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文檔簡(jiǎn)介

醫(yī)療核心制度

目錄

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、危重及疑難病例討論制度

四、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

五、會(huì)診制度

六、危重病人搶救制度

七、手術(shù)分級(jí)管理及術(shù)前討論制度

八.查對(duì)制度

九、三級(jí)醫(yī)師值班及交接班制度

十、死亡病例討論制度

十一、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

十三、臨床用血管理辦法

十四、病案管理規(guī)范

十五、患者知情同意告知制度

十六、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(略)

十七.中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(略)

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、來(lái)我院就診病人(包括急、危重病人),第一次接診的醫(yī)師

或科室為首診醫(yī)師和首診科室,首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、

搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)貢,不得以任何理由推諉病人,拒病人于

院外。

二、病人來(lái)院及臨床各科后,首診醫(yī)師應(yīng)首先診視病人,詳細(xì)詢

問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認(rèn)真書寫病歷及

就診時(shí)間,對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(病人未提

供病歷的由首診醫(yī)師提供病歷并收費(fèi));如有疑難應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師

請(qǐng)示、報(bào)告,不得以任何借口把病人推給其他醫(yī)師。

三、當(dāng)病人的診斷不明確和/或跨科、跨專業(yè)的,首診醫(yī)師應(yīng)先

對(duì)癥治療。急、危重病人則要求遵從先執(zhí)行在本科的搶救治療,然后

及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或再請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,再?zèng)Q定最后歸屬科室的原

則。

四、首診醫(yī)師在處理患者,特別是急、危、重患者時(shí),有組織相

關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán),任何科室、任

何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

五、門、急診病人需要請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí),應(yīng)由首診醫(yī)師在病歷

上書寫會(huì)診科室、理由和目的,急危重病人需有關(guān)科室會(huì)診搶救時(shí)先

行口頭邀請(qǐng)會(huì)診。被邀科室接到會(huì)診請(qǐng)求后,必須立即派人前往。在

會(huì)診醫(yī)師未到達(dá)之前,首診科室必須積極進(jìn)行救治,認(rèn)真觀察病情并

做好詳細(xì)記錄。

六、會(huì)診后,應(yīng)確定病人診療的歸屬科室,并由該科室負(fù)責(zé)病人

的診療,如屬搶救性質(zhì)的則應(yīng)以主要疾病所屬科為主組織搶救治療,

有關(guān)科室應(yīng)積極主動(dòng)配合。對(duì)一時(shí)難以確定所屬專業(yè)的病人則應(yīng)由首

診科室與被邀科室共同商量診治方案,共同配合處理好病人。

七、對(duì)急、危、重患者,首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。

如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病,應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主

管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者,首診醫(yī)師應(yīng)

陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

八、對(duì)某些不屬本院收治范圍的病人或必須轉(zhuǎn)院的??埔呻y危重

病人,首診醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師必須進(jìn)行全面、認(rèn)真的檢查,并實(shí)施必

要的搶救措施,待病人病情基本穩(wěn)定并請(qǐng)示科主任同意后,報(bào)告業(yè)務(wù)

總值備案后,辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院前要做好診治及處理記錄,并把情

況向病人及家屬認(rèn)真交待清楚,征得患方理解和配合。決定轉(zhuǎn)院時(shí),

認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診同意書,我院派救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員護(hù)送(輕癥患者除外),

當(dāng)面與接收醫(yī)院交待病情、在我院檢查及初步處理情況。

九、首診醫(yī)師下班前,應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師,把患者的病情及

需注意的事項(xiàng)交代清楚,并認(rèn)真做好交接班。

十、不能跨科診治患者。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三級(jí)醫(yī)師查房是臨床醫(yī)療的重要活動(dòng),具有常規(guī)診療工作、解決

實(shí)際診治問題、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)師的作用。

各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本制度。

一、三級(jí)醫(yī)師查房的基本要求

1、對(duì)住院病人必須有固定的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)診療工作,實(shí)行住院

醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任(副主任)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

2、常規(guī)查房一般在上午進(jìn)行,上級(jí)醫(yī)師的查房,各級(jí)下級(jí)醫(yī)師

必須參加。

3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片,各項(xiàng)有

關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,

認(rèn)真負(fù)責(zé)。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),主管病人的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、

當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師必須根據(jù)情況進(jìn)行病史補(bǔ)

充詢問、做必要檢查后對(duì)病情進(jìn)行分析,本著對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)的態(tài)度

作出診療意見。

4、對(duì)新入院的疑難、危重等特殊病人,主管醫(yī)師要隨時(shí)觀察病

情的變化并作出及時(shí)處理,必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師(直至科主任)

診視病人,指導(dǎo)處理。

5、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重,查房所用的物

品不得放在病人的床上。查房時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私。

6、查房時(shí)要做好醫(yī)患溝通,及時(shí)將查房的意見和診療建議告知

病人或其家屬。并認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療活動(dòng)病人知情同意簽署制度》。

7、查房中要注意做好醫(yī)療保護(hù)工作,不得在病人或其家屬面前

隨意談?wù)撈洳∏榧皩?duì)病人的診療情況亂發(fā)議論。醫(yī)務(wù)人員之間就病人

病情的討論意見不得隨便對(duì)外泄露。

二、三級(jí)醫(yī)師查房分為:

住院醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房;病區(qū)主任(副主任)醫(yī)師查房;

科主任大查房。

三、住院醫(yī)師查房

1、一般每日查房至少2次,分別在上午、下午,全面查房一般

安排在上午,重點(diǎn)病人要密切觀察。住院醫(yī)師查房時(shí),進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)

生要參加。

2、每天堅(jiān)持全面查房與重點(diǎn)查房相結(jié)合。全面查房主要是解決

病人的初步診斷、檢查、治療、護(hù)理以及與治療有關(guān)的飲食、生活等

問題,檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊

檢查的醫(yī)囑。

重點(diǎn)查房主要對(duì)危重、疑難、新入院或手術(shù)后病人的應(yīng)急處理。

應(yīng)先對(duì)危重、疑難、新入院或手術(shù)后病人進(jìn)行巡診,詳細(xì)詢問病情,

做必要的全面體檢,分析有關(guān)化驗(yàn)或特殊檢查結(jié)果,進(jìn)行初步診斷,

作出可行的診療計(jì)劃(包括各項(xiàng)檢查、藥物治療、護(hù)理、飲食)等。

3、在對(duì)住院病人的診治中遇到超出自己能力范圍醫(yī)療情況要及

時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)。

4、每天查房情況應(yīng)由主管住院醫(yī)師(進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師)每天或

隨時(shí)記載于病程記錄(包括手術(shù)記錄、治療記錄、出院病人的記錄等)

中,并均應(yīng)依時(shí)填寫,以便主治醫(yī)師隨時(shí)了解。也可作為主治醫(yī)師對(duì)

住院醫(yī)師(進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生)的醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平的考查依據(jù)。

