀況，決算材料等。

④成果及嘉獎申報階段：成果和嘉獎申報材料及審批材料，推廣應用的經(jīng)濟效益

和社會效益證明材料等；

⑤推廣應用階段：推廣應用方案、總結(jié)等。

（3）設備、標準歸檔范圍：

①大型儀器設備價值2千元以上的，說明書、圖紙；

②各專業(yè)的業(yè)務標準、方法、法規(guī)等。

（4）會計、基建歸檔范圍：

①會計憑證；

②報表、賬簿；

③本院房屋、征用土地的文件材料；

④新建、改建、擴建的基建設計圖紙；

⑤竣工驗收報告等。

人事科工作制度

1、負責全院人事調(diào)配、勞動工資、職稱評定及離退休等管理工作。

2、必需加強請示匯報，重大事情剛好報請黨政領導探討確定，一般事務報請主管

領導同意。

3、細致學習勞動人事工作的業(yè)務學問，嚴格執(zhí)行勞動人事的有關政策規(guī)定。

4、嚴格遵守人事保密制度和紀律，不得泄漏人事資料隱私。

5、接待工作熱忱，要堅持政策原則，不得弄虛作假，辦事要出以公心。

6、留意收集、保存人事檔案，按有關規(guī)定傳遞人事檔案。

7、未經(jīng)領導批準，不得調(diào)用、借閱人事檔案，嚴禁涂改，撤換人事檔案。

醫(yī)務科工作制度

1、在院長和主管副院長的領導下，詳細組織實施全院的醫(yī)療、教學、科研及醫(yī)療

行政工作。

2、建立健全各種醫(yī)療工作制度和醫(yī)療常規(guī)，制訂業(yè)務支配，經(jīng)院長、主管副院長

批準后，組織實施。并經(jīng)常檢查，定期總結(jié)、分析和向院長、主管副院長報告。

3、深化科室，剛好了解和駕馭醫(yī)療工作狀況，督促各種醫(yī)療核心制度和醫(yī)療常規(guī)

的執(zhí)行，發(fā)覺問題，剛好實行有效措施，嚴防差錯事故發(fā)生。

4、負責組織醫(yī)療搶救、院內(nèi)外會診及臨時性醫(yī)療任務等工作。

5、負責組織全院衛(wèi)生技術人員的業(yè)務培訓和技術考核。幫助人事科做好衛(wèi)技人員

晉升、獎懲及調(diào)配工作。

6、負責組織實施醫(yī)務人員論文審核及各類科研課題和成果的審核、申報工作。

7、建立醫(yī)務人員業(yè)務技術檔案。完善收集全院醫(yī)、教、研的技術資料和衛(wèi)技人員

的技術資料、立卷歸檔。

8、參加病案質(zhì)量管理，每季度會同病案質(zhì)量管理委員會成員抽查病歷。

9、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯事故進行調(diào)查，組織探討，同時向院領導報告，

并提出處理看法。

10、做好衛(wèi)技人員和進修生、實習生的培育工作，有支配支配進修生、實習生和

派送醫(yī)務人員到院外進修、學習。做好進修生、實習生的管理，剛好解決存在問題。

11、協(xié)作門診部做好門、急診醫(yī)療工作管理，督促檢查藥品和醫(yī)療器械供應和管

理工作。

12、做好日常行政管理工作，協(xié)調(diào)各科醫(yī)療工作關系和處理醫(yī)療中存在問題。

13、抓好醫(yī)療統(tǒng)計、病案工作，駕馭醫(yī)療信息。定期分析指標升降緣由，提出限

制措施。

14、完成院領導臨時交辦的其他工作。

護理部工作制度

1、在院長和主管護理副院長的領導下實行護理部總護士長、護士長二級管理負責

制。

2、負責全院的護理業(yè)務（包括護理教學、護理科研）、護理管理、護理人員的職

業(yè)道德以及接著護理學教化工作。

3、制定以病人或以人的健康為中心，以專業(yè)發(fā)展為目標的全院護理工作支配、疾

病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)程以及各項護理質(zhì)量標準，建立健全各項護理工作制度。

4、制定各級護理技術人員、護理管理人員的培訓和梯隊建設支配，建設適應護理

事業(yè)發(fā)展須要的護理隊伍。

5、定期主持召開全院護士長會議，反饋信息，分析、總結(jié)護理工作狀況，不斷提

高護理質(zhì)量和管理水平。

6、深化各科室（病區(qū)）了解護理工作狀況，解決實際困難，對重大搶救的護理進

行現(xiàn)場組織和業(yè)務指導，定期組織護理質(zhì)量檢查和評估。

7、密切與各科室、各部門的聯(lián)系，加強溝通、協(xié)調(diào)和協(xié)作。

質(zhì)控科工作制度

1、在院長和主管副院長的領導下，制定醫(yī)院質(zhì)量管理支配、方案、措施，并詳細

組織，實施醫(yī)院質(zhì)量管理工作，建立院、科二級質(zhì)量管理組織。

2、做好全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量監(jiān)測、考核、督查、協(xié)調(diào)工作、抽查出

院病歷的終審。

3、參加多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參加行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告；

其次、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，提

出整改看法并督查落實；第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)

保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品書目。

4、構建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病實行臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量

的全程限制；對高風險環(huán)節(jié)實行醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)限制。其次道防線：同時公示對個案

