2021細(xì)菌性肺炎合并呼吸衰竭護(hù)理查房

細(xì)菌性肺炎合并呼吸衰竭護(hù)理查房2021年04月目錄CONTENTS自我評(píng)價(jià)護(hù)理相關(guān)疾病介紹010203病情介紹疾病介紹01

肺部感染：（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見(jiàn)和最重要的感染之一。疾病介紹肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。疾病介紹疾病介紹病因：肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見(jiàn)，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見(jiàn)，肺炎以細(xì)菌感染常見(jiàn)。是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體

高細(xì)菌負(fù)荷細(xì)菌的致病力二、宿主抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。疾病介紹臨床表現(xiàn)：局部感染：口鼻局部感染時(shí)，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時(shí)有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽(tīng)診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。疾病介紹分類：（1）病因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性（2）患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性（3）解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性疾病介紹臨床表現(xiàn)：局部感染：口鼻局部感染時(shí)，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有時(shí)有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽(tīng)診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。疾病介紹重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

（符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷）主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤(rùn)4、意識(shí)障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細(xì)胞減少＜４.０×１０^９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０^９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇病情介紹02病情介紹一般資料：李某某，男性，70歲，漢族，已婚。主訴:“咳嗽咳痰伴發(fā)熱半天”于2021年04月06日23:31分急診入院呼吸內(nèi)科入院查體:T:37.2℃HR:74次/分，R:21次/分，BP:118/64mmHg,SPO2:88%，呼吸急促，體型消瘦，癡呆面容，問(wèn)答不切題。輔助檢查：CT:提示肺部感染診斷:1、細(xì)菌性肺炎

2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

3、阿爾茨海默病（既往病史）

4、壓瘡病情介紹2021年4月7日因病情加重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。護(hù)理查體:T:37.3℃HR:86次/分，R:33次/分，BP:94/49mmHg,SPO2:86%，病員呈昏睡狀，口唇發(fā)紺，呼吸急促，體型消瘦，癡呆面容，問(wèn)答不切題，骶尾部可見(jiàn)一9*8cm深部組織損傷。輔助檢查：血?dú)夥治觯珻T:雙肺紋理增多，紊亂，較前病灶明顯增多診斷：1、細(xì)菌性肺炎2、Ⅰ型呼吸衰竭3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

4、阿爾茨海默病5、壓瘡病情介紹重癥醫(yī)學(xué)科診療過(guò)程：4月9日予以ICU護(hù)理常規(guī)，安置心電監(jiān)護(hù)，吸氧，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。纖支鏡吸痰治療，安置胃管管喂蛋白粉+奶粉補(bǔ)充能量，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gQ8h抗感染治療，布地奈德混懸液2ml+硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2ml+乙酰半胱氨酸溶液0.3g霧化吸入4月10日卡文泵入腸外營(yíng)養(yǎng)4月11日莫西沙星0.4g抗感染病情介紹4月12日病情進(jìn)一步加重，呈淺昏迷狀，予以行氣管插管導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，予以安置中心靜脈置管，微泵泵入地佐辛鎮(zhèn)痛，呋塞米利尿，間羥胺升血壓4月14日更改抗生素為美羅培南4月15日因病員呼吸頻率快，30-35次/分，加用咪達(dá)唑侖及阿曲庫(kù)銨4月16日西維米司他鈉0、3mg每日一次抗感染。病情介紹目前情況：淺昏迷狀，雙瞳33AA,氣管插管導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，保留胃管固定穩(wěn)妥，右頸內(nèi)靜脈置管，微泵泵入地佐辛2ml/h，呋塞米5m/h，間羥胺5ml/h，咪達(dá)唑侖5ml/h，西維米司他鈉2ml/h,苯磺酸阿曲庫(kù)銨5ml/h，保留導(dǎo)尿引出黃色透明尿液。病員跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為5分，Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分為11分，Barthel指數(shù)評(píng)分為0分，管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為5分。病情介紹體溫情況：13/4至今37.0℃——40.2℃護(hù)理(診斷、目標(biāo)、措施)和效果評(píng)價(jià)03主要護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損:與肺部炎癥、肺泡通氣量減少有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效:與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)。3、皮膚完整性受損:與體型消瘦，家屬護(hù)理不當(dāng)，特殊體位有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)5、體溫異常：發(fā)熱與肺部感染有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。2.予呼吸機(jī)輔助呼吸，做好呼吸機(jī)管路維護(hù)3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。4.定時(shí)翻身拍背，利用側(cè)臥位，俯臥位，半臥位體位的變化，促進(jìn)有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測(cè)血?dú)?，及時(shí)掌握病人情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疾病仍很重，生命體征不平穩(wěn)。

（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)俯臥位通氣護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：1.定時(shí)巡視病人，定時(shí)予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，備吸引器，必要時(shí)吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。3.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。4.做好口腔護(hù)理，每日4到6次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液仍多，生命體征不平穩(wěn)。（2）清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，

不能自主咳痰有關(guān)口腔護(hù)理（3）潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施：1.定時(shí)巡視病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30°，以利于呼吸，增強(qiáng)回心血量，盡量減少搬動(dòng)，注意保暖。2.給氧迅速采取鼻塞法或鼻導(dǎo)管面罩吸氧，流量為4~6L/min，如病人發(fā)紺明顯或抽搐時(shí)，使用機(jī)械通氣輔助呼吸，適當(dāng)加大氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。3.用藥護(hù)理迅速建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等抗休克治療，以及抗感染治療，恢復(fù)正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)休克。（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護(hù)士定時(shí)、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦（5）體溫異常：發(fā)熱與肺部感染、尿路感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)。注意保暖，及時(shí)增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。4.及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過(guò)多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫在正常范圍。護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施：1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并