四、主治醫(yī)師查房

1、主治醫(yī)師一般每日查房一次。

2、對(duì)所管的病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,安排特殊檢查或手術(shù)時(shí)間、

決定手術(shù)者,決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。尤其對(duì)新入院、豆危、診斷未明、

治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。

3、對(duì)疑難病人、危重病人要重點(diǎn)掌握,隨時(shí)了解病情變化聽取

醫(yī)師和護(hù)士的反映,傾聽患者的陳述:了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)

療、護(hù)理、飲食等的意見。

4、檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄,核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療

效果。

5、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作,督促下級(jí)醫(yī)生執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的查房意見,

并要將處理經(jīng)過及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

6、查房完畢后,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中對(duì)主治醫(yī)師查房的意

見做好記載,主治醫(yī)師對(duì)自己查房的記錄進(jìn)行審閱并簽字確認(rèn)。

五、病區(qū)主任(副主任)醫(yī)師查房

1、主任(副主任)醫(yī)師每周查房2-3次,重點(diǎn)在治療組的疑、

難、危、重病人,提出指導(dǎo)意見。

2、查房前一天,主管病人的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師必須做好病歷

復(fù)習(xí)及臨床各項(xiàng)資料,匯報(bào)病情的準(zhǔn)備。

3、查房時(shí)主治醫(yī)師、住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生或責(zé)任護(hù)

士均應(yīng)參加。

4、查房過程中,主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)針對(duì)本組病人的實(shí)際,

有目的地考查本組醫(yī)生對(duì)病人臨床資料的掌握情況,體檢有無(wú)錯(cuò)漏、

診斷是否確切,處理是否妥當(dāng)。并對(duì)病例特點(diǎn)、診斷、最佳處理方案

的選擇等方面提出自己的意見。并講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及

進(jìn)展情況等。

5、主管病人的醫(yī)師(進(jìn)修,實(shí)習(xí)生)應(yīng)在病程記錄中記載主任

(副主任)醫(yī)師查房的意見,主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)對(duì)自己查房的記

錄及時(shí)進(jìn)行審閱并簽字確認(rèn)。

六、學(xué)科(專業(yè))主任大查房

1、科主任大查房由本科(三級(jí)學(xué)科)具有高級(jí)職稱的科主任主

持(科主任不具有高級(jí)職稱者,由本科最高資歷的高級(jí)職稱者主持),

每月1次,科主任大查房口應(yīng)相對(duì)固定。科主任不在崗時(shí)須委托科副

主任或本科高級(jí)職稱者主持。

2、查房參加人員包括本科的所有醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、

護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員。

3、科主任大查房重點(diǎn)解決危重、疑難病例的診斷、處理:決定

重大手術(shù)及特殊診療;抽查普通病人或新入院病人的診斷及治療計(jì)劃;

抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量;培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力。

4、科主任大查房日前「2天,科主任應(yīng)通過向各治療組了解病

人情況而確定查房的重點(diǎn)病例,并通知科內(nèi)所屬人員。主管病人的住

院醫(yī)師、主治醫(yī)師必須事先熟悉病情,準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)材料,歸納提

出診療工作中需要解決的問題,做好病情報(bào)告準(zhǔn)備工作。所有參加人

員均應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。科主任須就查房的主要內(nèi)容做好必要的準(zhǔn)備,

查房?jī)?nèi)容應(yīng)有結(jié)合查房病歷的基礎(chǔ)理論及臨床分析,有新進(jìn)展情況介

紹,所得出結(jié)論對(duì)查房病例的診療有指導(dǎo)意義。

5、科主任大查房的程序規(guī)范:

(1)由科主任帶領(lǐng)進(jìn)入病房,科主任站在病人右側(cè),主管醫(yī)

師及其上級(jí)醫(yī)師站在病人左側(cè),責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、壓舌板、

叩診錘等查房常用物品站在科主任的側(cè)后方。其他參加查房人員分別

靠近病床旁站立。

(2)人員就位后,主管醫(yī)師主動(dòng)報(bào)告病歷,報(bào)告病歷要求簡(jiǎn)明扼

要、重點(diǎn)突出、問題清晰,上級(jí)醫(yī)師可做簡(jiǎn)要糾正或補(bǔ)充,并如實(shí)回

答科主任所提出的問題。

(3)科主任進(jìn)行補(bǔ)充問診和查體,主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)

助配合。

(4)科主任查視病人后,主持分析討論,參加人員對(duì)有關(guān)問題發(fā)

表意見或提出問題,一般先由主管醫(yī)師就所查病人的病史特點(diǎn)、診斷、

治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言,上級(jí)醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言,其

他醫(yī)師應(yīng)各抒己見、積極發(fā)表意見,最后由科主任集中大家意見做總

結(jié)發(fā)言。應(yīng)對(duì)病例的診治問題有明確態(tài)度和指示,扼要講授與病例有

關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及進(jìn)展情況等。

(5)科主任應(yīng)指定一名醫(yī)師在《科室醫(yī)療活動(dòng)記錄簿》上現(xiàn)場(chǎng)做

好記錄。

6、查房完畢后,主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中對(duì)主任查房的意見做

好記載,查房科主任須對(duì)自己查房的記錄進(jìn)行審閱并簽字確認(rèn)。各級(jí)

醫(yī)師對(duì)科主任查房的指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。

三、危重及疑難病例討論制度

一、凡在三日內(nèi)不能確診的住院病人或在診斷、治療方面存在疑

間的病例、具有教學(xué)意義的病例、少見病例,以及危重病例,應(yīng)全科

范圍內(nèi)進(jìn)行病例討論。

二、每次病例討論前,主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整

理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備,會(huì)診時(shí)由科主任或病區(qū)專業(yè)

負(fù)責(zé)醫(yī)師主持,要求科室人員、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師全部參加,主管

醫(yī)師介紹有關(guān)病情、診斷、治療和需要討論的重點(diǎn)問題,認(rèn)真進(jìn)行討

論,每次討論應(yīng)有一個(gè)對(duì)診斷、治療有指導(dǎo)意義的結(jié)論。

三、病例討論由主管醫(yī)師記錄書寫,另立專頁(yè),須標(biāo)明“危重及

疑難病例討論記錄”,書寫后由主治以上的醫(yī)師審核加簽名。

“危重及疑難病例討論記錄”內(nèi)容包括:

1、討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)(職稱)。

2、病人姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、初步診斷、病情報(bào)告及

討論目的。

3、參加者發(fā)言紀(jì)要,重點(diǎn)記錄確立診斷的依據(jù)及所需進(jìn)行的相

關(guān)檢查、下一步治療方案、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理要求,以及如

何與患方進(jìn)行溝通及相關(guān)注意事項(xiàng)等。

4、主持人的總結(jié)意見。

5、病例討論須記入相關(guān)的記錄本,整理后按總結(jié)意見執(zhí)行。

四、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

1、醫(yī)師外出會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的

患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。須到醫(yī)教部辦理相關(guān)的手續(xù),醫(yī)師

