臨床墜積性肺炎發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn)

臨床墜積性肺炎發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)、預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn)肺炎是老年患者患病率第一位的疾病，病死率高，資料顯示，80歲以上老年人的第一死因?yàn)榉窝?。老年人因身體機(jī)能下降、免疫功能減弱、活動(dòng)能力衰退以及基礎(chǔ)疾病的存在等因素，臥床甚至長(zhǎng)期臥床現(xiàn)象常見(jiàn)，隨之而來(lái)的墜積性肺炎的發(fā)生率也明顯升高，而墜積性肺炎易反復(fù)出現(xiàn)，且病程遷延，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。但是墜積性肺炎可以采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而減少其發(fā)生，而早期識(shí)別和及時(shí)治療對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及改善預(yù)后十分重要。墜積性肺炎墜積性肺炎是由于多種原因?qū)е碌幕颊唛L(zhǎng)期臥床后而形成的一種常見(jiàn)的呼吸道并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年患者?；颊咭蛉缡?、骨折、手術(shù)等各種原因引起長(zhǎng)期臥床，日?；顒?dòng)受到限制，胸廓活動(dòng)度降低且血流速度減慢，由于重力及體位因素，雙肺野后部長(zhǎng)期處于充血、瘀血、水腫，而引發(fā)炎性反應(yīng)，同時(shí)老年人身體機(jī)能生理性退化，機(jī)體抵抗力差，肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能逐漸衰退，使呼吸道中分泌物難以咳出，痰液同樣受重力及體位作用流向肺底部，淤積在肺底從而產(chǎn)生墜積性肺炎。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等。常見(jiàn)的CT表現(xiàn)：雙肺下葉或者單側(cè)，主要靠近背側(cè)以及脊柱旁的斑片影或?qū)嵶冇?，后者密度比較高，在其內(nèi)常存在充氣支氣管征，部分由于支氣管腔存在阻塞性疾病進(jìn)而使產(chǎn)生的肺內(nèi)氣體減少，或者是完全無(wú)氣而導(dǎo)致下肺體積變小現(xiàn)象，且內(nèi)緣邊界模糊，患側(cè)絕大部分會(huì)伴有輕度胸膜反應(yīng)或少量至中量胸水（如圖1）。

圖1.王某，44歲女性，因小腦血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)后12年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1月余，行左側(cè)臥位電生理監(jiān)測(cè)經(jīng)乙狀竇后入路腦干復(fù)發(fā)血管母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生墜積性肺炎。（來(lái)源：作者提供）墜積性肺炎治療及時(shí)治療對(duì)墜積性肺炎的病情轉(zhuǎn)歸和改善預(yù)后至關(guān)重要，治療主要包括藥物治療、祛痰治療以及吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持等其他治療，其中最重要的就是抗生素的治療，是否需要用，何時(shí)開(kāi)始用，用什么抗生素。

抗菌治療：一旦確診墜積性肺炎需早期積極使用抗生素治療。墜積性肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主，但多屬于多種細(xì)菌混合感染，同時(shí)隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，墜積性肺炎的病原菌對(duì)常用抗生素的耐藥性逐年上升。

建議如無(wú)明顯禁忌可首先選擇第3代頭孢類藥物，或同時(shí)聯(lián)合呼吸喹諾酮類藥物，并盡早對(duì)患者的痰液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，待藥敏實(shí)驗(yàn)出結(jié)果后，根據(jù)病原學(xué)和藥敏結(jié)果調(diào)整為針對(duì)性的抗菌藥物。治療過(guò)程中，考慮到老年人特殊體質(zhì)，盡量選擇對(duì)肝腎功能影響較小藥物。

祛痰治療：鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，如痰液粘稠，難以咳出，可給予霧化祛痰藥物，2~4次/天，可稀釋痰液，促進(jìn)痰液咳出，口服祛痰藥物同樣有效。