的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程限制。

最終一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終末限制。

信息科工作制度

1、負責醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務科技情報、管理信息的收集、加工、傳輸、貯存和檢索

工作。

2、每月要不定期下各科室了解檢查工作，發(fā)覺問題剛好解決，重要問題要向主

管院長匯報。

3、每月對全院各項工作指標完成狀況進行匯總分析，指出存在問題及解決問題

的方法，幫助質(zhì)控科做好質(zhì)控工作。剛好為領導及上級有關部門供應信息資料。

4、負責病案管理，為醫(yī)、教、研、防供應各種病案資料，為醫(yī)療糾紛、傷殘鑒

定供應原始資料或法律依據(jù)。

5、負責訂購、整理圖書、期刊、醫(yī)學情報、文獻和聲像等資料，為醫(yī)院各部門

供應牢靠的信息反饋。

預防保健工作制度

1、主動開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，健全清潔衛(wèi)生制

度，做好除害滅病工作。

2、指導擔當本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳

染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

3、負責本院及其他單位職工的體檢、保健工作，建立健康檔案。做好健康教化工

作。實施對轄區(qū)傳染病監(jiān)測和報告。

4、做好婦幼衛(wèi)生監(jiān)測資料收集上報工作。完成在本院住院分娩新生兒第一針乙肝

疫苗及卡介苗接種、發(fā)證、登記工作。

5、負責養(yǎng)分食堂衛(wèi)生監(jiān)督及從業(yè)人員健康體檢督查工作。

醫(yī)院感染管理科工作制度

1、在院長及醫(yī)院感染管理委員會領導下，依據(jù)國家和自治區(qū)、市衛(wèi)生行政部門有

關醫(yī)院感染管理的法規(guī)制定全院醫(yī)院感染管理工作支配，制定醫(yī)院感染管理制度、措

施，并組織實施、監(jiān)督和評價。

2、負責檢查院感監(jiān)控規(guī)章制度的執(zhí)行狀況，將檢查結(jié)果剛好上報分管領導和醫(yī)

務科。

3、執(zhí)行各項規(guī)章制度，定期監(jiān)測、分析、報告醫(yī)院感染發(fā)病狀況。

4、發(fā)生院內(nèi)感染流行時進行調(diào)查、分析剛好報告醫(yī)院感染管理委員會，提出限

制措施，并督導實施。

5、協(xié)調(diào)全院各科室限制醫(yī)院感染的工作，供應業(yè)務技術指導和詢問。

6、開展院感管理專題探討，推廣新的消毒劑和消毒方法。

7、開展院內(nèi)感染宣揚教化，組織對院感監(jiān)控人員的培訓I。

醫(yī)院感染管理制度

1、細致貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消

毒技術規(guī)范》的有關規(guī)定。建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并細

致履行職責。

2、制定醫(yī)院感染監(jiān)控工作支配并實施，定期對醫(yī)院重點部門進行監(jiān)測效果評價，

上報分管領導并反饋監(jiān)測結(jié)果到相關科室。

3、細致執(zhí)行梧州市其次人民醫(yī)院《醫(yī)院感染報告制度》，開展前瞻性監(jiān)測醫(yī)院感

染病例，一旦發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，立刻啟動《梧州市其次人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院

感染事務處理應急預案》剛好進行調(diào)查，分析緣由并提出限制方案及措施。

4、定期督促檢查各科消毒隔離制度執(zhí)行狀況，對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作

定期考核與評價。

5、建立醫(yī)院感染限制的在職教化制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣揚

教化。

6、建立重點部門（如消毒供應室、產(chǎn)房、母嬰同室等）保潔、消毒隔離

制度和監(jiān)控措施。

7、建立合理運用抗菌藥物的管理方法。

醫(yī)院感染管理報告制度

1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應剛好向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責

人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

2、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告分管院長和醫(yī)

務科或特發(fā)醫(yī)院感染事務應急處理領導小組，并通報相關部門。

3、經(jīng)調(diào)查證明出現(xiàn)散發(fā)病例時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和限制。

5、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染科的指導下剛好

組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染緣由，實行有效限制措施。

6、當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，按《梧州市其次人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院感染事務應

急處理預案》的有關規(guī)定，進行調(diào)查處理，剛好實行有效的限制措施。

產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理制度

1、產(chǎn)房四周環(huán)境必需清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立,

便于管理。

（1）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標記明確，無菌區(qū)

內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、

隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、

車輛轉(zhuǎn)換處。

（2）墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消

毒。

（3）應依據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，

還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，全部物品嚴格依據(jù)消毒滅菌要求

單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必需放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運輸，無害化處理;

房間應嚴格進行終末消毒處理。

（4）凡進入產(chǎn)房的工作人員必需換產(chǎn)房的工作衣、帽、鞋，手術中必需嚴格執(zhí)行

無菌技術操作規(guī)程并做好職業(yè)防護。除參加接產(chǎn)的有關人員外，其他人員不得入內(nèi)。

2、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的運用面積不少于5.5—6.5肝，每名嬰兒應有一張床

位，占地面積不應少于0.5—1

（1）母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應剛好與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在