未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診。

2、醫(yī)務(wù)管理部門接到會(huì)診邀請(qǐng)(用書面文件、或電話、或電子

郵件等的方式)后,在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的

前提下,及時(shí)送會(huì)診單到相關(guān)科室由科主任安排醫(yī)師外出會(huì)診。如會(huì)

診影響本院(科)正常臨床工作,但存在特殊需要的情況下,經(jīng)醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意后,方能前往會(huì)診。

3、有下列情形之一的,醫(yī)院不得排出醫(yī)師外出會(huì)診:

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的;

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的;

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的;

(4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情,親自診查患者,完成相

應(yīng)的會(huì)診工作,并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。如需轉(zhuǎn)入我院的危重病人

需報(bào)醫(yī)教部并安排妥當(dāng)后才可轉(zhuǎn)院。

5、醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、

規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。會(huì)診結(jié)束后,在兩日內(nèi)將會(huì)診情況在醫(yī)教部

備案。

五、會(huì)診制度

一、凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、

搶救、治療或開展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過程中需要他科醫(yī)師或外院

醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助時(shí),應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)

病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合,認(rèn)真檢診,提供有助于診斷和救治的

意見和建議,必要時(shí)積極參與救治過程,并在會(huì)診跑上做詳細(xì)記錄。

二、申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征,認(rèn)真填寫會(huì)診單(病

人目前的主要癥狀和體征、治療經(jīng)過以及會(huì)診的目的),并手寫簽名

確認(rèn)后交給受邀科室,申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備

(如既往病歷,各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單,X光片,CT片,MRI片等以

及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等)。

受邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診前與主管醫(yī)生溝通,詳細(xì)了解患者情況,根據(jù)病

情建議需補(bǔ)充的檢查項(xiàng)目,再進(jìn)行會(huì)診,以提高會(huì)診質(zhì)量。

三、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工

作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師

不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無(wú)法解決的疑難問題,應(yīng)及

時(shí)進(jìn)一步向上匯報(bào),根據(jù)不同情況予以妥善處理,保證診療質(zhì)量。

四、會(huì)診時(shí)限:普通科間會(huì)診由當(dāng)天負(fù)責(zé)會(huì)診的醫(yī)師在24小時(shí)

內(nèi)完成,特殊情況時(shí)應(yīng)做好交班,最遲不能超過48小時(shí)完成;急會(huì)

診應(yīng)隨請(qǐng)隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位(僅限于同一院區(qū));醫(yī)教部組

織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)教部安排時(shí)間為準(zhǔn)。超出會(huì)診時(shí)限,

由申請(qǐng)科室報(bào)告質(zhì)控部及醫(yī)教部,記入月《質(zhì)控報(bào)告》及《醫(yī)師個(gè)人

檔案》。

五、會(huì)診種類與實(shí)施辦法

(一)普通會(huì)診

1、科本專業(yè)內(nèi)會(huì)診:主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)

病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例等進(jìn)行全科人員會(huì)診。會(huì)診由科主任或

總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況

以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論,以明確診斷治療意見或下一步

的處理意見。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

2、科間會(huì)診:由于病人病情需要其他科室醫(yī)師會(huì)診時(shí),由主管

住院醫(yī)師填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》,報(bào)告科主任同意并經(jīng)主治及以上醫(yī)師

簽名后,送應(yīng)邀科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員

進(jìn)行會(huì)診,原則要求由會(huì)診醫(yī)師同級(jí)別或以上級(jí)別職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)陪

同,共同參與。會(huì)診醫(yī)師及陪同醫(yī)師在《會(huì)診申請(qǐng)單》詳細(xì)書寫會(huì)診

意見并簽名存檔病歷。

要求特殊??茣?huì)診的輕病人,主管醫(yī)生先電話聯(lián)系相關(guān)科室或醫(yī)

生,病人可自行攜帶門診病歷或會(huì)診申請(qǐng)單到有關(guān)??茩z查。如須攜

帶住院病歷前往檢查者,須由科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,不得將住院病歷交

給病人及其家屬。

3、全院會(huì)診:病情疑難復(fù)雜且需要全院多個(gè)學(xué)科共同協(xié)作、突

發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等涉及科室、專業(yè)較

多時(shí)可申請(qǐng)全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名

單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后報(bào)醫(yī)教部,經(jīng)醫(yī)教部同意并由其通知有

關(guān)科室人員參加。除特殊情況外,全院會(huì)診必須提前24小時(shí)書面通

知醫(yī)教部。會(huì)診時(shí)可由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)教部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持

召開;主持人應(yīng)作總結(jié)歸納,統(tǒng)一明確診治意見;主管醫(yī)師認(rèn)真做好

會(huì)診記錄,并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)教部將每年選擇性地組織對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)

術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則一年舉行2-3次,由

醫(yī)教部主持,參加人員由醫(yī)教部組織并通知。

4.干部保健病房會(huì)診:由主管主任(副主任)醫(yī)師提出,如為

危重、疑難病例應(yīng)報(bào)醫(yī)教部備案,必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)

派副主任以上醫(yī)師前往會(huì)診。

5.門診會(huì)診:由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處

理意見,提出申請(qǐng)會(huì)診的科室。病人到相應(yīng)門診科室就診時(shí),排號(hào)護(hù)

士應(yīng)予以優(yōu)先安排。如病情特殊或危重,病人無(wú)法行動(dòng)時(shí),首診科室

可用電話通知,應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診,不得推諉。

6.院外會(huì)診

請(qǐng)外院會(huì)診:經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后仍存在無(wú)法解決的疑難,危重或特殊

病例或必須請(qǐng)??漆t(yī)院會(huì)診的病例,或病人及家屬合理提出的可申請(qǐng)

外院會(huì)診。由主管醫(yī)師填寫《會(huì)診申請(qǐng)單》,經(jīng)科主任或?qū)I(yè)組主任

(副主任)醫(yī)師簽字后送住院處記賬(如屬醫(yī)院自身原因提出的會(huì)診

則不用記賬)后交醫(yī)教部。經(jīng)醫(yī)教部批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位,商定會(huì)診

專家和時(shí)間后通知申請(qǐng)科室。如遇急會(huì)診,申請(qǐng)科室可先與醫(yī)教部(班

外時(shí)間與院總值班)電話聯(lián)系,再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。

省內(nèi)專家由醫(yī)教部聯(lián)系總務(wù)科派車,申請(qǐng)科室派人接送。必要時(shí)

可由科主任派醫(yī)師攜帶病歷,陪同病人到外院會(huì)診,或進(jìn)行書面會(huì)診、

遠(yuǎn)程會(huì)診,任何人不得私自請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、手術(shù)。會(huì)診時(shí)醫(yī)教

部酌情派人參加或主持,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)教部領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。