其他治療：加強(qiáng)對(duì)患者原發(fā)病的治療，酌情給予吸氧，注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持一般狀況。墜積性肺炎預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)墜積性肺炎患病率高死亡率高，對(duì)于老年臥床患者平時(shí)預(yù)防及護(hù)理工作的積極規(guī)范開(kāi)展，可以很大程度減少其發(fā)生率。

預(yù)防：

a．空氣消毒：每天進(jìn)行2~3次開(kāi)窗通風(fēng)，20~30min/次，保持空氣流通并定期消毒。

b.幫助分泌物排出：每天幫患者翻身拍背，依據(jù)患者個(gè)體情況，可2~3h/次，如痰液粘稠可給予化痰藥物，如咳痰能力弱，可給予吸痰，吸痰時(shí)吸痰管參照無(wú)菌操作原則插入，將氣管深部痰液抽出，幫助患者清除氣道分泌物。

c．口腔護(hù)理：對(duì)患者做好口腔護(hù)理，維護(hù)口腔衛(wèi)生。

d．營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抵抗力。

e．如患者身體條件允許，建議每日主動(dòng)或被動(dòng)下床活動(dòng)。

02護(hù)理：a．改變臥床體位：墜積性肺炎的發(fā)生與體位密切相關(guān)，因此在護(hù)理中可根據(jù)患者肺部聽(tīng)診及影像學(xué)改變確定分泌物淤積位置，通過(guò)調(diào)整患者體位，將有痰液淤積的部位置于高位，借助重力作用使痰液順著氣道流出，防止氣道分泌物淤積在肺底；同時(shí)患者健側(cè)臥位還可促進(jìn)患側(cè)肺部肺泡充分膨開(kāi)改善肺部通氣及血流，預(yù)防肺不張，改善患者氧合。

b.清除氣道分泌物：定時(shí)翻身拍背，目前常用的方法為人工叩背：手掌部呈杯狀由外向內(nèi)由下向上快速叩擊患者背部，使附著于氣道內(nèi)的痰液松動(dòng)脫落促進(jìn)痰液排出，也可考慮使用排痰儀對(duì)患者進(jìn)行肺部震動(dòng)協(xié)助排痰。

c．濕化氣道：對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化能保持氣道內(nèi)的溫濕度，維持氣道纖毛運(yùn)動(dòng)利于氣道分泌物的排出。d．口腔護(hù)理：為避免口腔內(nèi)各種細(xì)菌大量繁殖并移行至吸呼吸道，可給予定期口腔護(hù)理。常規(guī)使用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理能達(dá)到清潔口腔目的，而使用氯己定溶液（0.12%~2%)、碳酸氫鈉溶液對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理能有效地清除口腔內(nèi)細(xì)菌。口腔護(hù)理器具可選用常規(guī)棉球或抽吸式牙刷，無(wú)人工氣道者常規(guī)每日兩次，有人工氣道者口腔護(hù)理頻次增加至4次每日。e.防誤吸：患者如進(jìn)食飲水嗆咳明顯，存在誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可考慮留置導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如胃管或空腸管，以減少誤吸的發(fā)生；規(guī)范喂養(yǎng)流程，每次喂食前首先回抽，確定不存在胃潴留后再進(jìn)行喂食，在鼻飼過(guò)程中將患者置于半臥位，抬高床頭30°~45°，喂食后半小時(shí)~1小時(shí)盡量保持頭高位，避免吸痰，能有效減少誤吸發(fā)生，能經(jīng)口進(jìn)食的高?；颊呖稍黾邮澄锍矶纫苑乐拱l(fā)生誤吸。f.健康宣教：對(duì)于清醒且能配合的患者，可對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防墜積性肺炎相關(guān)知識(shí)的宣教，讓患者明白墜積性肺炎的危害及各項(xiàng)護(hù)理措施的目的，使患者能積極配合進(jìn)行各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施。與患者的真誠(chéng)溝通還能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促使患者進(jìn)行早期床旁康復(fù)活動(dòng)，降低墜積性肺炎的發(fā)生率。墜積性肺炎是長(zhǎng)期