傳染病急性期，應暫停哺乳。

（2）產(chǎn)婦哺乳前，應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具

單獨運用，雙消毒。工作人員進入室內(nèi)接觸嬰兒前后應洗手，非工作用品禁止帶入室。

（3）嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用。遇

有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

（4）患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應短暫停止與嬰兒接觸。

（5）嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病

流行期間，禁止探視。

（6）母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

3、新生兒病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格管

理。

（1）病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、

消毒、更衣。

（2）每張床位占地面積不少于3m二床間距不少于90cm,NICU每張床占地面積

不少于一般新生兒床位的2倍。

（3）產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）應有定期清潔衛(wèi)生制度，室內(nèi)每日用消毒

液擦拭操作臺面，地面溫式清掃二次，紫外線消毒室內(nèi)空氣。

（4）嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。

4、定期對產(chǎn)房、新生兒室進行空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果做好登記。

檢驗科醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

2、運用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一帶；微量采血

應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內(nèi)運用，開啟后運用時間

不得超過24小時。運用后的廢棄物品，應剛好進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應剛好消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消

毒或滅菌）。

6、報告單應消毒后發(fā)放。

7、檢驗人員結(jié)束操作后應剛好洗手，毛巾專用，每天消毒,

8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行

各種檢驗時，應避開污染；在進行特別傳染病檢驗后，應剛好進行消毒，遇有場地、

工作服或體表污染時，應立刻處理，防止擴散，并視污染狀況向上級報告。

9、菌種、毒菌按《傳染病防治法》進行管理。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標記清楚。無菌物品按滅菌日期依

次放入專柜，過期重新滅菌；設有流淌水洗手設施。

2、醫(yī)務人員進入室內(nèi)，應衣帽整齊，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

3、無菌物品必需一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得運用;

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用，最好接受小包裝。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料灌

應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，運用時

間最長不得超過24小時，提倡運用小包裝。

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、

換藥車應配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特

別感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后

進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，剛

好焚燒處理。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

消毒供應室醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院消毒供應室的建筑原則、布局及設備必需符合《衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室驗

收標準》的要求。

2、四周環(huán)境無污染源，各工作間布局合理，嚴格劃去污區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存

放區(qū)及生活區(qū)，路途及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、

地面等應光滑，耐清潔，避開異物脫落。

3、工作人員每年體檢一次1有體檢表），有傳染病者不得從事供應室工作。

4、消毒供應室必需做到四分開：生活間與工作間分開、污染與清潔分開、滅菌與

未滅菌分開、回收室與發(fā)放室分開。

5、必需有下送下收設備，送物車與回收車分開，由專人負責，不得混放，下送車

有明顯標記，每次收發(fā)回來應用1000mg/L含氯消毒劑清潔消毒或紫外線照射消毒60

分鐘，每周用消毒液徹底擦拭。

6、消毒供應室各操作間（回收室、初洗、清洗室、包裝室、消毒室）每口紫外線

消毒一次，1.5瓦/m1照射強度不低于70uw/cnf,并記錄。

7、各種物品包裝規(guī)格化、整齊，包布清潔，注明消毒日期及失效期，包內(nèi)必需放

有3M指示卡。包外貼有3M指示膠帶。

8、供應室人員必需經(jīng)培訓后方可上崗，消毒人員必需持證上崗，作好各項工作記

錄并保留3年。

9、各室的拖把及抹布應專室專用，標記明顯，不得混用，回收的各種器械，通常

狀況下應遵循先清洗后消毒的處理程序，被骯毒體，氣性壞疽及突發(fā)緣由不明的傳染

病的診療器械、器具和物品處理程序為先消毒，后清洗，各類器械物品必需按標準規(guī)

范處理流程進行。各類包布一用一洗，保持清潔，無缺損。

10、工作人員必需按不同區(qū)域要求進行著裝，并做好自我防護。

11、接觸無菌物品必需洗手，無菌物品包外必需有明顯的滅菌標識和有效期，專室

專柜存放，并且有效期不超過七天，過期或有污染可疑的必需重新滅菌。

一次性運用醫(yī)療用品管理制度

為了確保平安生產(chǎn),避開由于一次性醫(yī)用物品質(zhì)量問題和運用后流失到社會上造成

環(huán)境污染及傳染病傳播，損害廣袤人民群眾的身體健康，必需加強對一次性無菌醫(yī)療

用品的管理?，F(xiàn)依照衛(wèi)生部《關于一次性運用輸液（血）器、一次性運用無菌注射器

臨床管理的通知》《醫(yī)院感染管理方法》和《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物處理條例》

等有關文件精神制訂制度，請嚴格遵照執(zhí)行。醫(yī)院感染管理科國有關管理科室應對本

單位一次性醫(yī)療用品的選購，儲、發(fā)放運用和銷毀等環(huán)節(jié)實施監(jiān)督管理，保證產(chǎn)品質(zhì)

量合格和運用平安。

選購管理

1、醫(yī)院所用一次性運用醫(yī)療用品必需由設備科統(tǒng)一集中選購。具備招標條件的

品種，原則上要招標選購。其他任何部門不得自行購入，或由廠家、公司送到科室

先行運用，也不得要求設備科選購自己指定的產(chǎn)品。

2、醫(yī)院選購的一次性運用無菌醫(yī)療用品，必需從取得省級以上食品藥品監(jiān)督管

理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注

冊證》或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合珞產(chǎn)品；進口的一次性

導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊

證》。

3、每次選購一次性醫(yī)療用品，設備科必需進行質(zhì)量驗收，做到推銷員證件、訂

貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一樣，并查驗每一批號產(chǎn)