(二)急會(huì)診

1.科間急會(huì)診:在治療或搶救急、危、重癥病人時(shí),必須立即

經(jīng)會(huì)診解決的緊急、疑難問題時(shí)可申請(qǐng)。邀請(qǐng)科室應(yīng)嚴(yán)格把握急會(huì)診

指征,避免濫發(fā)急會(huì)診。應(yīng)在發(fā)出的《會(huì)診申請(qǐng)單》注明“急”字樣,

送單同時(shí)電話通知受邀科室。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)在

10分鐘內(nèi)到位(同一院區(qū)),不得推諉,會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見

時(shí)應(yīng)注明時(shí)間。管床醫(yī)生、邀請(qǐng)科室二值或治療組負(fù)責(zé)人、或科室主

任應(yīng)全程陪同會(huì)診醫(yī)生,共同參與。如會(huì)診醫(yī)師無(wú)法處理,應(yīng)及時(shí)報(bào)

告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。

2.全院急會(huì)診:遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人

搶救、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會(huì)診時(shí)可

申請(qǐng)??捎秒娫捦ㄖ嚓P(guān)科室主任,受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親

自或派主治以上醫(yī)師在10分鐘內(nèi)到位(同一院區(qū))。申請(qǐng)科室還應(yīng)

根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)教部、院總值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門,以便更好地

協(xié)調(diào)、指揮救治工作。

六、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)書寫規(guī)定

(一)會(huì)診申請(qǐng)的填寫要求

1.病歷摘要欄由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師填寫,包括患者基本情況、目前

診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。

會(huì)診時(shí)間由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師擬定并填寫,或雙方醫(yī)師溝通后確定。

2.急會(huì)診應(yīng)在《會(huì)診申請(qǐng)單》鉤選“急會(huì)診”。

(二)會(huì)診意見的填寫要求

1.會(huì)診意見欄由受邀會(huì)診醫(yī)師填寫并簽名。集體會(huì)診由參加會(huì)

診醫(yī)師分別填寫并簽名。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總所有會(huì)診意見,最后由上

級(jí)醫(yī)師簽審。

2.會(huì)診意見記錄包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)

構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。

3.會(huì)診醫(yī)師遇到不能解決或決定的問題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)

師或帶回科室討論。

4.會(huì)診意見必須由主管醫(yī)生在病歷的病程記錄體現(xiàn),包括根據(jù)

會(huì)診意見所采取的措施。

六、危重病人搶救制度

危重病人的搶救工作,是醫(yī)療工作的重點(diǎn)和醫(yī)療安全的基本保障。

搶救成功率及搶救質(zhì)量的高低,直接影響到病人的生命安危,也反應(yīng)

科室(病區(qū))的醫(yī)療質(zhì)量和管理能力。因此對(duì)危重病人的搶救工作必

須遵循“及時(shí)預(yù)見、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理、及時(shí)報(bào)告、及時(shí)增援、及

時(shí)溝通、及時(shí)記錄、及時(shí)總結(jié)”的原則。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量,確

保患者安全,減少醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛,現(xiàn)重新修訂危重病人的搶救

制度。

一、全院?jiǎn)T工應(yīng)密切注意我院緊急醫(yī)療救護(hù)工作應(yīng)急狀態(tài)所處的

級(jí)別及醫(yī)教部、護(hù)理部的指示,做好一切準(zhǔn)備隨時(shí)應(yīng)對(duì)危重病人的搶

救工作。

二、各科室(病區(qū))要保障搶救危重病人的人員、藥品、器械隨

時(shí)處于應(yīng)急響應(yīng)狀態(tài),科主任、各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)必須在各自的崗位職責(zé)內(nèi)

負(fù)責(zé)做好此項(xiàng)工作的落實(shí)和危重病人搶救的組織管理工作。

三、嚴(yán)格執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。首診醫(yī)師應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)采

取有效的辦法,判斷病人的病情及預(yù)見病人的病情變化。

四、醫(yī)生護(hù)士必須熟悉所管轄或負(fù)責(zé)病人的病情,能有效預(yù)見和

及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人可能出現(xiàn)和己經(jīng)出現(xiàn)的病情變化。對(duì)于危重病人必須進(jìn)

行床邊交接班。對(duì)于特別危重的住院病人,主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及

時(shí)填寫“特危(含病危)病人通知單”一式兩份,一份交患方保存,

另一份歸病歷中保存。

五、一旦確認(rèn)病人處于危重狀態(tài),醫(yī)務(wù)人員必須立即采取有效的

搶救措施。凡須涉及記賬、交費(fèi)、醫(yī)技檢查、緊急手術(shù)等環(huán)節(jié),一律

采用搶救生命的“綠色通道”o如病人在門診、醫(yī)技部門等醫(yī)院區(qū)域

內(nèi)出現(xiàn)病情變化而處于危重狀態(tài),必須按照就地?fù)尵鹊脑瓌t,就近部

門的醫(yī)生護(hù)士和急診科醫(yī)生護(hù)士必須立即采取有效搶救措施。

六、直接負(fù)責(zé)搶救危重病人的各級(jí)醫(yī)師,要視危重病人的搶救情

況,及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任報(bào)告。上級(jí)醫(yī)師必須立即到場(chǎng)直接參與

搶救工作,在正常上班時(shí)間內(nèi)應(yīng)有高級(jí)職稱醫(yī)師參與搶救工作??浦?/p>

任必須保證及時(shí)有效指導(dǎo)搶救工作,重大或重要的搶救時(shí)科主任或其

授權(quán)的高級(jí)職稱醫(yī)師應(yīng)到場(chǎng)指導(dǎo)搶救。

七、如危重病人的病情較復(fù)雜、疑難,或搶救工作涉及其他科室

(部門)時(shí),直接負(fù)責(zé)搶救。危重病人的各級(jí)醫(yī)師必須及時(shí)通知有關(guān)

科室(部門)的醫(yī)務(wù)人員會(huì)診或參與搶救。被邀請(qǐng)科室(部門)的有

關(guān)人員必須立即到場(chǎng)會(huì)診并協(xié)助搶救。如需多科協(xié)同搶救時(shí),應(yīng)及時(shí)

報(bào)告醫(yī)教部(節(jié)假日?qǐng)?bào)告醫(yī)院業(yè)務(wù)總值)組織搶救工作。

八、在搶救危重病人的過程中,醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)與病人的家屬保

持良好的溝通。搶救工作負(fù)責(zé)醫(yī)生或其指定的專人及時(shí)將病人的搶救

情況、預(yù)后判斷告知患方并簽字確認(rèn)。有關(guān)人員應(yīng)注意保護(hù)病人的合

法權(quán)益、保護(hù)病人的隱私。

九、在搶救危重癥時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救

工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合,口頭醫(yī)囑要求

準(zhǔn)確、清楚,護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍,并做好記錄。

十、直接參與搶救工作的醫(yī)師必須在搶救工作許可的情況下,及

時(shí)做好搶救記錄的相關(guān)工作。在搶救過程中要盡可能做到邊搶救邊記

錄,搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的

醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶

救記錄的書寫最遲不得超過搶救工作結(jié)束后6小時(shí)。

十一、重大或重要的搶救工作結(jié)束后,科主任應(yīng)及時(shí)組織本科室

(病區(qū))的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論,總結(jié)分析搶救工作的經(jīng)驗(yàn),不斷改善

搶救工作,持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

十二、各科室(病區(qū))要主動(dòng)將危重病人及其搶救情況及口寸向醫(yī)

教部報(bào)告。醫(yī)教部應(yīng)有專人負(fù)責(zé)對(duì)急診、病房的危重病人的管理,深

入病房了解病人的情況,及時(shí)做好多科室間的協(xié)調(diào)和支援工作,遇重

大、重要的搶救工作,醫(yī)教部須及時(shí)向主管院長(zhǎng)或值班院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯

報(bào)。

十三、相關(guān)的醫(yī)技科室(部門)及后勤部門要努力做好危重病人

管理的配合工作,優(yōu)先保證危重病人的檢查、用藥和飲食。

十四、凡涉及醫(yī)療糾紛的危重病人死亡時(shí),要妥善保護(hù)和完善病

例記錄,做好尸體料理等善后工作,做好尸體解剖知情同意書的簽署,

積極爭(zhēng)取尸體解剖。如出現(xiàn)醫(yī)患雙方對(duì)抗情形,后勤保障部、保安等

相關(guān)部門和人員要及時(shí)協(xié)助,配合醫(yī)護(hù)人員解決問題。

十五、各類重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科的醫(yī)務(wù)人員更須嚴(yán)格履行各種

崗位責(zé)任制,熟練掌握各種危、急、重癥的搶救技術(shù)、搶救常規(guī)、搶

救程序。做好交接班記錄和資料保管制度。

七、手術(shù)分級(jí)管理及術(shù)前討論制度

第一章總則

第一條為加強(qiáng)我院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理,促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療

技術(shù)水平進(jìn)步,確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

等法律、法規(guī),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,制定本制度。

第二條手術(shù)醫(yī)師在本院開展手術(shù)必須遵守本制度。

第三條手術(shù)臨床運(yùn)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)

濟(jì)、符合倫理的原則。

第四條醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定、修訂、解釋本規(guī)

定。

第二章手術(shù)分級(jí)管理

第五條根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí):

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難

度的手術(shù);

三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);

四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

第六條各科室根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn),結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)際情況,制

定本專業(yè)手術(shù)分級(jí)目錄,報(bào)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)審批后予以公布。

第三章手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理

第七條依據(jù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技

術(shù)崗位工作的年限等,規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或獲得

碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得

碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上

者。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或獲得

臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,或獲得

臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或

有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)上者。

(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

第八條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)

醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師:可主持二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下,逐步開展三級(jí)手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師:可主持三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指

導(dǎo)下,逐步開展四級(jí)手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指

導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師:可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)

或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù),除必須符合上述規(guī)定外,手術(shù)主持人還

必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

第四章手術(shù)審批權(quán)限

第九條手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同

情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

(一)常規(guī)手術(shù)

1.四級(jí)手術(shù):科主任審批,由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)手

術(shù)通知單。

2.三級(jí)手術(shù):科主任審批,由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通

知單。

3.二級(jí)手術(shù):科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)

通知單。

4.一級(jí)手術(shù):主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批,并可簽發(fā)手術(shù)通

知單。

第十條資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部

門的規(guī)定,需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上

衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒

發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入

的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

第十一條高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度

風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)教部,

由醫(yī)教部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批,獲準(zhǔn)后,手術(shù)

科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

第十二條急診手術(shù)預(yù)期的手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別

內(nèi)時(shí),可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)

權(quán)限級(jí)別時(shí),應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批,需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。

原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶

救生命的情況下,在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間,任何級(jí)別

的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下,有權(quán)、也必須按具

體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中

如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí),應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

第十三條新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)和管理

(一)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)

討論,在科主任填寫《手術(shù)審批單》,簽署同意意見后報(bào)醫(yī)教部,由

醫(yī)教部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。

(二)高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局

審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)

評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手

術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

第十四條以下手術(shù),須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)

教部備案,由醫(yī)教部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批,獲準(zhǔn)后,手

術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

(一)被手術(shù)者系外籍人員。

(二)被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或惠州市一級(jí)保健對(duì)象的。

(三)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(四)已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

(五)本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(六)外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的(異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有

關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。

(七)大器官移植手術(shù)。

第十五條外出會(huì)診手術(shù)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相

關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的

相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

第五章分級(jí)手術(shù)要求

第十六條手術(shù)分級(jí)術(shù)前討論要求:

(一)一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)必須要有術(shù)前討論,術(shù)前討論可在專

業(yè)組內(nèi)完成,合并有嚴(yán)重并發(fā)疾病病例,至少需要有科內(nèi)的術(shù)前討論。

(二)三級(jí)、四級(jí)手術(shù)必須要有全科的術(shù)前討論,合并有嚴(yán)重并

發(fā)疾病病例或特殊病例,應(yīng)當(dāng)組織全院或由相應(yīng)??茀⑴c的術(shù)前討論。

(三)所有擇期手術(shù)術(shù)前討論必須在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日完成,急診、

搶救手術(shù)除外。

第十七條手術(shù)知情同意書必須有相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師完

成術(shù)前談話和手術(shù)知情同意書的審核簽名,急診、搶救手術(shù)除外。

第六章監(jiān)督管理

第十八條醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理制

度落實(shí)情況的監(jiān)督管理。

第十九條不按規(guī)定送達(dá)的手術(shù)通知書手術(shù)室應(yīng)當(dāng)退回,不按

規(guī)定范圍開展的手術(shù),手術(shù)室有權(quán)拒絕安排手術(shù),急診、搶救手術(shù)除

外。

第二十條對(duì)手術(shù)醫(yī)師已開展非資質(zhì)認(rèn)定手術(shù),手術(shù)室有權(quán)要

求其立即停止,通知科室主任處理并上報(bào)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)。

第二十一條違反本制度引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和相應(yīng)賠償

由責(zé)任人自己全部承擔(dān)。

八、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)(門診號(hào))。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”:操作前、操作中、操作后:

對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3?清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批

號(hào),如不符合要求,不得使用。

4.給藥前,注意詢問有無(wú)過敏史:使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要

經(jīng)過反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫:給

多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度一六、查對(duì)制

度)確保輸血安全。

(二)手術(shù)室

1.接患者時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、

診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2.手術(shù)前,必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前

用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所

有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下的標(biāo)木,應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后,再填寫病

理檢驗(yàn)送檢。

(三)藥房

1.配方時(shí),查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí),查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;

查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符:查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì),是否

超過有效期;查對(duì)姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。

3、藥劑人員有監(jiān)督責(zé)任,發(fā)現(xiàn)可疑處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”,一