品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期和失效期等中文標記。并詳細登記保存。

4、醫(yī)院保管部門（藥劑科及供應室）由專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨到

貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單位、產(chǎn)品批號、消毒或滅

菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

發(fā)放管理

1、領取各種物品，領發(fā)雙方要檢查外包裝，留意封簽、標記完好狀況。

2、與科室交換要有書面記錄，數(shù)量精確。

3、不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運用科室。

運用管理

1、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面大于20cm,距墻壁大于5cm,

距離天花板大于50cm。

2、環(huán)境應保持整齊、干燥，要嚴格防止再污染?？剖疫\用前應細致做好查對工作,

檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不干凈等，凡包裝破損或過期產(chǎn)品一律不得運

用，對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，應停止運用并剛好報告設備科和醫(yī)院感染管理科。

3、運用時若發(fā)生熱源反應、感染或其他異樣狀況時，必需剛好留取標本送檢，按

規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染科、藥劑科和設備科。

4、發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立刻封存上報有關部門。

回收管理

1、一次性輸液器、注射器運用后由運用科室將針頭分別，輸液管剪斷，集放于有

警示標識的專用包裝袋內(nèi)，針頭毀形于密閉、耐穿刺防滲漏的集收器內(nèi)，每天由清潔

衛(wèi)生人員回收、集放到醫(yī)療廢物暫存點，統(tǒng)一處理。任何科室和個人不得截留或重復

運用。

3、由衛(wèi)生局指定的處理部門回收并做好記錄。

督促檢查

1、一次性醫(yī)療用品的運用、回收管理實行科主任、護士長負責制，要經(jīng)常檢查本

科室狀況，督促制度的實施，發(fā)覺問題剛好訂正。

2、感染管理科負責對全院一次性醫(yī)療用品的選購、運用及回收處理狀況進行定

期或不定期監(jiān)督檢查。

3、各部門對檢查狀況要做好記錄，以備上級部門檢查。

醫(yī)療廢物管理制度

1、本院的醫(yī)療廢物是指各科室、各病區(qū)產(chǎn)生的感染性廢物、病理性廢物、損傷性

廢物、藥物性廢物及化學性廢物等。

2、醫(yī)療廢物應分類收集，并按類別放置于防滲、防漏、耐穿刺的專用包裝袋或密

閉的容器內(nèi)。統(tǒng)一回收，無害化處理。在衛(wèi)生局未供應專用的醫(yī)療廢物包裝袋之前，

我院仍接受黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

3、凡對收治住院的傳染病病人或疑似傳染病病人所產(chǎn)生的生活垃圾均應依據(jù)醫(yī)療

廢物管理處置要求進行處理，并集中單獨放于有警示標識的黃色袋，運用雙層包裝，

由清潔工清理，封閉運輸至院內(nèi)醫(yī)療廢物短暫貯存點存放。

4、運輸人員每天把各科室產(chǎn)生已分類包裝好的醫(yī)療廢物依據(jù)規(guī)定的時間和線路剛

好清運。

5、病原體的培育物、菌毒種保存液等高緊急廢物應在本單位就地滅菌、消毒后再

按醫(yī)療廢物處理。

6、放入包裝袋中的感染性垃圾、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

7、運輸人員在運輸醫(yī)療廢物之前，應做好自我防護（戴帽、戴口罩、手套），并檢

查封口是否符合要求，運輸途中應防止包裝袋破損或醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴散，

防止醫(yī)療廢物干脆接觸身體。

8、做好醫(yī)療廢物交運登記，我院指定由清潔工和門衛(wèi)負責，做好每次記錄，內(nèi)容

包括醫(yī)療廢物種類、數(shù)量、交接時間、集中處置單位以及經(jīng)辦人簽名。登記資料至少

保存三年。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出后要對醫(yī)療廢物短暫貯存點剛好進行清潔消毒處理，旁邊

場地每日清掃消毒，保持環(huán)境清潔。

9、禁止在非收集、非短暫貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其他

廢物和生活垃圾；禁止在運輸過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止任何產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室和

個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。一且發(fā)覺按情節(jié)輕重，賜予相應懲處，情節(jié)嚴峻及引起嚴

峻后果的，追究刑事責任。

醫(yī)院人事、用工、勞保管理制度

1、日常工作由人事科負責，在院長領導下，細致執(zhí)行黨的方針政策，奉公遵遵守

法律律，嚴格按組織原則辦事。

2、依據(jù)醫(yī)院編制，結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務特點，作好科室班組的定員定編，合理地調(diào)配

和運用各方面的人員，保證醫(yī)療工作順當完成。

3、要知人善任，要了解人，擅長發(fā)覺人才，做好干部、職工的考核、晉升工作。

對醫(yī)院職工的調(diào)動、任免、解聘等，應按院班子辦公會會議確定執(zhí)行。人事科承辦人

事工作的各項事務手續(xù)。

4、承辦職工的勞動考勤、勞動工資和勞保福利等事務。辦理職工病、事、婚、喪、

探親、工休、保健假手續(xù)。負責對引進人員的思想政治考核工作。

5、依據(jù)國家有關規(guī)定，辦理職工離、退休手續(xù)、并作好安置工作。

6、管理人事、技術檔案，遵守機密守則。接待外調(diào)人員，按組織手續(xù)的要求，實

事求是地供應有關材料。

7、嚴格執(zhí)行工人及臨時工的運用支配，審核工人工資發(fā)放和辦好雇請解雇手續(xù)。

8、每年負責接待和支配由國家統(tǒng)一支配的大中畢業(yè)生和新調(diào)入的專業(yè)人員。

9、幫助工會及其他有關部門，經(jīng)常了解和駕馭職工生活中的實際狀況，對老、病、

婚、喪、家庭生活中有困難的職工，重點組織訪問，剛好向有關領導或部門反映，協(xié)