人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血

型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、

血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí),要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)

量。

3.檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后,查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別。

(六)病理科

1.收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2.制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別。

(七)放射科

1.檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2.治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、

劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、姓名、性別、部位。

(八)理療科

1.各種治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

2.低頻治療時(shí),并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

4.針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時(shí),檢查針數(shù)和有

無(wú)斷針。

(九)功能科(心電圖、腦電圖、超聲波等)

1.檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、部位。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求,制定本科室工作的查對(duì)制度。

九、三級(jí)醫(yī)師值班及交接班制度

為保障醫(yī)療安全,保證醫(yī)療質(zhì)量,現(xiàn)對(duì)三級(jí)醫(yī)師值班及交接班

制度重新進(jìn)行修訂整理。請(qǐng)各級(jí)值班醫(yī)師認(rèn)真知照?qǐng)?zhí)行。各科、各專

業(yè)組在班后及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,設(shè)置人員可根據(jù)床位的多少,

單獨(dú)或聯(lián)合值班,確保醫(yī)療安全,保證醫(yī)師值班負(fù)責(zé)制的落實(shí)。

一、一線值班

1.一線值班有各科根據(jù)本科醫(yī)療工作實(shí)際需要安排醫(yī)師(職稱

級(jí)別不限)負(fù)責(zé)。

2.值班醫(yī)師須按時(shí)到崗,值班期間必須堅(jiān)守工作崗位,禁止外

出,杜絕離崗現(xiàn)象,須認(rèn)真履行職責(zé),做好各項(xiàng)職責(zé)內(nèi)的醫(yī)療工作。

3.每日下班前必須做好交接班工作。接班時(shí),應(yīng)巡視病房,了

解危重病人情況,做好床邊接班。接班者未到時(shí),交班者不得離開崗

位。

4.值班時(shí)間必須在值班室留宿,不得擅自離開。病人病情變化,

接通知后值班醫(yī)師應(yīng)立即前往診視,并作相應(yīng)處理及記錄,不得開口

頭醫(yī)囑。每日早上交班,應(yīng)將新收病人和危重病人、手術(shù)病人的情況

重點(diǎn)報(bào)告,并向主管醫(yī)師交待并扼要記入《值班醫(yī)生交接班登記本》。

5.負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理;非止常上

班時(shí)間對(duì)急診入院病人及時(shí)接收并開列醫(yī)囑和書寫病歷。

6.一線值班醫(yī)師在第二天下班前,必須完成自己分管病人的查

房和醫(yī)療工作,做好交接班手續(xù)后方可下班。

7.一線值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí);應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示總住院醫(yī)師或二

值處理。

二、總住院醫(yī)師值班

1.總住院醫(yī)師由完成規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師

擔(dān)任。

2.總住院醫(yī)師值班期間應(yīng)按時(shí)到崗,必須堅(jiān)守工作崗位,履行

職責(zé),認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)職責(zé)內(nèi)的醫(yī)療工作,協(xié)助二值做好病房的

醫(yī)療及管理工作。

3.總住院值班醫(yī)師每日下班前到所負(fù)責(zé)各科(病區(qū))接受各級(jí)

醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病人的情況,

并做好床前交接。

4.總住院值班醫(yī)師必須在所在科室,晚上必須在總住院值班室

留宿,離開科室或總值室必須說(shuō)明去向及聯(lián)系方法,并必須保證能在

接到呼叫后立即返回值班崗位,杜絕離崗現(xiàn)象。

5.負(fù)責(zé)指導(dǎo)一線值班醫(yī)師做好新收病人的醫(yī)療處理。

6.總住院醫(yī)師,負(fù)責(zé)和參加科內(nèi)(或科間)的疑難危重病人的

會(huì)診,搶救和治療工作,帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午,晚間查房,總住院

值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師處理。

三、二線值班

1.二線值班由科室安排有能力承擔(dān)二線值班任務(wù)的主治醫(yī)師

上醫(yī)師參加。

2.二線值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)到崗,接受同級(jí)值班醫(yī)師交班的醫(yī)療工

作。值班期間必須堅(jiān)守工作崗位,履行職責(zé),認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好各項(xiàng)職

責(zé)內(nèi)的醫(yī)療工作。

3.二線值班醫(yī)師每日下班前在所負(fù)責(zé)各科(病區(qū))接受各級(jí)醫(yī)

師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí),應(yīng)巡視病房,了解危重病人的情況,

并做好床前交接。

4.二線值班醫(yī)師必須在所在科室,晚上必須在相應(yīng)的值班室留

宿,離開科室或值班室必須說(shuō)明去處并留卜去向及聯(lián)系方法,并必須

保證能在接到呼叫后立即返回值班崗位,杜絕離崗現(xiàn)象。

5.二線值班醫(yī)師,負(fù)責(zé)院內(nèi)科間的會(huì)診,負(fù)責(zé)參加和指導(dǎo)科內(nèi)

疑難危重病人的會(huì)診,搶救和治療工作。

6.二線值班醫(yī)師遇有疑難問題不能解決時(shí)、應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示三線值

班醫(yī)師、科主任或醫(yī)院總值班。

四、三線值班

1.三線值班由科室安排有能力承擔(dān)三線值班任務(wù)的副主任醫(yī)

師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

2.三線值班醫(yī)師必須履行職責(zé),增強(qiáng)責(zé)任感,堅(jiān)守工作崗位,

保證通信聯(lián)絡(luò)渠道的暢通,保證需要時(shí)能夠及時(shí)快速地回到科室。

3.三線值班醫(yī)師必須了解所負(fù)責(zé)科(病區(qū))病人的重要醫(yī)療情

況,在二線值班醫(yī)師無(wú)法解決科內(nèi)疑難病人診療工作、危重病人搶救

工作或科內(nèi)承擔(dān)突發(fā)任務(wù)時(shí),應(yīng)及時(shí)回到科室指導(dǎo)解決。

4.三線值班醫(yī)師聽從科主任的安排,負(fù)責(zé)院內(nèi)、院區(qū)間疑

難病人的會(huì)診工作。

5.三線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)突發(fā)重大事情做出處理的同時(shí),應(yīng)

及時(shí)向科主任、醫(yī)院總值班、醫(yī)教部等醫(yī)院有關(guān)部門或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示

報(bào)告。

十、死亡病例討論制度

為進(jìn)一步規(guī)范死亡病例討論的實(shí)施,有利于臨床工作開展,完善

病案管理,提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療運(yùn)行效率,減輕醫(yī)師醫(yī)療文書工作量,

建立良好的學(xué)術(shù)交流和相互學(xué)習(xí)的平臺(tái),現(xiàn)修訂本制度。

依據(jù)規(guī)范、方便和易操作原則,將死亡病例討論分為二類:I類

為全院性死亡病例討論,n類為學(xué)科內(nèi)及學(xué)科間死亡病例討論。所有

死亡病例都需行n類病例討論,在此基礎(chǔ)上由醫(yī)教部決定是否提升為

I類討論。認(rèn)真書寫死亡病例討論記錄,一式三份,一份歸附病歷,

一份存入死亡病歷討論記錄本,一份上交醫(yī)教部保存?zhèn)洳椤?/p>

一、學(xué)科內(nèi)及學(xué)科間死亡病例討論(n類)

1.所有死亡病人均需要討論,由科、專業(yè)主任(或委托具有副

高以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師)組織科內(nèi)討論。特殊病例應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教

部報(bào)告,由醫(yī)教部決定討論的類別和時(shí)間。

2.原則上要求病人死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論。原則上跨科、病情復(fù)

雜的病人或死亡原因不明確的病人須進(jìn)行科間死亡病例討論。

3.涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須盡快完成死亡病例討

論。須尸檢的病例,待病理報(bào)告后進(jìn)行,但不遲于2周。

4.需進(jìn)行學(xué)科間死亡病例討論的至少邀請(qǐng)二個(gè)以上相關(guān)科室

參加死亡病例討論,主管科室把病歷摘要和有關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果以及

討論的核心問題發(fā)送給被邀科室和醫(yī)教部。

5.被邀科室需派副主任以上職稱醫(yī)師參加,并根據(jù)討論的相關(guān)

核心問題做出代表該學(xué)科水平的重點(diǎn)發(fā)言。被邀請(qǐng)科室不得無(wú)故推諉,

特殊情況需與邀請(qǐng)科室溝通后安排。

6.討論內(nèi)容包括:(1)疾病診斷;(2)治療經(jīng)過;(3)搶

救過程;(4)死亡原因;(5)應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病

在診治上的進(jìn)展等。

7.主管醫(yī)師記錄討論內(nèi)容,討論發(fā)言內(nèi)容經(jīng)綜合整理后,填寫

死亡病例討論記錄。內(nèi)容包括討論日期、科主任及主要參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論記錄等,最后經(jīng)科主任審閱簽字后附在病歷上,

隨病歷歸檔,同時(shí)把死亡病例討論記錄上交醫(yī)教部保存?zhèn)洳?。未?jīng)主

管院長(zhǎng)或醫(yī)教部同意,科室外任何人不得查閱或摘錄。

二、全院性死亡病歷討論(I類)

1.全院性的死亡病例討論為各學(xué)科復(fù)雜病例、涉及多種疾病的

疑難病例以及發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例。除醫(yī)教部指定的病例外,鼓勵(lì)各

學(xué)科主動(dòng)申請(qǐng)全院性的死亡病例討論。

2.全院性死亡病例先經(jīng)過科室初步討論后書寫死亡病例討論

記錄,同時(shí)上交醫(yī)教部,由醫(yī)教部安排。

3.醫(yī)教部確定討論時(shí)間,并邀請(qǐng)全院相關(guān)臨床學(xué)科參加。其中

放射科、超聲科、心電圖,檢驗(yàn)科及藥學(xué)部等應(yīng)至少三個(gè)科室以上參

加。

4.全院性死亡病例討論前七天,主管科室應(yīng)把病例摘要和有關(guān)

檢查、化驗(yàn)結(jié)果以及擬討論的核心問題整理后上報(bào)醫(yī)教部,由醫(yī)教部

通知被邀請(qǐng)學(xué)科。

5.被邀科室由專業(yè)主任或指定的高年資主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)

師參加,準(zhǔn)備好發(fā)言文字材料或PowerPoint資料,歡迎所有醫(yī)務(wù)人

員參加旁聽。

6.全院性死亡病例討論由醫(yī)教部主持,主管醫(yī)生匯報(bào)病例特點(diǎn),

時(shí)間控制在15分鐘內(nèi),科主任扼要補(bǔ)充并提出討論的三個(gè)核心討論

問題。參與討論的各學(xué)科都要發(fā)言,時(shí)間5分鐘一10分鐘,主管科

室負(fù)責(zé)記錄討論內(nèi)容,討論記錄一式兩份,一份交由醫(yī)教部存檔,一

份可科室保留作為學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄之一(但注意不得遺失或泄露)。

十一、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作,規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理

服務(wù)內(nèi)涵,保證護(hù)理質(zhì)量,保障患者安全,制定本指導(dǎo)原則。

第二條分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病

情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

分級(jí)護(hù)理為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)

理。

第三條本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。??漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)

院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療

計(jì)劃,為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則,結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院

分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn),保障患者安全,提高護(hù)

理質(zhì)量。

第六條各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理,規(guī)范

醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作,對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查,保證

合理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章分級(jí)護(hù)理原則

第七條確定患者的護(hù)理級(jí)別,應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能

力為依據(jù),并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條具備以下情況之一的患者,可以確定為特級(jí)護(hù)理:

(一)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;

(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

(六)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命

體征的患者;

(七)其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條具備以下情況之一的患者,可以確定為一級(jí)護(hù)理:

(一)病情趨向穩(wěn)重的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條具備以下情況之一的患者,可以確定為二級(jí)護(hù)理:

(一)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條具備以下情況之一的患者,可以確定為三級(jí)護(hù)理:

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

第十二條護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理

常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃,按照護(hù)理程序

開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括:

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施,并觀察、了解患者的反

應(yīng);

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和??谱o(hù)理,如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實(shí)施床旁交接班。

第十四條對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的專科護(hù)理,如口腔護(hù)

理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施:

(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn):

(一)每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變

化,應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章質(zhì)量管理

第十八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職

責(zé)和行為規(guī)范,嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī),保

證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見

和建議,及時(shí)分析處理,不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告,及時(shí)調(diào)查分析,

防范不良事件的發(fā)生,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心,

對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和檢查指導(dǎo)。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理,促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,

保障人民身體健康。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),

結(jié)合我院實(shí)際情況,特制定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開

展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

第一、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度。

第二、對(duì)新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行申報(bào)制度,申報(bào)內(nèi)容需包

括該項(xiàng)目可行性分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范措施等。

第三、建立醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。使用植入介入醫(yī)療器械的由

主刀醫(yī)師談話簽字,使用支持、維護(hù)生命的植入介入醫(yī)療器械由科主

任簽署意見,醫(yī)教部審批。毀損性手術(shù)、重大特類手術(shù)、新開展手術(shù)

由科主任簽署意見,報(bào)醫(yī)教部登記、審查,業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。

第四、新開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、

設(shè)備與設(shè)施的支持。當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生

改變,可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù);

條件成熟重新評(píng)估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

第五、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)新

開展技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),一旦意外發(fā)生,應(yīng)

通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警系統(tǒng),積極采取相應(yīng)措施,將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。

第六、新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目,必須符合倫理道德規(guī)范,在科

研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。

第七、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)

外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)

性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健

康不相適應(yīng)的技術(shù)。

十三、臨床用血管理辦法

進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用血管理,推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血,保護(hù)血液資