作做好困難補助工作。

其次章醫(yī)療、醫(yī)技工作制度

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的主要任務是進行質(zhì)量教化、建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)

量管理制度。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查探討、質(zhì)量分析和決策。

3、負責組織醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。

4、參加制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標、醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)章制度和主要措

施。

5、指導和組織各部門、各糅室質(zhì)量管理小組開展活動；實施醫(yī)院質(zhì)量教化和培訓

負責調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療事故的緣由，制定改進或限制措施。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應對各級質(zhì)控部門、質(zhì)控小組、質(zhì)控員組成的三級管理網(wǎng)

絡的職責及活動要求進行監(jiān)督。

7、要求各質(zhì)控小組依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動評價方法與評價標準逐條進

行自查自評，按月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表，分析本科室存在的質(zhì)量問題，并加以整改。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對各科存在的質(zhì)量問題，定期進行探討探討，提出整改措

施及落實目標管理，并針對不同科室和不同專業(yè)、重點對其薄弱環(huán)節(jié)及擔憂全因素、

技術操作常規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度和人員崗位的落實進行檢查和監(jiān)督。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會監(jiān)督各科室依據(jù)制訂好的醫(yī)療質(zhì)量限制工作支配、實施方

案、以及各階段質(zhì)量總結(jié)狀況，比照本科室實際狀況，不斷改進限制措施，強化各科

人員的質(zhì)量意識，確保全院醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、依據(jù)有關政策、法規(guī)，制定全院限制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

2、定期或隨時檢查醫(yī)院感染工作的落實狀況，進行分析總結(jié)，提出改進措施。

3、依據(jù)《醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、

擴建和新建，提出建設性看法。

4、對醫(yī)院感染科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作支配進行審定,對其工作進行考評。

5、每半年召開一次會議，探討、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；

遇有緊急問題隨時召開。

藥事管理委員會工作制度

1、定期或不定期組織藥師查閱病歷、醫(yī)囑處方、檢查合理用藥狀況，進行處方和

病歷分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。

2、定期檢查藥品管理狀況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、寶貴

藥品的運用、保管和消耗狀況，剛好訂正和處理濫用、成癮、積壓、變質(zhì)等違反制度

和管理不善的狀況。

3、要求藥劑科對門診和臨床各科差錯處方進行登記，剛好轉(zhuǎn)給有關科室，作為考

核醫(yī)生的依據(jù)。

4、建立藥物不良反應登記制度，按《藥品不良反應監(jiān)測管理方法》規(guī)定的內(nèi)容定

期向藥監(jiān)部門報告。

5、依據(jù)實際狀況，由主要科室提出基本用藥范圍，經(jīng)藥事管理委員會匯總探討審

定，確定本院的基本用藥書目，依據(jù)應用狀況，每季度修訂一次。

6、組織醫(yī)院藥學學術活動，如舉辦藥學進展、新藥介紹、藥品法律法規(guī)等講座，

與醫(yī)護人員進行溝通。

病案管理委員會工作制度

1、病案管理委員會負責監(jiān)督病案書寫和病案管理規(guī)定的執(zhí)行狀況，指導各級醫(yī)師

寫好病歷。

2、病案管理委員會每季度召開一次會議，探討有關病案書寫和病案管理中存在的

問題，形成的決議報領導批準后成為醫(yī)院工作的確定。

3、依據(jù)病案管理的規(guī)章制度，監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院決議的實施狀況。

4、組織病案書寫及有關事項的教化培訓，指導監(jiān)督各科執(zhí)行病案書寫及病案管

理的相關規(guī)定。

5、定期聽取病案室對病案管理狀況的報告，調(diào)查了解病案書寫及病案管理存在的

問題，提出解決方案。

6、協(xié)調(diào)和加強病案室與各科間的聯(lián)系，推動相互間的密切協(xié)作。

7、審核申報新的病案記錄內(nèi)容、項目、格式的報告，負責病案表格的管理，審核

及批準新制定的病案表格。

醫(yī)療平安管理委員會工作制度

1、醫(yī)療平安管理委員會負責全院的醫(yī)療平安工作，監(jiān)督醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中必

需遵遵遵守法律律律法規(guī)、職業(yè)道德和技術規(guī)范，堅持合理用藥、合理檢查、合理治

療，提高診療行為的合法性和合理性。

2、加強醫(yī)務人員的質(zhì)量與平安教化，增加質(zhì)量意識和法制意識，確保醫(yī)療平安。

3、從嚴要求，提高醫(yī)務人員素養(yǎng)，確保各項規(guī)章制度和崗位職責的落實，維護正

常的醫(yī)療秩序。

4、堅持首診負責制、三級查房制度、交接班制度、會診制度、請示報告制度、查

對制度、疑難危重病例探討制度，加強重點病人的管理，提高醫(yī)務人員急救應急實力。

5、按國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥當保管病歷資料及其它醫(yī)療文書。

按規(guī)定出具醫(yī)學證明文件，依法報告?zhèn)魅静∫咔椤?/p>

6、負責制訂落實病人平安管理的各項措施，督促各科室細致組織實施。

7、定期檢查平安管理質(zhì)量，對各科存在的平安隱患和平安問題提出整改措施，以

防范各種醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必需把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、建立健全院、科二級質(zhì)量保證體系，即醫(yī)院健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成員由