源,保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號(hào))和《二

甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》,制定本辦法。

一、組織管理

(一)臨床輸血管理委員會(huì)工作職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和

標(biāo)準(zhǔn),制定我院臨床用血管理的規(guī)范制度;

2、評(píng)估確定我院臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程;

3、定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況,開展臨床用血質(zhì)量評(píng)

價(jià)工作,提高臨床合理用血水平;

4、分析臨床用血不良事件,提出處理和改進(jìn)措施;

5、指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。

(二)醫(yī)教部的主要職責(zé)

1、監(jiān)督實(shí)施我院臨床用血管理的相關(guān)規(guī)程制度;

2、對(duì)我院臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程定期檢查,督

促改進(jìn);

3、及時(shí)協(xié)調(diào)處理臨床用血不良事件,特別是輸血嚴(yán)重危害(SHOT)

事件;

4、推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù);

5、進(jìn)行無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作。

(三)輸血科的主要職貢

1、建立臨床用血質(zhì)量管理體系,推動(dòng)臨床合理用血;

2、負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃,根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)

院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血;

3、負(fù)責(zé)血液預(yù)訂‘入庫(kù)‘、'儲(chǔ)存'、'發(fā)放'工作;

4、負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè):

5、參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù);

6、參與特殊輸血治療病例的會(huì)診,為臨床合理用血提供咨詢;

7、參與臨床用血不良事件的調(diào)查;

8、根據(jù)臨床治療需要,參與開展血液治療相關(guān)技術(shù);

9、承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

二、臨床用血管理

(一)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門制定血站提供的血液。

(二)輸血科配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制。

(三)輸血科科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃,建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)

制度,提高臨床合理用血水平,嚴(yán)格輸血審核登記。

(四)輸血科接受血站發(fā)送的血液后,應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì),

后將符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù),做好登記;并按不同品種、

血型和采血日期(或有效期),分別有序存放于專用儲(chǔ)存設(shè)施內(nèi)。血

袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是:

1.血站的名稱;

2.獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型;

3.血液品種;

4.采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間;

5.有效期及時(shí)間;

6.儲(chǔ)存條件。

(五)輸血科貯血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效,全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏

溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃,血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃,儲(chǔ)

血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄,儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)

當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

(六)全院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)交流規(guī)范,嚴(yán)格

掌握臨床輸血適應(yīng)證,根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),對(duì)輸血指征

進(jìn)行綜合評(píng)估,制定適合患者的輸血治療方案,具體標(biāo)本采集操作流

程及檢查要點(diǎn)。

(七)醫(yī)院制定并實(shí)施臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度,科室做好輸

血前檢測(cè)管理,超過4U添加紅細(xì)胞需科主任在《臨床輸血申請(qǐng)單》

簽字;超過8U添加紅細(xì)胞需科主任在《臨床輸血申請(qǐng)單》簽字,同

時(shí)上報(bào)醫(yī)教部蓋章備案,急診或非正常上班時(shí)間需事后補(bǔ)手續(xù)。

(八)落實(shí)輸血知情同意,在輸血治療前,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者本人

或其親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn),并簽署臨床輸血治療知情同意

書。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近

親屬意見的,報(bào)請(qǐng)醫(yī)院總值批準(zhǔn)后,可以立即實(shí)施輸血治療。

(九)術(shù)科醫(yī)師必須做好術(shù)前輸血評(píng)估,需輸血者,應(yīng)在科室做

好備(配)血工作,遵循“能備不配,需配少配”的原則。如在術(shù)中

需繼續(xù)輸血者,麻醉師根據(jù)術(shù)中情況開具《臨床輸血申請(qǐng)單》、交叉

配血及輸血醫(yī)囑。凡是術(shù)中用血均由手術(shù)室派護(hù)士到檢驗(yàn)科拿血。

備血:備血科室開具《臨床輸血申請(qǐng)單》及備血醫(yī)囑,送檢驗(yàn)科

準(zhǔn)備,檢驗(yàn)科準(zhǔn)備血源但不一定使用,不需開具交叉配血醫(yī)囑。

配血:用血科室開具《臨床輸血申請(qǐng)單》、交叉配血及輸血醫(yī)囑,

檢驗(yàn)科已交叉配血后,已配血量不能退回檢驗(yàn)科。

(十)臨床科室應(yīng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù),提高

輸血治療效果和安全性。

(十一)臨床科室應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血,保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

(十二)醫(yī)教部應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育、培訓(xùn)工作,

規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。

(十三)臨床科室認(rèn)真落實(shí)臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度,臨

床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后,應(yīng)當(dāng)積極救治患者,同時(shí)向輸血科報(bào)告,并

做好觀察和記錄,出現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害(SHOT)事件即時(shí)報(bào)告醫(yī)教部。

(十四)臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸

血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單

等隨病歷保存。

(十五)實(shí)施科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度,將臨床用血

情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

三、監(jiān)督管理

(一)建立我院臨床合理用血情況排名、公布制度,對(duì)本院臨床

用血量和不合理使用等情況按科室、人員進(jìn)行排名、公示。

(二)落實(shí)我院臨床用血情況的考核指標(biāo)。

(三)本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。

十四、病案管理規(guī)范

根據(jù)粵衛(wèi)(2011)53號(hào)《關(guān)于印發(fā)〈廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》

的通知》,結(jié)合醫(yī)院住院病案管理實(shí)際工作情況,制定本院病案管理

實(shí)施細(xì)則。

一、運(yùn)行病歷管理

(一)病歷按運(yùn)行病歷排列順序存放于專用病歷柜中,妥善保存,

除涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員外,其他人員不得查閱病歷。

(二)病歷因復(fù)印、會(huì)診、輔助檢查等需要帶離病區(qū)時(shí),由病區(qū)

指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管并做好登記。

(三)病人出院后72小時(shí)內(nèi),經(jīng)治醫(yī)生將其病歷認(rèn)真檢查、整

理完畢、完成各級(jí)醫(yī)生簽名,交給專人負(fù)責(zé)登記并保管。

二、病歷回收規(guī)定

(一)各病區(qū)每日及時(shí)認(rèn)真填寫“出入院登記本”,病案科根據(jù)

“出入院登記本”,派專人回收出院病歷。

(二)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人出院72小時(shí)內(nèi)(死亡病歷7天內(nèi))

完成病歷資料的書寫和集中管理,檢查病歷無(wú)缺頁(yè)、缺項(xiàng),病歷首頁(yè)

填寫完整,醫(yī)技檢查結(jié)果全部回收,并依檢查類別、檢查日期順序粘

貼,核查完畢后按照出院病歷排列順序要求整理好病歷資料并存放于

固定的地方。

(三)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)應(yīng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷交給該治療小

組的專業(yè)主任,并做好交接記錄。病區(qū)護(hù)長(zhǎng)和專業(yè)主任必須對(duì)出院后

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