院領導、醫(yī)務科、護理部、門診部、臨床科主任、護士長、醫(yī)技科主任（負責人）組

成。質(zhì)控科負責日常工作。

3、全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作詳細由醫(yī)務科、護理部負責組織實施；負責制定全院的

醫(yī)療質(zhì)量管理方案、支配及措施并付諸實施；每月匯總質(zhì)量考評資料；負責全院質(zhì)檢

員的培訓及考核。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、支配、措施、效果

評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院成立病歷質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、急診質(zhì)量、臨床用藥及處方質(zhì)量、院內(nèi)感染、

護理質(zhì)量等七個管理組，其任務是：幫助醫(yī)務科、護理部定期抽查全院各項專業(yè)技術

質(zhì)量，做好全院的醫(yī)療質(zhì)量限制和考評工作。

6、為加強基層科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室設質(zhì)量小組，按“廣西壯族自治區(qū)

醫(yī)療質(zhì)量管理限制指標”，經(jīng)常督查，分析本科室質(zhì)量問題，同時參加全院醫(yī)療質(zhì)量

檢查工作。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理程序分為：

（1）自查：各科室質(zhì)控小組每月按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理限制指標自查自

評。強調(diào)實事求實的作風，要求將自查的原始資料記錄留底備查。

（2）院級考核：由質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部及各專業(yè)質(zhì)量管理組每月對各科室的

醫(yī)療質(zhì)控進行全面考核，考核中發(fā)覺問題剛好反饋科室，限期整改。

8、醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教化，組織其參加質(zhì)量管理活動。

9、質(zhì)量管理工作應做好文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期或不定期地

逐級上報。

10、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎罰相結(jié)合，和勞務費支配干脆掛鉤。

在職教化業(yè)務學習制度

1、醫(yī)院依據(jù)業(yè)務發(fā)展須要，每月院級組織業(yè)務學習一次，科室依據(jù)專業(yè)特點，每

月至少支配二次業(yè)務小講課，并登記備查。

2、業(yè)務學習時間支配由各科自定，院級業(yè)務學習支配以通知為準。

3、每次業(yè)務學習要細致做好記錄，包括時間、地點、講課人、講課時間、參加者、

講課內(nèi)容，參加學習者必需簽到。

4、參加學習者，每年一次集中登記在接著教化本上，作為晉升的條件之一。

5、實習生、進修生必需參加所在科室的一切醫(yī)療業(yè)務學習。

外出進修工作制度

1、凡本的職工外出進修項目，必需是院內(nèi)、科內(nèi)或缺或待提高的項目。

2、科室選送進修人員必需本著擇優(yōu)選送的原則，對政治思想好、酷愛本職工作刻

苦鉆研業(yè)務技術的同志，由科室同意，報醫(yī)務科，經(jīng)院領導探討同意后，由醫(yī)務科與

院外聯(lián)系支配。

3、科室對外出進修人員突出培育支配和要求，同時要求進修人員遵守進修醫(yī)院的

各種規(guī)章制度，進修半年以上的，進修結(jié)束時由進修單位填寫鑒定表。

4、外出進修期滿返院后，先向科室主任報告，然后到醫(yī)務科填寫進修匯報表（外

出進修學習的心得體會，返院后準備開展的項目及需添置的設備）。

5、凡高校本科畢業(yè)工作兩年者，大專畢業(yè)工作五年者方有條件外出進修學習，如

需再次進修者，原則上應為第一次進修返院工作四年后。

6、凡外出進修半年以者，要與醫(yī)院簽訂合同書（進修半年以上者簽訂五年合同、

如工作期限未到而調(diào)動者，要退回進修期間全部費用）。

7、進修項目回來要按支配開展，如學成后條件具備乂不開展者扣勞務費一年。

進修工作制度

1、進修工作由各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)有關規(guī)定統(tǒng)一支配支配。

2、醫(yī)院要有專人負責進修工作，細致執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格駕馭進修人

員條件。各科要選派有閱歷的醫(yī)務人員指導進修。帶教者應依據(jù)進修人員詳細狀況擬

定支配，定期檢查，努力完成。

3、進修人員的處方權，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務科備案。醫(yī)院領

導要經(jīng)常了解進修人員思想狀況，關切他們的學習和生活，定期召開座談會、征求看

法，改進工作。

4、進修人員在醫(yī)療工作中有特別貢獻者賜予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴峻錯誤

者，由醫(yī)院提出看法后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

5、進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

專業(yè)技術人員接著教化規(guī)定

1、凡具有中專以上畢業(yè)學歷或取得初級以上職稱的技術人員，在本院從事專業(yè)技

術（含護理）工作的專業(yè)人員，都享有接受接著教化的權利。我院接著教化工作的重

點是具有大專壓學歷或擔當高、中級專業(yè)技術職務的中青年骨干。

2、專業(yè)技術人員接受接著教化的形式以參加本院的培育和自學為主，也可由醫(yī)院

統(tǒng)一支配，通過參加培訓班、學術會議、講座、考察、到外單位進修學習及參加函授、

自學考試等方式進行。

3、專業(yè)技術人員每年接受接著教化的時間累計不得少于十二天（即72小時）。

專業(yè)技術人員在接受接著教化期間，享受國家和本單位規(guī)定的工資和福利待遇。

4、衛(wèi)生技術人員的接著教化的登記由醫(yī)務科負責，其它人員的接著教化登記由人

事科負責，詳細要求為：

5、凡脫產(chǎn)或利用業(yè)余時間學習，參加各類培訓班、講座等，學習本職工作的專業(yè)

學問、相關學問，業(yè)務技能學問，學習時間在3學時（即折算為半天）以上的均可登

記。

6、有支配、有組織、有考試地自學上述學問，時間累計在18學時以上的也可登

記。

7、以業(yè)余為主的學歷教化，如函授、電大等類學習，可以登記入“業(yè)余”欄的“自

修”欄內(nèi)，若學習期間進行脫產(chǎn)或業(yè)余面授，記入“脫產(chǎn)”或“業(yè)余”欄的培訓班內(nèi)。

凡脫產(chǎn)的學歷教化不予登記。

8、凡一年內(nèi)學習時間12天（即72學時）以上的就算達標。

9、科研成果及撰寫與本職工作有關的論文等可折算學時，但折算的學時一年中最

高只能為6天（96學時），三年中最多只能達到18學時（108學時），5年只能為30

天（180學時）°

10、醫(yī)院對主動參加接著教化，并在工作中運用由此而獲得的學問、技能做出突

出貢獻的專業(yè)技術人員賜予表彰或嘉獎。

11、醫(yī)院對不聽從接著教化工作支配，違反有關規(guī)定及未達到學習目標的基本要

求的專業(yè)技術人員賜予指責教化或扣發(fā)工資；對情節(jié)特別嚴峻的，賜予解聘專業(yè)技術

職務的處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則

1、加強醫(yī)務人員醫(yī)療平安教化和職業(yè)道德教化、法紀教化，培育醫(yī)務人員遵守規(guī)

章制度的自覺性，增加他們的法制觀念和自我疼惜意識。

2、建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量管理制度和各類人員職責。

3、成立各專業(yè)委員會，落實職責，各專業(yè)委員會按規(guī)定開展活動，并作好記錄備

查。

4、定期進行醫(yī)療質(zhì)量考評，考評結(jié)果在院內(nèi)公示，并與科室、個人獎懲掛鉤。

5、開展醫(yī)療服務“三公開”：公開員工身份，讓病人選醫(yī)師；公開收費項目、標

準及監(jiān)督電話；公開查詢費用、剛好處理收費異議。

6、規(guī)范醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，各類人員必需有相應的執(zhí)業(yè)（任職）資格并持證上崗，

不得聘用非衛(wèi)技人員從事衛(wèi)技工作。

7、加強業(yè)務學習，嫻熟駕馭各種診療技術常規(guī)，開展接著醫(yī)學教化，不斷提高業(yè)

務水平，剛好更新醫(yī)學學問。

8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)定，加強臨床科室質(zhì)量管理，要求各科室制定有

醫(yī)療、護理工作支配和實施方案，科室要有質(zhì)控小組，負責科室的醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控,

要求有活動記錄。

9、各科室要制定醫(yī)務人員業(yè)務培訓支配，定期或不定期開展業(yè)務學習。

10、嚴格執(zhí)行交接班制度、三級查房制度、會診制度和病例探討制度，定期或不

定期開展疑難、危重病例探討。

11、建立各種臺帳，剛好完善各種記錄，如病例探討記錄、交接班記錄、教學科

研登記、業(yè)務學習登記、差錯事故登記、工作整改記錄等。如有差錯或事故發(fā)生，則

依據(jù)《醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為報告制度》剛好上報。

12、病人因病情須要住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時，則按有關住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院規(guī)定做好

病人的接送工作，做好科與科之間連接，不得推諉病人。

13、把好臨床檢查用藥關，依據(jù)病情須要合理選擇臨床用藥，不得運用與病情無

關的藥物，病情須要運用寶貴藥品或自費藥品時，應先征求患者家屬（監(jiān)護人）的看

法，同意后方可運用，以免引發(fā)糾紛。應用抗生素則按《抗菌藥物運用管理規(guī)范》要

求執(zhí)行。同時開展藥物不良反應監(jiān)測工作。對于須要進行特別檢查或治療的患者，則

應按知情同意的有關要求簽署同意書。

14、有關醫(yī)療、護理文件書寫按《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范手冊》（其

次版）執(zhí)行。

15、要求門診與入院診斷符合率達95%,入院三日內(nèi)確診率295%,出院診斷符

合率290%,單病種質(zhì)量管理按衛(wèi)生部《病種質(zhì)量限制標準》執(zhí)行，危重病人搶救成

功率288%,甲級病歷292%,不允許有丙級病歷出現(xiàn)。醫(yī)務人員“三基”考試（80

分以上）及技術操作考核合格率達100%,病床運用率285%,周轉(zhuǎn)23次/年，出院

病人平均住院日《72天。

16、各病區(qū)要配備好相應的急救藥品、器械、設備，并保持完好狀態(tài)，一旦須要,

可立刻投入運用。

17、門診醫(yī)師要執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度，病員二次復診未能確診者，應剛好請示

上級醫(yī)師會診，要求三次門診確診率290%,門診病歷書寫合格率295%,處方合格

率100%。

18、醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行傳染病報告登記制度，一旦發(fā)覺芍染病例即按《傳染病

報告登記制度》規(guī)定的有關程序報告。

19、護理工作方面要求基礎護理質(zhì)量合格率100%（95分以上），特別護理質(zhì)量合

格率290%（80分以上），一級護理質(zhì)量合格率290%（80分以上），護理技術操作和

護理人員“三基”合格率（80分以上）100%。

20、凡一次性醫(yī)療用品由購置部門統(tǒng)一選購，選購時要索取相關證件，并進行質(zhì)

量驗收，杜絕不合格產(chǎn)品進庫，已進庫的一次性醫(yī)療用品按有關規(guī)定進行保管，運用

時由供應室統(tǒng)一發(fā)放，用后由供應室統(tǒng)一回收、集中處理。

21、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，剛好上報醫(yī)院感染狀況，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)

時，即啟動《突發(fā)醫(yī)院感染應急預案》，剛好實行措施限制。細致貫徹《醫(yī)療廢物管理

條例》，按要求做好醫(yī)療廢物處理工作。

22、加強急救隊伍建設，提高應急處理實力，急診科（室）要選派有閱歷的醫(yī)生、

護士值班，配備相應的急救藥品、器械，開通生命綠色通道。急救處置在5分鐘內(nèi)起

先，院內(nèi)急會診要求15分鐘內(nèi)到位，接到出車呼叫后5分鐘內(nèi)能出車，急診電話24

小時開通。

23、藥劑部門要做好藥品的選購、保管和配劑工作。杜絕假劣藥品進入臨床，

確保臨床用藥平安，特別藥品按相應的管理制度管理，同時作好藥物不良反應的監(jiān)測

和分析、上報工作。

24、醫(yī)技部門要落實職責，做好各種儀器設備的保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)，一般檢驗、

檢查項目要求當天出結(jié)果，急診檢查要求在開出申請單后30分鐘內(nèi)出結(jié)果，特別檢驗

項目視詳細狀況定。

25、各科室、各部門的負責人每月要對本科室、本部門進行質(zhì)量檢查，并將檢查

結(jié)果書面上報質(zhì)控科。

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、正副主任醫(yī)師查房

1、每周查房兩次以上，應有主治醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和其它人員

參加。

2、解決疑難病例的診療問題，審查新入院及危重病人的診療支配，確定特別檢查,

介紹新的治療方法，參加全科會診。

3、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)覺缺陷、訂正錯誤、指導實踐，不斷提高診療

水平。

4、利用典型、特別病例進行教學查房，提高教學水平。

5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的看法、建議，不斷提高管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

1、每日查房一次，應有本病區(qū)的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師、責任護士參

加。

2、對所分管病人進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方窠和檢查措施，了解病情變

更，判定療效。

3、對危重病人應隨時進行巡察檢查和每日重點查房，有下級醫(yī)師邀請應隨叫隨

到，提出切實可行的有效的治療措施，必要時進行晚查房。

4、對新入院病人，必需于入院48h內(nèi)有上級醫(yī)師查房，對診斷不明或治療效果

不好的病例進行重點檢查和探討，查明緣由，重新確定治療方案。

5、對于疑難緊急病例或特別病例，應剛好向科主任匯報并支配主任醫(yī)師或副主

任醫(yī)師查房。

6、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，發(fā)覺問題,

訂正錯誤。

7、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避開和杜絕醫(yī)療差錯，簽發(fā)會診、特別檢查

申請單，審查特別藥品處方和特別治療措施。

8、確定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

9、留意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活、醫(yī)院管理各方面看法，幫助

護士長搞好病房管理。

三、住院醫(yī)師查房制度

1、對所管的病人每日查房至少一次，上、下午下班前各巡察一次，必要時進行晚

查房，值班醫(yī)師交接班時必需巡察病房，危重病人和新入院病人應重點查房并增加巡

察次數(shù)，發(fā)覺病情剛好處理。

2、對危重、疑難的新入院病例和特別病例要剛好向上級醫(yī)師匯報。

3、剛好書寫住院病歷或修改實習醫(yī)師書寫的病歷，剛好作好有關醫(yī)療記錄，審查

和簽發(fā)實習醫(yī)師的醫(yī)囑、處方、各種檢查申請單、會診申請單等醫(yī)療文件。

4、向?qū)嵙曖t(yī)師講解常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)、操作規(guī)范、療效判定，分析各種

檢查結(jié)果的臨床意義。

5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人飲食及生活狀況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理

和管理方面的看法。

6、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

首診負責制

1、各科醫(yī)務人員對就診病人必需實行首診負責制。凡病人來院就診，接診醫(yī)師為

首診醫(yī)師，負責病人的病史采集、檢查、診斷和治療，并按要求記錄在門診病歷上。

2、首診醫(yī)師不得以任何借口推諉病人，不得不經(jīng)診查、處理就轉(zhuǎn)院。急、危重病

傷員就診，應邊搶救邊交費，特別狀況可先搶救，后補交費，需入院搶救者先入院后

補辦入院手續(xù)。

3、如遇到急危重病人需收入院搶救，應剛好與醫(yī)院有關部門取得聯(lián)系。病房醫(yī)生、

護士不得借故拒絕或推諉。

4、遇重大搶救的首診病人，應立刻報請上級醫(yī)師、科主任和院領導。凡涉及司法、

糾紛的病人，在主動救治的同時，要剛好向院內(nèi)外有關部門報告。

5、急危